PENDAHULUAN DAN PERNYATAAN PERSETUJUAN

Selamat (pagi, siang, sore, ---). Nama saya ……, saya petugas dari Badan Riset dan Inovasi
Nasional yang sedang melaksanakan yang bertujuan untuk mengumpulkan data tentang kehidupan
beragama di Indonesia. Dalam studi ini kami akan mewawancarai*/survey sejumlah per PSU
ditetapkan sebanyak 10 responden/informan yang dipilih proporsi seimbang antara laki-laki dan
perempuan (secara acak/direkomendasikan/diinformasikan oleh petugas)**. Anda terpilih sebagai
salah satu (responden/informan) dalam studi ini. Wawancara/survey akan memerlukan waktu
sekitar 45 menit.
Kami/Saya menjamin bahwa setiap informasi yang Anda sampaikan akan dijaga kerahasiaannya.
Nama Anda ataupun setiap informasi yang memungkinkan untuk mengidentifikasi Anda dalam
laporan studi tidak akan digunakan.
Partisipasi Anda sepenuhnya bersifat sukarela. Anda berhak untuk berhenti berpartisipasi setiap
saat, atau menolak menjawab sebagian pertanyaan. Jika Anda memiliki pertanyaan apapun terkait
studi ini, jangan segan-segan untuk menanyakannya kepada peneliti yang
mewawancarai/melakukan survey.

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

(INFORMED CONSENT untuk Pengambilan Data tentang kehidupan beragama di Indonesia)

Saya bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Usia :
Alamat :
Saya telah mendapat penjelasan secara rinci dan telah mengerti mengenai hal yang berkaitan
dengan Survei Data Dasar Kehidupan Beragama yang dilaksanakan oleh Badan Riset dan
Inovasi Nasional. Saya memutuskan setuju/tidak setuju* untuk ikut berpartisipasi dalam ujicoba
survei ini secara sukarela tanpa paksaan.

Mengetahui Yang menyatakan

Pewawancara Responden

(..............................................) (........................................)
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan