ANALISIS PELAKSANAAN PROSEDUR KLAIM NON KAPITASI

PASIEN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

DI PUSKESMAS PASAR KUOK

TAHUN 2020

PROPOSAL

Oleh :

CICIOLINA

NIM 1803062

PROGRAM STUDI ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG

2021
 PERNYATAAN PERSETUJUAN

Judul Proposal : Analisis Pelaksanaan Prosedur Klaim Non

Kapitasi Pasien Jaminan Kesehatan

Nasional di Puskesmas Pasar Kuok Tahun

2020

Nama : Ciciolina
NIM : 1803062

Proposal ini telah diperiksa, disetujui dan dipertahankan dihadapan tim

penguji Proposal Program Studi Kesehatan Masyarakat STIKES Syedza

Saintika Padang dan dinyatakan lulus pada tanggal Maret 2021.

Komisi Pembimbing

Pembimbing I Pembimbing II

(Chamy Rahmatiqa, MPH) (Silvy Zaimi, M.Keb)

PENGESAHAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SYEDZA SAINTIKA PADANG

KETUA STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG

(Drs. H. Hasrinal, Amd. Kep, MM)

 LEMBAR PENGESAHAN PEMBIMBING

Analisis Pelaksanaan Prosedur Klaim Non Kapitasi Pasien Jaminan Kesehatan

Nasional di Puskesmas Pasar Kuok Tahun 2020

Proposal ini telah disetujui

Tanggal Maret 2021

Oleh

Pembimbing I Pembimbing II

(Chamy Rahmatiqa, MPH) (Silvy Zaimi, M.Keb)

Menyetujui :

Ketua Program Studi

Kesehatan Masyarakat

(Oktariyani Dasril, M.Kes)

 PANITIA UJIAN PROPOSAL

PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT

SYEDZA SAINTIKA PADANG

Moderator I Moderator II

(Chamy Rahmatiqa, MPH) (Silvy Zaimi, M.Keb)

Penguji I

(Dr. Nova Arikhman, M.Kes)

Penguji II

(Meldafia Idaman, M.Keb)

 PERNYATAAN KEASLIAN PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ciciolina
NIM : 1803062
Judul : Analisis Pelaksanaan Prosedur Klaim Non Kapitasi Pasien
Proposal Jaminan Kesehatan Nasional di Puskesmas Pasar Kuok
Tahun 2020

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa proposal ini adalah tulisan

saya sendiri. Dalam proposal ini tidak terdapat keseluruhan atau sebagian

proposal orang lain yang saya ambil dengan cara menyalin atau meniru dalam

bentuk kalimat ataupun simbol yang menunjukkan pendapat atau pemikiran

orang lain yang saya akui seolah-olah tulisan tersebut adalah tulisan saya

sendiri tanpa sepengetahuan dan seizin penulis aslinya.

Apabila saya melakukan tindakan yang bertentangan dengan hal

tersebut diatas baik disengaja maupun tidak disengaja, maka saya bersedia

menarik kembali proposal yang saya ajukan sebagai tugas akhir.

Padang, Maret 2021

Peneliti

(Ciciolina)
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas rahmat dan hidayah-Nya
peneliti dapat menyelesaikan proposal penelitian ini dengan judul “Analisis
Pelaksanaan Prosedur Klaim Non Kapitasi Pasien Jaminan Kesehatan
Nasional di Puskesmas Pasar Kuok Tahun 2020”.
Propsal penelitian ini disusun untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam menyelesaikan pendidikan Strata Satu (S1) dan mendapatkan gelar
Sarjana Kesehatan Masyarakat di Program Studi Kesehatan Masyarakat
(Kesmas) Stikes Syedza Saintika Padang.
Dalam proses penyelesaian proposal penelitian ini peneliti banyak
mendapatkan bantuan dan dukungan dari berbagai pihak, oleh sebab itu pada
kesempatan ini peneliti mengucapkan terima kasih kepada :
1. Ibu Chamy Rahmatiqa, MPH selaku Pembimbing I dan Ibu Silvy Zaimi,
M.Keb selaku Pembimbing II yang telah memberikan dukungan dan arahan
dalam penyusunan proposal penelitian ini.
2. Bapak Drs. H. Hasrinal, A.md. Kep, MM selaku Ketua STIKES Syedza
Saintika Padang.
3. Ibu Oktariyani Dasril, SKM, M. Kes selaku Ketua Program Studi Kesehatan
Masyarakat STIKES Syedza Saintika Padang.
4. Bapak Dr. Nova Arikhman, M.Kes selaku Penguji I dan Ibu Meldafia
Idaman, M.Keb selaku Penguji II yang telah meluangkan waktu serta
memberi masukan dalam penyusunan proposal penelitian ini.
5. Kepala Puskesmas Pasar Kuok yang telah membrikan izin untuk melakukan
penelitian.
6. Suami dan keluarga yang telah memberikan semangat dan dorongan baik
moril dan maupun materil dalam menyelesaikan proposal ini.
7. Rekan-rekan Mahasiswa yang senasib dan seperjuangan yang telah
memberikan semangat serta bantuan baik secara langsung maupun tidak
langsung sehingga laporan ini dapat diselesaikan.

vi
 Peneliti menyadari bahwa dalam penulisan proposal penelitian ini masih
banyak kekurangan dan jauh dari sempurna, oleh sebab itu peneliti
mengharapkan saran dan masukannya untuk kesempurnaan dan perbaikan
proposal ini. Hasil Akhirnya kepada-Nya kita berserah diri. Semoga proposal
dapat dilanjutkan menjadi karya tulis ilmiah dan dapat bermanfaat bagi kita
semua.

