DAFTAR PEMBAYARAN TRANSPORT PENGIRIMAN SAMPEL SHK DARI PUSKESMAS KE JASA PENGIRIMAN Kode Kegiatan : 1.02.02.2.

02
SUB KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN PENYAKIT MENULAR DAN TIDAK MENULAR Kode Sub. Kegiatan : 1.02.02.2.02.25
PROGRAM SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL Kode Rekening : 5.1.02.02.01.0064
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA

Nama Puskesmas/Faskes : UPTD PUSKESMAS ……………..

Bulan dan Tahun Klaim : ……………… 2023

TUJUAN RUJUKAN
TANGGAL PENGIRIMAN JUMLAH YANG
NO. NAMA PENGIRIM NIP/NRPTT GOL / JABATAN NAMA BAYI NAMA ORANGTUA TANGGAL LAHIR BAYI ALAMAT SAMPEL DITERIMA (Rp) TANDA TANGAN
DARI KE

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 (CONTOH) Meta, 888888888888 Puskesmas……… (Nama Jasa Pengiriman) 65,000 1

AM.Keb

2 Puskesmas……… (Nama Jasa Pengiriman) 65,000 2

3 Puskesmas……… (Nama Jasa Pengiriman) 65,000 3

4 Puskesmas……… (Nama Jasa Pengiriman) 65,000 4

5 Puskesmas……… (Nama Jasa Pengiriman) 65,000 5

TOTAL 325,000

Setuju Dibayar: Lunas Dibayar,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Kepala UPTD Puskesmas ………………. Pembuat Daftar

Iyen Nuryanah, SST, M.Si Nining Ratningsih, AM.Keb ………………………………. ………………………

NIP. 19700206 199303 2 002 NIP. 19751014 200012 2 002 NIP………………………. NIP. ……………………………….