Sifat Konsultasi :
Cito konsultasi biasa Alih Rawat Rawat Bersama
Sekian dan terima kasih
(dr / drg:…………………………….) Tanggal :……………….. Jam:…………………..TTD
Jawaban Konsultasi
Yth. dr / drg :…………………............
Mengenai Pasien :…………………………..
RM.11
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Nama :…………………………………..
CEMPAKA PUTIH
Terima kasih atas konsultasiJl.Rawasari
ini Selatan No.1 Jakarta Pusat Tanggal Lahir :………………………… L / P
(dr / drg :…………………………….) Tanggal
Telp. (021) 4224243,Fax :……………….. Jam :…………………..TTD
(021)‐42801340 Nomor RM :………………………………
rsucempakaputih@gmail.com
Ruangan :……………………….
Jakarta
Tempelkan stiker bila ada
KONSULTASI