PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Laeli Lutfiani
NRP : 1710714072
Pekerjaan : Mahasiswa Fakultas Ilmu Kesehatan UPN “Veteran” Jakarta
Alamat : Perumahan Sukaseuri Blok C.31, RT 24 RW 09, Sarimulya,
Kotabaru, Karawang, Jawa Barat. 41376

Bermaksud melakukan penelitian mengenai “Fortifikasi Food Bar dengan Daun

Torbangun dan Daun Katuk sebagai PMT Darurat Ibu Menyusui saat Bencana”.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui sifat kimia, sifat fisik serta daya terima food
bar torbangun katuk. Penelitian ini dilakukan sebagai tahap akhir dalam penyelesaian
studi S1 Ilmu Gizi di Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Pembangunan Nasional
Veteran Jakarta.
Responden yang terlibat dalam penelitian ini adalah ibu menyusui di wilayah
Puskesmas Kotabaru, Karawang sebagai panelis dalam uji organoleptik. Pada uji
organoleptik panelis ini diminta untuk mencicipi sampel produk dan mengisi formulir
uji organoleptik untuk mengukur tingkat kesukaan food bar.
Penelitian ini diharapkan jauh dari suatu keadaan yang merugikan baik materiil
maupun immateriil. Risiko-risiko yang mungkin timbul akibat produk dalam penelitian
ini telah diminimalisir karena telah dilakukan uji coba (trial error) dan dibuat dengan
pengolahan yang higienis. Besar harapan, penelitian ini dapat memberikan banyak
manfaat bagi semua pihak yang terlibat, khususnya bagi ibu menyusui. Manfaat yang
dapat diperoleh responden yaitu mendapat informasi mengenai salah satu contoh produk
olahan ASI booster. Peneliti sangat menjunjung asas kerahasiaan responden penelitian.
Identitas pribadi akan dirahasiakan dan semua informasi serta data yang diperoleh
murni untuk penelitian. Selain itu semua pertanyaan yang tercantum dalam kuesioner uji
organoleptik sesuai dengan penelitian. Peneliti tidak akan memaksa apabila responden
menolak untuk terlibat menjadi subjek penelitian dengan alasan apapun. Selain itu juga
tidak ada sanksi yang diberikan kepada responden yang menolak untuk berpartisipasi
sebagai panelis dalam penelitian ini. Peneliti memberikan kompensasi berupa barang
kepada responden sebagai pengganti waktu dan tenaga yang diberikan. Jika ada hal-hal
yang ingin disampaikan, maka responden dapat menghubungi peneliti ke nomor berikut
081296506742.
Berdasarkan hal tersebut peneliti memohon kesediaan responden untuk
menandatangani lembar persetujuan yang terlampir dan memberikan informasi yang
diperlukan untuk kepentingan penelitian. Atas perhatian dan kesediaannya saya ucapkan
terima kasih.

Jakarta, November 2020

Peneliti,

Laeli Lutfiani
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI SUBJEK PENELITIAN
(INFORM CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Usia :
Alamat :
No HP :

Menyatakan bersedia untuk menjadi panelis dalam penelitian yang dilakukan oleh:
Nama : Laeli Lutfiani
NIM : 1710714072
Instansi : Program Studi S1 Ilmu Gizi Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas
Pembangunan Nasional Veteran Jakarta
No HP : 081296506742

Saya telah membaca atau dibacakan kepada saya apa yang tertera di atas ini dan
saya telah diberi kesempatan untuk mengajukan pertanyaan-pertanyaan tentang
penelitian ini. Saya memahami maksud, lamanya waktu dan prosedur penelitian ini serta
tidak memiliki alergi terhadap bahan-bahan yang digunakan dalam produk dan dalam
keadaan sehat untuk mengikuti rangkaian penelitian ini. Dengan membubuhkan tanda
tangan saya di bawah ini, saya menegaskan keikutsertaan saya secara sukarela dalam
proyek penelitian ini.

..…………., … …….………2020
Saksi, Responden,

(………………………….) (………………………….)
Peneliti,

(Laeli Lutfiani)
 FORMULIR UJI ORGANOLEPTIK

No Urut Panelis :……… Hari/Tanggal Uji :……………

Nama Lengkap :……………………………………
Nomor Telepon :……………………………………

Berikut ini adalah produk Food bar dengan tepung torbangun dan tepung katuk.
Anda diminta untuk menilai tingkat kesukaan anda (warna atau penampakan,
tekstur, aroma, rasa) terhadap masing-masing sampel tersebut.

Petunjuk :
1. Amati warna atau penampakan, tekstur, aroma dan rasa produk berikut
2. Minum air mineral sebelum atau sesudah mencoba masing-masing sampel
sebelum/sesudah berpindah ke sampel lainnya
3. Cicipi sampel yang tersedia satu per satu dan berikan penilaian anda pada
kolom yang sesuai dengan penilaian anda
4. Berikan penilaian terhadap seluruh sampel produk kriteria angka penilaian
dengan skala 1-9 sebagai berikut :
1 : amat sangat tidak 4 : agak tidak suka 7 : suka
suka
2 : sangat tidak suka 5 : netral (biasa) 8 : sangat suka
3 : tidak suka 6 : agak suka 9 : amat sangat
suka

UJI HEDONIK

Kode Warna Tekstur Aroma Rasa

694
340
871

Tanda tangan Panelis

(…………………..)