SURAT PERNYATAAN

PENYERAHAN LAPORAN HASIL DAN ATAU PUBLIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama pengusul : Reynaldi Fattah Zakaria
NPM* : 2106677893
Program Studi : Kajian administrasi rumah sakit
Institusi : RSKD Duren Sawit
Email : reynaldifattah@outlook.com
No. Telp/ HP : (021)84909099 / 081283008821

Bersama ini menyatakan bahwa dengan dikeluarkannya surat lolos etik dari Komisi Etik Riset dan
Pengabdian Kesehatan Masyarakat FKM UI, maka saya berkewajiban menyerahkan:
1. Laporan haisl penelitian/pengmas dan atau
2. Publikasi dari hasil penelitian/pengmas dalam jurnal
3. Laporan hasil penelitian/publikasi diserahkan ke sekretariat etik FKM UI
Khusus bagi penelitian yang menggunakan data sekunder dimohon untuk menyerahkan laporan
hasil penelitian kepada instansi pemilik data (sumber data).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Depok, 13 April 2023

( Reynaldi Fattah Zakaria )

*) Khusus mahasiswa