SURAT PERNYATAAN LULUS DAN PERBAIKAN PROPOSAL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Tinton Mohammad Akbar
NPM : 1606857236
Program Studi : Ilmu Kesehatan Masyarakat

Bersama ini menyatakan bahwa protokol penelitian yang berjudul: Faktor-Faktor yang
Berhubungan dengan Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan pada Lansia yang Sakit di Fasilitas
Kesehatan Rawat Jalan Tingkat Pertama dan Rawat Jalan Tingkat Lanjut, Sebelum dan Pada
Saat Implementasi Jaminan Kesehatan Nasional (Analisis Data Lanjut Susenas 2013 dan
2016) telah melalui ujian proposal pada tanggal 9 Mei 2018 dan telah menyerahkan revisi
/perbaikan protokol penelitian kepada Pembimbing Akademik.

Depok, 12 Mei 2018

Menyetujui, Yang membuat Pernyataan

Pembimbing Akademik Mahasiswa

(Kurnia Sari, SKM, MSE) (Tinton Mohammad Akbar)

 SURAT PERNYATAAN
PENYERAHAN LAPORAN HASIL DAN ATAU PUBLIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Pengusul :
NPM * :
Program Studi * :
Institusi :
Email :
No telp/HP :

Bersama ini menyatakan bahwa dengan dikeluarkannya surat lolos etik dari Komisi Etik Riset
dan Pengabdian Kesehatan Masyarakat FKMUI, maka saya berkewajiban menyerahkan:
1. Laporan hasil penelitian/pengmas dan atau

2. Publikasi dari hasil penelitian/pengmas dalam jurnal

Laporan hasil penelitian/publikasi diserahkan ke sekretariat etik FKMUI.

Khusus bagi peneliti yang menggunakan data sekunder dimohon untuk menyerahkan laporan
hasil penelitian kepada instansi pemilik data (sumber data).
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Depok, ………………………………………

Yang membuat Pernyataan

Pengusul

Materai 6000

(…………………………………….)
*) Khusus mahasiswa