Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Rujukan Rs

    Diunggah oleh

    Vivi Purwati
    62 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    surat_rujukan_rs(89)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    62 tayangan1 halaman

    Surat Rujukan Rs

    Diunggah oleh

    Vivi Purwati

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PT KERETA API INDONESIA (PERSERO) PT KERETA API INDONESIA (PERSERO)

    SOLO BALAPAN AREA 6 YOGYAKARTA SOLO BALAPAN AREA 6 YOGYAKARTA

    SURAT RUJUKAN SURAT JAWABAN RUJUKAN

    NO. RUJUKAN : 008/34/02/2017 RUJUKAN : Nama : NOFIANTI


    RAWAT JALAN Hub. Keluarga : ISTRI/SUAMI Umur : 28 Kelamin : P
    Yth. Sejawat Dokter Ahli / PPK Tk. II Nama Peserta : NOFIANTI
    RSU PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA No. Kartu JPK : 00059428011988
    JL RONGGOWARSITO 130 SURAKARTA Nama Instansi : PT KERETA API INDONESIA (PERSERO)

    Mohon pemeriksaan / pengobatan lebih lanjut terhadap pasien :


    Nama Peserta KETERANGAN ( Wajib diisi oleh konsulen) :
    : NOFIANTI NIPP : 59428
    Konsul selesai ...........................................................................................................
    No kartu Peserta/ JPK : 00059428011988 Jenis Kelamin : P
    Tanggal Lahir : 11-11-1988 No. Telp : Perlu kontrol kembali (sebutkan) ...............................................................................
    Golongan : II Perlu kontrol ke keahlian lain (sebutkan) ....................................................................
    Status Kepesertaan : ISTRI/SUAMI Perlu tindakan medis lain ( sebutkan) .........................................................................
    Status Pegawai : PEGAWAI
    Perlu dirawat dengan indikasi (sebutkan) ...................................................................
    Diagnosa/ Gejala : 1. O03 - Spontaneous abortion|AB imminens
    Alasan Memberi Rujukan : G3P1A1 HPMT1=5-12-2016, kel=flek-flek Hasil pemeriksaan penunjang :
    Perawatan Rujukan : Rawat Inap Hak Kelas : -
    Konsultasi Rawat Jalan : Diagnosis :
    Dokter Spesialis Haemodialisa Terapi yang sudah dilakukan :
    Laboratorium / Radioteraphy Optik / Apotek
    Fisioteraphy / Khemoteraphy Lain-lain
    Anjuran :
    Foto Copy Kartu JPK Foto Copy KMF
    Identitas yang dilampirkan :
    Foto copy Akte kelahiran / Kartu Keluarga
    Mengetahui YOGYAKARTA, 13-02-2017
    PPK pengirim : Dokter Ahli
    Supervisor dr. Pemeriksa

    Tanggal dan catatan konsul/kontrol selanjutnya : Paraf Dokter


    (dr DWI EKA RATRI 1...................... ......................
    (TRI MURYANTO)
    WENINGSARI)
    2...................... ......................
    NIPP.51979
    3...................... ......................
    Keterangan:
    4...................... ......................
    1. Agar dimintakan jawaban rujukan dari Dokter Ahli setelah konsul
    Keterangan:
    2. Surat rujukan ini hanya berlaku untuk 1 kali pemeriksaan
    - Untuk dikembalikan pada Dokter Pengirim setelah selesai konsul
    3. Surat rujukan ini sekaligus berlaku sebagai surat jaminan
    - Surat rujukan ini berlaku 1 kali pemeriksaan

    Anda mungkin juga menyukai