Padang, Maret 2021

Peneliti

vii
 DAFTAR ISI

PERNYATAAN PERSETUJUAN PEMBIMBING

LEMBAR PENGESAHAN PEMBIMBING

PENGESAHAN PANITIA UJIAN

PERNYATAAN KEASLIAN PENELITIAN

ABSTRAK

KATA PENGANTAR............................................................................................vi

DAFTAR ISI........................................................................................................viii

DAFTAR TABEL..................................................................................................xii

DAFTAR GAMBAR.............................................................................................vii

DAFTAR LAMPIRAN........................................................................................viii

BAB I PENDAHULUAN........................................................................................1

1.1 Latar Belakang...............................................................................................1

1.2 Perumusan Masalah.......................................................................................8

1.3. Tujuan Penelitian..........................................................................................8

1.3.1 Tujuan Umum..........................................................................................8

1.3.2. Tujuan Khusus........................................................................................8

1.4 Manfaat Penelitian.........................................................................................9

1.5 Ruang Lingkup...............................................................................................9

BAB II TINJAUAN PUSTAKA................................................................................

2.1 Jaminan Kesehatan Nasional.......................................................................11

2.1.1 Pengertian Jaminan Kesehatan Nasional...............................................11

viii
 2.1.2. Penyelengara Jaminan Kesehatan Nasional..........................................11

2.2 Klaim............................................................................................................12

2.2.1 Definisi Klaim........................................................................................12

2.2.2 Tarif Pelayanan Kesehatan....................................................................12

2.2.3 Ketentuan Umum Klaim FKTP BPJS Kesehatan..................................14

2.2.4 Jenis Klaim Non Kapitasi FKTP............................................................15

2.2.5 Persyaratan pengajuan klaim di FKTP adalah sebagai berikut:.............15

2.2.6 Alur Pelayanan dan Alur Pengajuan Klaim Non Kapitasi.....................20

2.2.7 Verifikasi Klaim.....................................................................................21

2.3 Puskesmas....................................................................................................22

2.3.1 Definisi Puskesmas................................................................................22

2.3.2 Tugas dan Fungsi Puskemas..................................................................23

2.3.3. Wewenang Puskesmas..........................................................................23

2.3.4. Kategori Puskemas................................................................................24

2.3.5. Ketentuan Umum Pendanaan Puskesmas Di Era JKN.........................25

2.4 Prosedur Klaim............................................................................................25

2.5 Pendekatan Sistem.......................................................................................28

2.6 Alur Pikir Penelitian.....................................................................................28

2.7 Telaah Sistematis.........................................................................................32

BAB III METODE PENELITIAN........................................................................35

3.1 Jenis Penelitian.............................................................................................35

3.2. Waktu dan Tempat Penelitian.....................................................................35

3.3. Teknik Penentuan Informan........................................................................35

ix
 3.4 Instrumen Penelitian....................................................................................37

3.5 Sumber Data.................................................................................................37

3.5.1 Data Primer............................................................................................37

3.5.2 Data Sekunder........................................................................................38

3.6 Teknik dan Alat Pengumpulan Data............................................................38

3.6.1 Teknik Pengumpulan Data.....................................................................38

3.6.2 Alat Pengumpulan Data.........................................................................39

3.7 Etika Penelitian............................................................................................40

3.8 Pengolahan Data..........................................................................................40

3. 9 Analisa data.................................................................................................41

3.10 Definisi Istilah............................................................................................42

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................45

BAB IV HASIL.........................................................................................................

4.1 Gambaran Lokasi Penelitian............................................................................

4.2 Karakteristik Informan.....................................................................................

4.3 Hasil Penelitian................................................................................................

4.3.1 Masukan (Input).........................................................................................

4.3.1.1 Tenaga Pelaksana.............................................................................

4.3.1.2 Sarana dan Prasarana.......................................................................

4.3.1.3 Metode.............................................................................................

4.3.2 Proses.........................................................................................................

4.3.2.1 Melengkapi Berkas Klaim...............................................................

4.3.2.2 Verifikasi Administrasi Klaim.........................................................

x
 4.3.2.3 Verifikasi Pelayanan Kesehatan......................................................

4.3.2.4 Verifikasi Ulang Keuangan.............................................................

4.3.2.5 Persetujuan Klaim............................................................................

4.3.3 Keluaran (Output)......................................................................................

BAB V PEMBAHASAN...........................................................................................

