PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JENGGAWAH
. Alamat: Jl. Kawi 139 telp.(0331) 757118-757888 Kec.Jenggawah
Kode Pos 6817

CHECKLIST PERSIAPAN RUJUKAN

Nama Pasien : No. RM :

Tanggal Lahir : Tanggal Masuk :
Alamat : Tanggal dan jam Rujukan :
Dokter : Tujuan Rujukan :
Diagnosa Awal :
Alasan Rujukan :

Keadaan Umum
Kesadaran :
Pemeriksaan Tanda Vital :………………mmHg, T:…………C, N:……………x/menit, RR:……………….x/menit
Keluhan:………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kesiapan dan kemampuan petugas pendaping rujukan sesuai level kondisi pasien
O Dokter
O Perawat
Kesiapan dan kelengkapan peralatan
O Tabung Oksigen (isi penuh) canul O2
O Standart infus
O Monitoring EKG, Oximetri (bila perlu)
O Mesin Suction dan canul (bila perlu)
O Alat Resusitasi (ambu bag, Oropharingeal airway)
O Tensimeter, stetoskop
O Kereta dorong, kursi roda
Hasil pemeriksaan diagnostic yang disertakan
O Hasil Laboratorium
O Hasil Radiologi
O Hasil Lainnya (USG, EKG, Swab, dll)
0 Lain-lain ……………………………………………..
Obat-obat yang disertakan
Obat-obat emergency ……………………………………………………………………….
Analgetik & Antipiretik ……………………………………………………………………..
Lain-lain ……………………………………………………………………………………………
Kesiapan Alat Transportasi (Ambulance & fasilitas )
O Komunikasi dengan Unit tujuan rujukan (kesiapan penerimaan tujuan rujukan)
O Surat rujukan/ surat pengantar pemeriksaan untuk tujuan rujukan
O Penyelesaian administrasi

Petugas

……………………………………………………..