RANCANGAN INOVASI

PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS DALAM KONTEKS CONTINUITY OF CARE

NAMA INOVASI

Oleh :
MAHASISWA PROFESI BIDAN
NIM………………..

PEMBIMBING
NIP.

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALANGKA RAYA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN
2023
 LEMBAR PENGESAHAN

1. Nama Inovasi : ………………….

2. Bidang Pengabdian : Kesehatan Ibu /Anak/ Kespro
3. Tim Penyusun :
a. Pembimbing Institusi :
b. Pembimbing Lahan :
c. Mahasiswa :
4. Lokasi Kegiatan
a. Lokasi Kegiatan / Mitra (1) : Puskemas/ Posyandu ………….
Wilayah Mitra :
(Desa/Kecamatan)
b. Kabupaten/Kota : ………………………….
Provinsi : Kalimantan Tengah
5. Jangka waktu pelaksanaan :

Palangka Raya, Maret 2023

Pembimbing Institusi, Mahasiswa,

Nnnnnnnnnnnnnnnnn Nnnnnnnnnnnnnnnnn
NIP. xxxxxxxxxxxxxxxxxx NIM. xxxxxxxxxxxxxxxxxx

Mengetahui,
Koordinator MK

Erina Eka Hatini, SST., MPH

NIP.198006082001122001
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN (INDIVIDU)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIM :

NIK :

Alamat lengkap sesuai KTP :

Prodi : Pendidikan Profesi Bidan / Angkatan …………..

Nama Produk/ karya inovasi :

Menyatakan Kesediaan bahwa Hasil Inovasi yang merupakan target kompetensi pada Mata
Kuliah Praktik Kebidanan Komunitas dalam konteks Continuity Of Care dapat dipergunakan
untuk didaftarkan HAKI/ Paten atau untuk kepentingan Institusi Prodi Pendidikan Profesi Bidan
Poltekkes Kemenkes Palangka Raya .

Demikian Surat Pernyataan Kesediaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Palangka Raya,

Yang membuat pernyataan,

Meterai 10000

………………………………………..
 RANCANGAN INOVASI

……………………………………………… (Nama Inovasi)

A. PENDAHULUAN
B. RUMUSAN MASALAH
C. TUJUAN KEGIATAN
Tujuan Umum:
Tujuan Khusus :
D. MANFAAT KEGIATAN
E. SASARAN KEGIATAN
F. MATERI HASIL PENELITIAN/ EVIDENCE BASE PRACTICE
G. METODE PELAKSANAAN KEGIATAN
H. RANCANGAN EVALUASI
I. JADWAL PELAKSANAAN
J. RENCANA ANGGARAN BELANJA
Daftar Pustaka (Menggunakan APA Style )