5.1 Masukan (Input)...............................................................................................

5.1.1 Tenaga Pelaksana.......................................................................................

5.1.2 Sarana dan Prasarana.................................................................................

5.1.3 Metode.......................................................................................................

5.2 Proses (Process)...............................................................................................

5.2.1 Melengkapi Berkas Klaim.........................................................................

5.2.2 Verifikasi Administrasi Klaim...................................................................

5.2.3 Verifikasi Pelayanan Kesehatan................................................................

5.2.4 Verifikasi Ulang Keuangan........................................................................

5.3 Keluaran (Output)............................................................................................

BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN...................................................................

6.1 Kesimpulan......................................................................................................

6.2 Saran.................................................................................................................

DAFTAR PUSTAKA................................................................................................

LAMPIRAN...............................................................................................................

xi
 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Telaah Sistematis Penelitian Pelaksanaan Prosedur

Klaim Pasien Jaminan Kesehatan Nasional.....................................31
Tabel 3.1 Informan Penelitian Analisis Pelaksanaan Prosedur Klaim Non
Kapitasi Pasien Jaminan Kesehatan Nasional di Puskesmas Pasar
Kuok..................................................................................................35
Tabel 3.2 Matrik Wawancara Mendalam Analisis Pelaksanaan Prosedur Klaim
Non Kapitasi Pasien Jaminan Kesehatan Nasional di Puskesmas
Pasar Kuok........................................................................................35
Tabel 3.3 Definisi Istilah Analisis Pelaksanaan Prosedur Klaim Pasien Jaminan
Kesehatan Nasional di Puskesmas Pasar
Kuok.................................................................................................41

xii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Alur Pelayanan dan Pengajuan Klaim Non Kapitasi.........................

19

Gambar 2.2 Alur Pikir Penelitian..........................................................................

30

vii
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Pernyataan kesediaan menjadi Informan

Lampiran 2 Petunjuk Wawancara Mendalam

Lampiran 3 Pedoman Wawancara Mendalam Kepala Puskesmas Pasar Kuok

Lampiran 4 Pedoman Wawancara Mendalam PIC Klaim Non Kapitasi

Lampiran 5 Pedoman Wawancara Mendalam Petugas Entri

Lampiran 6 Pedoman Wawancara Mendalam Petugas Administrasi Berkas

Klaim

Lampiran 7 Pedoman Wawancara Mendalam Staf Penjaminan Manfaat BPJS

Kesehatan

Lampiran 8 Tabel Checklist Prosedur Klaim Non Kapitasi Pasien Jaminan

Kesehatan Nasional di Puskesmas Pasar Kuok

Lampiran 9 Telaah Dokumen Pelaksanaan Prosedur Klaim Non Kapitasi

Pasien Jaminan Kesehatan Nasional di Puskesmas Pasar Kuok

Lampiran 10 Jadwal Kegiatan (Kalender Penelitian)

Lampiran 11 Matriks Wawancara

Lampiran 12 Matriks Checklist

Lampiran 13 Matriks Telaah Dokumen

Lampiran 14 Tabel Trianggulasi Metode Mengenai Tenaga Pelaksana

(dummy)

Lampiran 15 Tabel Trianggulasi Sumber Mengenai Tenaga Pelaksana

(dummy)

viii
Lampiran 16 Dokumentasi Survey awal dan Wawancara

ix
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Undang Undang Dasar Tahun 1945 pasal 28 (H) ayat 1 menyatakan

“Setiap orang berhak untuk hidup sejahtera lahir dan bathin, bertempat tinggal

dan mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan sehat serta berhak

memperoleh jaminan pelayanan kesehatan”. Ayat 3 menyatakan “Setiap orang

berhak atas Jaminan sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara

utuh sebagai manusia yang bermartabat”. Dalam pasal 34 ayat 3 menyatakan “

Negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan

fasilitas pelayanan umum yang layak” (UUD 45, 1945).

Kesehatan adalah keadaan sehat, baik secara fisik, mental, spiritual

maupun sosial yang memungkinkan setiap orang untuk hidup produktif secara

sosial dan ekonomis. Pengelolaan kesehatan yang diselenggarakan oleh semua

komponen bangsa Indonesia secara terpadu dan saling mendukung guna

menjamin tercapainya derajat kesehatan masyarakat. Pengelolaan kesehatan

diselenggarakan melalui pengelolaan administrasi kesehatan, informasi

kesehatan, sumber daya kesehatan, upaya kesehatan, pembiayaan kesehatan,

peran serta dan pemberdayaan masyarakat, ilmu pengetahuan dan teknologi di

bidang kesehatan, serta pengaturan hukum kesehatan secara terpadu dan saling

mendukung guna menjamin tercapainya derajat kesehatan yang setinggi-

tingginya (Kementerian Kesehatan RI, 2012).

Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar

peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam

1
memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang

telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh Pemerintah Pusat atau

Pemerintah Daerah. Peserta jaminan kesehatan ini terbagi dua yaitu peserta

penerima bantuan iuran dan peserta bukan penerima bantuan iuran. Manfaat

medis diberikan sesuai dengan indikasi medis dan standar pelayanan serta tidak

dibedakan berdasarkan besaran iuran peserta (Perpres No.82, 2018).

