Anda di halaman 1dari 2

RM.

07a

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Nama :…………………………………..


CEMPAKA PUTIH Tanggal Lahir :………………………… L/P
Jl.Rawasari Selatan No.1 Jakarta Pusat
Nomor RM :…………………………………..
Telp. (021) 4224243,Fax (021)‐42801340
rsucempakaputih@gmail.com Ruangan :……………………….
Jakarta
Tempelkan stiker bila ada

FORMULIR TRIAGE

Jakarta,

Nama & Tanda Tangan Dokter

REV.00/FRG/2017

Anda mungkin juga menyukai