NOTA SPBU NOTA SPBU NOTA SPBU

DI TEMPEL DI TEMPEL DI TEMPEL

DIKERTAS DIKERTAS DIKERTAS

Ket :
Dibuat per bulan
 KOP PUSKESMAS

REKAPITULASI NOTA

Rekapitulasi Pembayaran : Belanja Bahan Bakar Minyak dan

Pelumas
untuk operasional mobil pusling di Puskesmas
Kencong
Bagian bulan : Januari 2014
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Jaminan Kesehatan Nasional Dana
Non
Kapitasi
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.18.5.2.2.01.06

N TANGGA URAIAN JUMLAH

O L (Rp)
1 2-1-2014 Belanja Bahan Bakar Minyak dan Pelumas 65.000

2 3-1-2014 Belanja Bahan Bakar Minyak dan Pelumas 65.000

3 4-1-2014 Belanja Bahan Bakar Minyak dan Pelumas 65.000

4 5-1-2014 Belanja Bahan Bakar Minyak dan Pelumas 65.000

5 6-1-2014 Belanja Bahan Bakar Minyak dan Pelumas 65.000

6 7-1-2014 Belanja Bahan Bakar Minyak dan Pelumas 65.000

7 8-1-2014 Belanja Bahan Bakar Minyak dan Pelumas 65.000

8 9-1-2014 Belanja Bahan Bakar Minyak dan Pelumas 65.000

JUMLAH 520.000

Kencong, 9 April. 2014

 Kepala Puskesmas

_____________________
NIP.

No. Bukti Kas : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.18.5.2.2.01.06

Tahun Anggaran : 2014

REKAPITULASI BELANJA

Rekapitulasi Pembayaran : Belanja Bahan Bakar Minyak dan

Pelumas untuk operasional mobil pusling di
Puskesmas Kencong Bagian bulan Januari
s/d Juni 2014

Dengan rincian sebagai berikut :

JUMLAH
N KETERANGA
URAIAN BELANJA ANGGARA
O N
N (Rp)
1 Belanja Bahan Bakar Minyak 520.000,-
dan Pelumas untuk
operasional mobil puling
bulan Januari 2014

2 Belanja Bahan Bakar Minyak 520.000,

dan Pelumas untuk
operasional mobil puling
bulan Pebruari 2014

3 Belanja Bahan Bakar Minyak 520.000,

dan Pelumas untuk
operasional mobil puling
bulan Maret 2014

dst

JUMLAH 1.560.000,-
 Pejabat Pembuat Mengetahui Bendahara Pengeluaran
Komitmen Kepala Pembantu
(PPK) Puskesmas ............... Puskesmas ...............

_____________________
_____________________ NIP. __________________________
NIP. NIP.
No. Bukti Kas : Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.18.5.2.2.01.06
Tahun Anggaran : 2014

KWITANSI

Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Jember.

Uang sebesar : = Satu juta Lima ratus enam puluh

ribu rupiah =

Guna pembayaran : Belanja Bahan Bakar Minyak dan

Pelumas untuk
operasional mobil pusling di Puskesmas
Kencong
bagian bulan April s/d Juni 2014 Sesuai
nota
terlampir

Terbilang Rp 1.560.000,-

Kencong, .......................
2014
 Kepala Puskesmas Bendahara Pengeluaran Yang Menerima
Kencong Pembantu
STEMPEL SPBU &
NAMA TERANG
TTD

_____________________ __________________________ _____________________

NIP. NIP.