Dalam upaya pemerintah untuk mewujudkan derajat dan jaminan

kesehatan pada 1 Januari 2014 berawal dari pemerintah mengeluarkan UU

Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) serta

UU Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

(BPJS) menunjuk PT Askes (Persero) sebagai penyelenggara program jaminan

sosial di bidang kesehatan, sehingga PT Askes (Persero) pun berubah menjadi

BPJS Kesehatan. Sesuai Pasal 23 Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004

tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional disebutkan bahwa jaminan kesehatan

diberikan pada fasilitas kesehatan milik pemerintah atau swasta yang menjalin

kerjasama dengan BPJS Kesehatan (BPJS Kesehatan, 2018).

Fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan wajib

menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan yang bersifat promotif,

preventif, kuratif serta rehabilitatif. BPJS Kesehatan mempunyai tugas untuk

membayarkan manfaat dan atau biaya pelayanan kesehatan sesuai dengan

ketentuan program Jaminan Sosial sehingga BPJS Kesehatan harus

menerapkan sistem kendali mutu pelayanan dan sistem pembayaran untuk

2
efisiensi dan efektivitas jaminan kesehatan pada setiap fasilitas kesehatan yang

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan (Kemenkes, 2004).

Sesuai Perpres nomor 82 tahun 2018 Tentang Jaminan Kesehatan Pasal

47 ayat 1, pelayanan kesehatan yang dijamin terdiri atas : pelayanan kesehatan

tingkat pertama dan pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan. Pada Pasal

69 ayat 1 menjelaskan standar tarif pelayanan kesehatan di FKTP dan

FKRTL ditetapkan oleh Menteri dan ayat 2 menjelaskan Menteri menetapkan

standar tarif sebagaimana dimaksud pada ayat 1 setelah: a. Mendapatkan

masukan dari BPJS Kesehatan bersama dengan asosiasi fasilitas kesehatan; dan

b. Mempertimbangkan ketersediaan Fasilitas Kesehatan, indeks harga

konsumen, dan indeks kemahalan Daerah (Perpres No.82, 2018).

. Standar Tarif dan Mekanisme Pembayaran ke Fasilitas Kesehatan,

BPJS Kesehatan mangacu pada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun

2016, dimana tarif pelayanan kesehatan pada FKTP terbagi dua, yaitu : salah

satunya tarif non kapitasi. Tarif non kapitasi adalah besaran pembayaran klaim

oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan

jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan (Permenkes, 2014).

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) merupakan garda terdepan

pelayanan kesehatan kepada peserta program Jaminan Kesehatan Nasional-

Kartu Indonesia Sehat (JKN-KIS). Fungsi FKTP

sebagai gatekeeper mempunyai fungsi kontak layanan peserta (First Contact),

pelayanan berkelanjutan (Continuity), pelayanan paripurna

(Comprehensiveness) dan koordinasi pelayanan (coordination). Fasilitas

3
Kesehatan Tingkat Pertama adalah Fasilitas Kesehatan yang melakukan

pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat nonspesialistik untuk keperluan

observasi, promotif, preventif, diagnosis, perawatan, pengobatan, dan/atau

pelayanan kesehatan lainnya (Perpres No.82, 2018).

Pelayanan kesehatan diberikan di fasilitas kesehatan tingkat pertama

yang telah melakukan perjanjian kerjasama (PKS) dengan BPJS Kesehatan.

Klaim manfaat pelayanan kesehatan jaminan kesehatan yang selanjutnya

disebut klaim adalah permintaan pembayaran biaya pelayanan kesehatan oleh

Fasilitas Kesehatan kepada BPJS Kesehatan. Klaim yang diajukan oleh fasilitas

kesehatan terlebih dahulu dilakukan verifikasi oleh verifikator atau staf

penjaminan manfaat BPJS Kesehatan yang tujuannya adalah untuk menguji

kebenaran administrasi pertanggung jawaban pelayanan yang telah

dilaksanakan oleh fasilitas kesehatan (Kementrian kesehatan, 2014).

Proses penagihan klaim non kapitasi dimulai pengentrian semua

kunjungan dan pelayanan pasien pada aplikasi Pcare Eclaim. Petugas

mengentri semua data mulai dari tanggal kunjungan, kehuhan, data fisik, vital

sign, terapi dokter, jenis pelayanan dan tidakan yang diberikan kepada pasien

serta cara pulang pasien. Pengentrian tidak hanya untuk pelayanan non kapitasi

saja melainkan untuk semua kunjungan peserta JKN di Puskesmas. Setelah

pengentrian petugas penangungjawab melengkapi berkas dokumen yang

menjadi syarat pengajuan klaim pada setiap jenis pelayanannya. Pengajuan

klaim dilakukan secara periodik, sebelum tanggal 10 bulan berikutnya (N-1) ke

Kantor BPJS Kesehatan. Berkas diterima oleh Verifikator atau Staf Penjaminan

4
Manfaat BPJS Kesehatan yang selanjutnya akan diverifikasi (BPJS Kesehatan,

2014).

