LAMPIRAN PERATURAN BUPATI BLITAR

NOMOR 82 TAHUN 2020

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WATES
Jln Merdeka No.12 Telp. (0342) 351068, Kode Pos 66194
Email : pkmwates@yahoo.co.id, WhatsApps : 081 252 503 110

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD)
1 Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran dr. INDAH AMALIA
Nama Pegawai Yang Diperintahkan Endri Sri Murtiningsih,A.Md.Kep
2
NIP 198309272022212001
a. Pangkat dan Golongan Pengatur / II- C
3 b. Jabatan / Instansi Perawat
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas -
Pertemuan pemantapan Mutu Pengelolaan Sarana
4 Maksud Perjalanan Dinas
Prasarana dan Alat Kesehatan ( SPA )
5 Alat Angkut Yang Digunakan Umum
a. Tempat Berangkat UPT Puskesmas Wates
6
b. Tempat Tujuan Hotel Puri Perdana
a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari
7 b. Tanggal Berangkat 7 September 2022
c. Tanggal Kembali 7 September 2022
Pengikut : Nama NIP Pangkat / Golongan Jabatan
8

PEMBEBANAN ANGGARAN
9 a. SKPD BLUD
b. Kegiatan 5.1.02.04.01.0003
10 Keterangan Lain-Lain

Dikeluarkan di : Wates
Tanggal : 7 September 2022

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Wates
 dr. INDAH AMALIA
NIP. 19810315 201502 2 002

Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) : UPT Puskesmas Wates
Tanggal : 07/09/2022

Mengetahui :
I Kepala UPT Puskesmas Wates

dr. INDAH AMALIA

NIP. 19810315 201502 2 002
Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
II

(__________________________) (__________________________)

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
III Pada Tanggal :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
IV Pada Tanggal :

Tiba di :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan): perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : perintah. Dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Mengetahui Mengetahui
V
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran
V

dr. Indah Amalia dr. Indah Amalia

NIP. 19810315 201502 2 002 NIP. 19810315 201502 2 002
VI Catatan Lain-Lain :
PERHATIAN :
VII
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, Bupati / Wakil Bupati, Pimpinan
dan Anggota DPRD, PNS dan Pegawai Non PNS yang melakukan perjalanan Dinas, para Pejabat yang
 ATURAN BUPATI BLITAR

LITAR

TES
de Pos 66194
1 252 503 110

AS

pan Mutu Pengelolaan Sarana

Kesehatan ( SPA )

tes

Jabatan

7 September 2022

Mengetahui :
PT Puskesmas Wates
 DAH AMALIA
10315 201502 2 002

UPT Puskesmas Wates

07/09/2022

Mengetahui :
PT Puskesmas Wates

DAH AMALIA
10315 201502 2 002

_________________)

gan keterangan bahwa

diatas benar dilakukan atas
a-mata untuk kepentingan
yang sesingkat-singkatnya.

Mengetahui
n / Kuasa Pengguna Anggaran
 h Amalia
10315 201502 2 002

ati / Wakil Bupati, Pimpinan

Dinas, para Pejabat yang