PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN PENELITIAN (PSP)

Kami adalah mahasiswa yang berasal dari Universitas Airlangga Prodi Keperawatan
dengan ini meminta saudara untuk berpartisipasi dengan sukarela untuk menjadi narasumber
pada project yang berjudul “Kegiatan Wawancara Terhadap Perawat Untuk Mengetahui
Tingkat Aktivitas Fisik Pada Remaja”

Saudara dapat ikut serta dalam mengikuti wawancara ini tanpa adanya paksaan.
Saudara juga dapat berubah pikiran / tidak menyelesaikan kegiatan ini tanpa dikenai sanksi
apapun. Bila tidak bersedia berpartisipasi maka hal tersebut tidak akan mempengaruhi
hubungan saudara dengan kegiatan ini.

Tujuan project ini adalah untuk mengetahui gambaran tentang tingkat aktivitas fisik
pada remaja. Selain itu juga untuk memahami, menafsirkan, dan menganalisis pentingnya
aktivitas fisik pada remaja.

Project ini kami lakukan dengan wawancara mengenai pentingnya aktivitas fisik pada
remaja. Narasumber akan diberikan beberapa pertanyaan yang harus dijawab. Manfaat yang
diperoleh pada project ini adalah ilmu yang dapat kami gunakan dalam menyusun laporan
mengenai tingkat aktivitas fisik pada remaja.

Nama dan jati diri narasumber akan dirahasiakan. Hasil kegiatan yang nantinya akan
kami publikasikan tidak akan melibatkan identitas pribadi dari responden.
Lembar Informed Concern

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Profesi :

Alamat :

Telah mendapat keterangan secara rinci dan jelas mengenai

1. Project Kegiatan Wawancara untuk Meningkatkan Aktivitas Fisik Pada Remaja

2. Tujuan dan manfaat dari project ini
3. Perlakuan yang akan dilakukan saat wawancara
4. Kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu yang berhubungan
dengan project ini

Oleh karena itu saya bersedia/ tidak bersedia menjadi narasumber dengan penuh kesadaran
serta tanpa keterpaksaan. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa
tekanan dari pihak manapun.

Lamongan, …….

Penulis Saksi Responden

(....................) (...................) (....................)