Dalam mewujudkan pengjajuan klaim, FKTP harus konsisten dalam

melaksanakan prosedur pengajuan klaim baik dari waktu serahterima ataupun

kualitas dari entian serta kualitas dari administrasi dan syarat klaim yang

diajukan yang mana ini akan berdampak pada pendanaan dan pembayaran ke

FKTP nantinya. Berdasarkan data BPJS Kesehatan saat ini terdapat 22.638

FKTP yang sudah bekerjasama dengan BPJS kesehatan di seluruh wilayah

Indonesia dengan rincian 10.126 Puskesmas, 4.698 Dokter Praktek Perorangan,

6.627 Klinik Pratama, 1.155 Dokter Gigi dan 32 Rumah Sakit Kelas D

Pratama. FKTP ini tersebar baik di wilayah Kantor Cabang maupun Kantor

Kabupaten/Kota. Secara Nasional rata-rata Absensi Klaim Tahun 2020 :

Absensi N-1 58,7%, Absensi N-2 24,4%, Absensi N-3 6,4% dan Absensi > N-3

10,7% dari 11.648 FKTP yang mengajukan klaim non kapitasi (BPJS, 2021).

Pada Kedeputian Wilayah Sumbateng Jambi hanya 33,41% FKTP yang

sudah ruitn mengajukan klaim N-1 dan 66,59% pengajuan klaim N-2 sampai

dengan > N-3. Kantor Cabang Padang merupakan salah satu Kantor Cabang di

Kedeputian Wilayah Sumbateng Jambi dimana Kantor Cabang Padang

membawahi 5 Kantor Kabupaten/Kota yaitu Kota Padang, Kota Pariaman,

Kabupaten Padang Pariaman, Kabupaten Pesisir Selatan dan Kabupaten

Mentawai. Dari Laporan absensi pengajuan klaim non kapitasi, Kantor

Kabupaten Pesisir Selatan menempati posisi paling terendah dalam pencapaian

absensi pengajuan klaim N-1 yaitu 70%, N-2 28,64%, N-3 0.91% dan N>3

5
0,45%. Dari data diatas menunjukan bahwa belum semua FKTP disiplin dalam

pengajuan klaim non kapitasi, yaitu sebelum tanggal 10 secara rutin pada bulan

berikutnya (N-1) ke Kantor BPJS Kesehatan sesuai regulasi yang berlaku

(BPJS, 2021).

Menurut pengamatan peneliti pada tanggal 7 Januari 2021 di Kantor

Kabupaten Pesisir Selatan BPJS Kesehatan, Puskesmas Pasar Kuok adalah

salah satu dari 20 Puskemas di wilayah kerja Kantor Kabupaten Pesisir Selatan

BPJS Kesehatan. Tercatat Puskesmas Pasar Kuok sering terlambat dalam

mengajukan klaim non kapitasi pada bulan berikutnya dari bulan pelayanan

dibandingkan Puskesmas lain di wilayah kerja Kantor Kabupaten Pesisir

Selatan. Serta pengajuan klaim yang menumpuk dan Puskesmas Pasar Kuok

satu-satunya Puskesmas yang belum mengajukan klaim bulan pelayanan

Nopember s.d. Desember 2020. Pada bulan Juni 2020 terjadi penumpukan

serah terima klaim non kapitasi, dimana pada bulan tersebut Puskemas

mengajukan klaim 4 bulan pelayanan berturut-turut yaitu klaim bulan

pelayanan Februari s.d. Mei 2020. Selanjutnya terjadi keterlambatan lagi serah

terima klaim bulan pelayanan Juli yaitu di bulan September, klaim bulan

pelayanan Agustus serah terima di bulan Nopember dan klaim bulan pelayanan

September serah terima pada bulan Desember. Ini akan berdampak pada

pembiayaan ke Puskesmas atas pelayanan kesehatan yang telah diberikan

kepada peserta khususnya pelayanan non kapitasi serta akan berdampak pada

absensi klaim non kapitasi Puskesmas di BPJS Kesehatan.

6
 Penilitian Andipo (2018) tentang Analisis Pelaksanaan Prosedur Klaim

Non Kapitasi Puskesmas Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan

Cabang Padang menjelaskan banyak hal yang menyebabkan keterlambatan

dalam pengumpulan berkas klaim seperti petugas yang kurang lancar dalam

penggunaan aplikasi, kekurangan tenaga entri Puskesmas, dan jaringan yang

kadang tidak terkoneksi dengan baik atau aplikasi dalam masa perbaikan dan

pemeliharaan, penyebab lainnya yaitu karena adanya berkas klaim yang belum

lengkap sehingga proses penyerahan berkas klaim tertunda dan terlambat,

berkas klaim yang belum lengkap atau salah dikembalikan lagi untuk

dilengkapi atau diperbaiki (Hermawati, N. Ayu Gustia, 2018).

Berdasarkan hasil penelitian Nasution (2017) menjelaskan

keterlambatan dalam memberikan klaim tagihan non kapitasi dikarenakan

proses pengklaiman dan prosedur administrasi rumit. Kurangnya pemahaman

bidan tentang prosedur admnistrasi serta terlalu banyaknya syarat-syarat klaim

yang harus dilengkapi.

