KOMISI ETIK PENELITIAN

UNIVERSITAS ALMA ATA

YOGYAKARTA
Jl. Ringroad Barat Daya No.1 Tamantirto,
Yogyakarta Telp. (0274)4342288, 4342279/Fax.
(0274)4342269,
Web : http://www.almaata.ac.id

KOMISI ETIK PENELITIAN UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA

CHECK LIST
KELENGKAPAN BERKAS PENGAJUAN
ETHICAL CLEARANCE

No.Register :
Hari/Tanggal : 14 Desember 2020
Institusi : Universitas Gadjah Mada
Nama Peneliti : dr. Yanasta Yudo Pratama

: KESIAPSIAGAAN TENAGA KESEHATAN DI PUSKESMAS DEPOK II

Judul Penelitian KABUPATEN SLEMAN DALAM MENGHADAPI PANDEMI COVID-19

No Persyaratan Checklist ()

1 Surat pengantar dari institusi (Asli)
2 Surat ijin penelitian (Fotocopy 1 lembar)*
3 Protokol penelitian (Rangkap 2 hardcopy, Bab I dan III)**
4 Lembar Penjelasan (Lampiran protokol)
5 Informed Consent (Lampiran protokol)
6 Kuesioner / pedoman wawancara (Lampiran protokol)
7 Formulir pengajuan
8 CV peneliti utama (Lampiran protokol)
9 Ethical Clearance dari institusi lain (Jika ada)
Note : Seluruh berkas dimasukkan di dalam CD dan map kancing sesuai dengan warna
masing- masing prodi : PSIB (Biru), PSIK (Kuning), PSIG (Merah), STIA (Putih), dan
Dosen/Peneliti (Hijau).

*dapat disusulkan pada saat pengambilan surat laik etik

**proposal lengkap (Daftar Isi, Lembar Pengesahan, Lampiran dan dijilid jadi satu dalam proposal
kecuali Bab II)

Diterima
oleh: Sekretariat KEP
UAA,

( )