Nama Ibu Nama Ayah No RM Ibu

Nama Bayi Dokter Bidan Penolong No RM Bayi

Penolong

Nama Pemberi Peneng Tgl Lahir Bayi Jam Jenis Kelamin

Tanda Tangan Petugas Warna Kulit Berat Badan Panjang

Cap Ibu Jari Tangan Kanan Ibu Cap Kaki Kanan Bayi Cap Kaki Kiri Bayi

Tanda tangan orang yang Dokter Bidan

menentukan jenis kelamin bayi

Sewaktu pulang saya menyatakan bahwa pada saat saya pulang telah menerima bayi. Saya memeriksanya dan
meyakinkan bahwa bayi tersebut adalah betul – betul anak saya . Saya mengecek gelang identitas adalah By
Ny ............................................... dan berisi keterangan pengenal yang sesuai.

Jakarta,

Tanda Tangan Bidan / Saksi Tanda Tangan Ibu

RM.19
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Nama :…………………………………..
CEMPAKA PUTIH
Tanggal Lahir :………………………… L/P
( ) No.1 Jakarta Pusat
Jl.Rawasari Selatan ( )
Telp. (021) 4224243,Fax (021)‐42801340 Nomor RM REV.00/FRI/2017
:…………………………………..
rsucempakaputih@gmail.com
Jakarta
Ruangan :……………………….
Tempelkan stiker bila ada

IDENTIFIKASI BAYI