Berdasarkan survei awal dengan wawancara secara tatap muka pada

tanggal 27 Januari 2021 hasil wawancara dengan PIC (Person In Charge)

klaim non kapitasi Puskesmas Paasar Kuok, tidak teraturnya pengajuan klaim

non kapitasi ke BPJS Kesehatan terjadi karena terlambatnya penyerahan

berkas klaim dari masing-masing ruangan atau penanggung jawab berkas klaim

ke PIC. Selama tahun 2020 Puskesmas Pasar Kuok hanya 2 bulan pelayanan

yang pengajuan klaimnya sudah N-1 (16,7%) sedangkan bulan pelayanan

lainnya pengajuan klaim N-2 s.d. N-4 (83,3%).

7
 Dari permasalahan di atas, peneliti tertarik untuk melakukan penelitian

tentang “Analisis Pelaksanaan Prosedur Klaim Non Kapitasi Pasein

Jaminan Kesehatan Nasional di Puskesmas Pasar Kuok Tahun 2020”

1.2 Perumusan Masalah

Rumusan masalah penelitian ini adalah bagaimana pelaksanaan

prosedur Klaim Non Kapitasi Pasien Jaminan Kesehatan Nasional di

Puskesmas Pasar Kuok Tahun 2020.

1.3. Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum
Tujuan umum penelitian ini adalah untuk mengetahui pelaksanaan

prosedur klaim non kapitasi pasien Jaminan Kesehatan Nasional di Puskesmas

Pasar Kuok Tahun 2020.

1.3.2. Tujuan Khusus

1. Mengetahui informasi mendalam tentang input (tenaga pelaksana, sarana

dan prasarana, metode, dan kebijakan) dalam pelaksanaan prosedur klaim

non kapitasi pasien Jaminan Kesehatan Nasional di Puskesmas Pasar Kuok

Tahun 2020.

2. Mengetahui informasi mendalam mengenai proses yaitu (mengentri

kunjungan dan pelayanan, verifikasi administrasi klaim, verifikasi

pelayanan kesehatan, melengkapi berkas klaim, dan pengajuan serta

persetujuan klaim non kapitasi) dalam pelaksanaan prosedur klaim non

kapitasi pasien Jaminan Kesehatan Nasional di Puskesmas Pasar Kuok

Tahun 2020.

8
3. Mengetahui informasi mendalam tentang hasil keluaran/output

(terlaksananya prosedur klaim non kapitasi dengan baik dan teratur yang

sesuai dengan pedoman yang ditetapkan) dalam pelaksanaan prosedur

klaim non kapitasi pasien Jaminan Kesehatan Nasional di Puskesmas

Pasar Kuok Tahun 2020.

1.4 Manfaat Penelitian

a. Bagi Peneliti

Untuk menambahkan pengalaman dan meningkatkan wawasan di bidang

penelitian yang dapat diterapkan pada institusi tempat peniliti bekerja.

b. Bagi Puskemas Pasar Kuok

Sebagai masukan dan evaluasi untuk optimal dan komitmen dalam

pelaksanaan prosedur pegajuan klaim non kapitasi.

c. Bagi Program Studi Kesehatan Masyarakat

Sebagai bahan acuan dan sumbangan pemikiran bagi para akademisi dunia

pendidikan kesehatan dan sebagai sumber informasi dan tersedianya data

untuk keperluan yang berkaitan dengan pembahasan.

1.5 Ruang Lingkup

Ruang lingkup penelitian ini adalah pelaksanaan prosedur klaim non

kapitasi pasien Jaminan Kesehatan Nasional di Puskesmas Pasar Kuok yang

bertujuan untuk mengetahui dan menganalisis pelaksanaan prosedur klaim non

kapitasi pasien Jaminan Kesehatan Nasional. Penelitian ini dilakukan di

Puskesmas Pasar Kuok dan survei awal akan dilaksanakan pada bulan Januari

hingga Februari 2020 meliputi masukan (input), proses (procces), dan keluaran

(output) dikarenakan Puskemas Pasar Kuok sering terlambat dan menumpuk

9
dalam pengajuan klaim non kapitasi pada tahun 2020. Metode penelitian ini

kualitatif dengan teknik pengumpulan data yang dilakukan dengan wawancara

mendalam (Indepth Interview), observasi dan telaah dokumen. Teknik

penentuan Informan secara purposive sampling dengan jumlah Informan

penelitian 7 orang yakni Kepala Puskesmas Pasar Kuok, PIC klaim non

kapitasi Puskesmas Pasar Kuok, Petugas entri RJTP dan RITP, Petugas

administrasi berkas klaim RJTP dan RITP dan Staf Penjaminan Manfaat BPJS

Kesehatan. Pengolahan data dilakukan dengan langkah-langkah : Reduksi Data

(Data Reduction), Penyajian Data (Display Data), Penarikan Kesimpulan dan

Verifikasi Data (Conclusion Drawing and Verification). Analisis data

menggunakan teknik trianggulasi data yaitu : Trianggulasi sumber dan

Trianggulasi metode

10
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Jaminan Kesehatan Nasional

2.1.1 Pengertian Jaminan Kesehatan Nasional
Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar

Peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam

memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang

telah membayar Juran Jaminan Kesehatan atau Juran Jaminan Kesehatannya

dibayar oleh Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah (Perpres No.82, 2018).

Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan perseorangan berupa

pelayanan kesehatan yang mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif,

dan rehabilitatif, termasuk obat dan bahan medis habis pakai yang diperlukan

(Kemenkes, 2004).

