PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAESAN
Jl. Raya Jember No. 43  (0332) 426381
Email: pkm.maesan@gmail.com
Kecamatan Maesan
BONDOWOSO
Kode pos : 68262

SURAT PERINTAH TUGAS

Dikeluarkan di : Puskesmas Maesan

Tangga : 6 Oktober 2017
Nomor : 800 / 1293 / 430.9.3.12 /2017
Unit Kerja : Puskesmas Maesan
Kegiatan : Pertemuan Semester Evaluasi Program 4 NFM Kab. Bondowoso
Program : GF ATM KOMPONEN AIDS

Dengan ini menugaskan kepada :

NO NAMA JABATAN
1. dr. YUDIA CANDRAWATI
DOKTER UMUM
NIP. 19670831 201001 2 002
2. AGUNG WIDYANTO,A.Md.AK
ANALIS
NIP. 19731021 199703 1 004
3. Ns. PRAYOGI IKA HANDAYANI, S.Kep.
PENGELOLA HIV
NIP. 19790726 200801 2 015
4. SILVIA DAMAYANTI, A.Md. Keb
PPIA
NIP. 19750313 200212 2 002
5. FIRDA INAYAH IMANIYAR
PETUGAS RR
NIP -

Tujuan : Bondowoso
Tahun Anggaran : 2017
Tanggal : 09 Oktober 2017
Tempat : Hotel Ijen View
Jl. KIS. Mangunsarkoro No. 888 Bondowoso

Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

KEPALA PUSKESMAS MAESAN

drg. Cicik Norma Isa

NIP 19701225 200604 2 009

NB:
1. Sesuaikan antara RS, Puskesmas, GFK, dll.
2. Untuk RS Koesnadi surat tugas sendiri-sendiri masing-masing rangkap 2
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAESAN
Jl. Raya Jember No. 43  (0332) 426381
Email: pkm.maesan@gmail.com
Kecamatan Maesan
BONDOWOSO
Kode pos : 68262
Lembar ke : 2
Kode no :
Nomor : 090/1297/430.9.3.12/2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Pembuat Komitmen Puskesmas Maesan

.
2 Nama/NIP pegawai yang diberi perintah dr. Yudia Candrawati
. NIP 19670831 201001 2 002
3 a. Pangkat dan Golongan Ruang a. Penata/IIIc.
. b. Jabatan b. Dokter Umum
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -

4. Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan Semester Evaluasi

Program 4 NFM Kab. Bondowoso
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Maesan
b. Tempat tujuan b. Hotel Ijen View Kabupaten
Bondowoso
7. a. Lamanya perjalanan a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 09 Oktober 2017
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru c. 09 Oktober 2017

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. FIRDA INAYAH IMANIYAR 1. 24 Oktober 1990 1. PETUGAS RR

9. Pembebanan anggaran
a. Proyek GF-ATM Komponen AIDS
b. Kode Proyek

10. Keterangan lain-lain -

Dikeluarkan di : Bondowoso
Pada tanggal : 06 Oktober 2017

KEPALA PUSKESMAS MAESAN

drg. Cicik Norma Isa

NIP 19701225 200604 2 009

NB:
1. Sesuaikan antara RS, Puskesmas, GFK, dll.
2. Untuk RS Koesnadi surat tugas sendiri-sendiri masing-masing rangkap 2