2.1.2. Penyelengara Jaminan Kesehatan Nasional

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan merupakan Badan Publik

yang ditunjuk pemerintah untuk menyelenggarakan program jaminan

kesehatan yang dahulunya kita kenal Perusahaan Perseroan (Persero) PT.

11
 Asuransi Kesehatan Indonesia atau disingkat PT. Askes (Persero) yang

dibentuk dengan Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 1992 tentang

Pengalihan Bentuk Perusahaan Umum (Perum) Husada Bhakti menjadi

Perusahaan Perseroan (Persero) (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

1992 Nomor 16) diakui keberadaannya dan tetap melaksanakan program

jaminan kesehatan, termasuk menerima pendaftaran peserta baru, sampai

dengan beroperasinya BPJS Kesehatan (Undang Undang Nomor 24 Tahun

2011, 2011).

2.2 Klaim
2.2.1 Definisi Klaim
Klaim Manfaat Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan yang

selanjutnya disebut Klaim adalah permintaan pembayaran biaya pelayanan

kesehatan oleh Fasilitas Kesehatan kepada BPJS Kesehatan. Administrasi

pengajuan klaim pembayaran manfaat di Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama

dengan BPJS Kesehatan meliputi klaim pembayaran manfaat pelayanan

kesehatan di FKTP dan FKRTL (BPJS Kesehatan, 2014).

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 tahun 2016, Tarif

pelayanan kesehatan pada FKTP meliputi (Permenkes, 2014):

2.2.2.1 Tarif Kapitasi

Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran perbulan yang dibayar di muka

oleh BPJS Kesehatan kepada FKTP berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar

tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.

Tarif Kapitasi diberlakukan pada FKTP yang melakukan pelayanan:

a. administrasi pelayanan;

12
 b. promotif dan preventif;

c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;

d. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;

e. obat dan bahan medis habis pakai; dan

f. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama.

2.2.2.2 Tarif Non Kapitasi

Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan

kepada FKTP berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang

diberikan. Tarif Non Kapitasi diberlakukan pada FKTP yang melakukan

pelayanan kesehatan di luar lingkup pembayaran kapitasi, yang meliputi:

a. Pelayanan ambulans; pelayanan Ambulans untuk rujukan antar Fasilitas

Kesehatan yang meliputi :

1. Antar FKTP

2. Dari FKTP ke Fasilitas Kesehatan Rujukan

b. Pelayanan obat rujuk balik

c. Pemeriksaan penunjang pelayanan rujuk balik

d. Pelayanan penapisan (screening) kesehatan tertentu termasuk pelayanan

terapi krio untuk kanker leher rahim.

e. Rawat inap tingkat pertama sesuai indikasi medis.

f. Jasa pelayanan kebidanan dan neonatal yang dilakukan oleh bidan atau

dokter, sesuai kompetensi dan kewenangan meliputi :

1. Pemeriksaan antenatal care (ANC) dan postnatal care (PNC)

2. Persalinan pervaginam normal, persalinan pervaginam dengan

tindakan emergensi dasar di Puskesmas PONED, pelayanan tindakan

13
 pasca persalinan di Puskesmas PONED, pelayanan pra rujukan pada

komplikasi kebidanan dan neonatal, dan

g. Pelayanan Keluarga Berencana di FKTP

2.2.3 Ketentuan Umum Klaim FKTP BPJS Kesehatan

Adapun ketentuan umum klaim non kapitasi FKTP BPJS Kesehatan

(Perpres No.82, 2018) :

1) FKTP mengajukan klaim non kapitasi kepada BPJS Kesehatan secara

periodik dan lengkap paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya, kecuali

kapitasi, tidak perlu diajukan klaim oleh Fasilitas Kesehatan.

2) BPJS Kesehatan wajib membayar kepada FKTP berdasarkan klaim yang

diajukan dan telah diverifikasi paling lambat 15 (lima belas) hari kerja

sejak berkas klaim dinyatakan lengkap.

3) Dalam hal BPJS Kesehatan tidak melakukan pembayaran, BPJS Kesehatan

wajib membayar denda kepada FKTP yaitu sebesar 1 % (satu persen) dari

jumlah yang harus dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan keterlambatan.

4) Dalam hal dibutuhkan untuk kepentingan audit administrasi klaim, BPJS

Kesehatan dapat melihat rekam medis Peserta dari Fasilitas Kesehatan

dengan tetap menjaga kerahasiaan isi rekam medis sesuai dengan ketentuan

peraturan perundang undangan.

5) Pengajuan klaim pembiayaan pelayanan kesehatan oleh Fasilitas Kesehatan

kepada BPJS Kesehatan diberikan jangka waktu paling lambat 6 (enam)

bulan sejak pelayanan kesehatan selesai diberikan.

6) Dalam hal jangka waktu pengajuan klaim terlampaui 6 (enam) bulan sejak

pelayanan kesehatan selesai diberikan, klaim tidak dapat diajukan kembali.

14
2.2.4 Jenis Klaim Non Kapitasi FKTP

Jenis klaim non kapitasi di FKTP adalah sebagai berikut (Permenkes,

2014):

a. RJTP yang terdiri atas:

1. Pelayanan Ambulans;

2. Pelayanan kebidanan dan neonatal berupa ANC, PNC dan

pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal;

3. Protesa gigi; dan

4. Keluarga berencana;

b. RITP yang terdiri atas:

1. Rawat inap; dan

2. Pelayanan kebidanan dan neonatal berupa persalinan

pervaginan normal, persalinan pervaginam dengan tindakan

emergensi dasar di Puskesmas PONED, pelayanan tindakan pasca

persalinan di Puskesmas PONED;

c. Promotif dan preventif yang terdiri atas:

1. Pelayanan pemeriksaan penunjang rujuk balik;

2. Pelayanan skrining kesehatan tertentu; dan

3. pelayanan terapi krio; dan

d. Pelayanan obat program rujuk balik.

2.2.5 Persyaratan pengajuan klaim di FKTP adalah sebagai berikut:

Persyaratan klaim non kapitasi adalah sebagai berikut (Permenkes, 2014) :

a. Kelengkapan administrasi umum yang terdiri atas:

15
 1. Formulir pengajuan klaim (FPK) yang ditandatangani oleh

Pimpinan FKTP atau pejabat lain yang diberi wewenang;

2. Rekapitulasi pelayanan;

3. Kuitansi asli bermaterai; dan

4. Surat tanggung jawab mutlak bermeterai yang ditandatangani

oleh pimpinan FKTP atau pejabat lain yang diberi wewenang;

b. Kelengkapan khusus yang terdiri atas:

1) Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh Peserta atau

anggota keluarga;

2) SPP (Surat Pernyataan Peserta) dan FKPP (Formulir Klaim

Pelayanan Peserta)

2) Kelengkapan pendukung yang dipersyaratkan oleh masing-

masing tagihan klaim meliputi:

a. Klaim pelayanan Ambulans dilengkapi dengan:

1. Surat pengantar rujukan pasien yang berisi informasi

kondisi medis pasien pada saat akan dirujuk dari dokter

yang merawat;

2. Bukti pelayanan Ambulans yang memuat informasi

tentang:

a) Identitas pasien;

b) Waktu pelayanan (hari, tanggal, jam berangkat

dari Fasilitas Kesehatan perujuk dan jam tiba di

Fasilitas Kesehatan tujuan);

16
 c) Nama Fasilitas Kesehatan perujuk; dan

d) Nama Fasilitas Kesehatan tujuan rujukan;

3. Tanda tangan dan stempel dari Fasilitas Kesehatan

perujuk dan Fasilitas Kesehatan penerima rujukan; dan

4. Bukti pembayaran apabila Ambulans menggunakan

kapal penyeberangan;

b. Klaim pelayanan kebidanan dan neonatal berupa pelayanan ANC,

PNC dan pelayanan pra rujukan dilengkapi dengan:

1. Salinan lembar pelayanan pada buku kesehatan ibu dan

anak (KIA) sesuai pelayanan yang diberikan;

2. Kartu ibu atau keterangan pelayanan lainnya

pengganti buku KIA yang ditandatangani ibu hamil atau

bersalin dan petugas yang menangani dalam hal Peserta

tidak memiliki buku KIA; atau

3. Khusus untuk klaim pelayanan pra rujukan pada

komplikasi kebidanan dan neonatal dilengkapi dengan surat

keterangan rujukan pasien yang berisi informasi kondisi

medis pasien pada saat akan dirujuk, tindakan dan terapi

yang telah diberikan dari dokter yang merujuk;

c. Klaim pelayanan protesa gigi dilengkapi dengan:

1. Surat keterangan medis dari dokter yang merawat

(keterangan indikasi medis);

2. Resep protesa gigi; dan

17
 3. Lembar bukti legalisasi pelayanan protesa gigi luaran

sistem informasi BPJS Kesehatan; dan

d. Klaim pelayanan keluarga berencana dilengkapi dengan:

1. Salinan buku peserta keluarga berencana; dan

2. Salinan bukti surat persetujuan tindakan pelayanan

keluarga berencana, khusus untuk pelayanan keluarga

berencana implant, intrauterine device (IUD) dan

MOP/vasektomi.

e. Klaim pelayanan rawat inap dilengkapi dengan:

1. Surat perintah rawat inap dari dokter; dan

2. Ringkasan rekam medis yang sekurang kurangnya

memuat:

a) Identitas pasien;

b) Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;

c) Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang,

diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut;

d) Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang

memberikan pelayanan kesehatan;

F. Klaim pelayanan kebidanan dan neonatal berupa persalinan

pervaginam normal, persalinan pervaginam dengan tindakan

emergensi dasar di Puskesmas PONED, pelayanan tindakan pasca

persalinan di Puskesmas PONED dilengkapi dengan:

1. Salinan buku (KIA) sesuai pelayanan yang diberikan;

18
2. Kartu ibu atau keterangan pelayanan lainnya pengganti

buku kesehatan ibu dan anak yang ditandatangani ibu

bersalin dan petugas yang menangani dalam hal peserta

tidak memiliki buku KIA;

3. Salinan partograf yang ditandatangani oleh tenaga

kesehatan penolong persalinan atau keterangan lain yang

menjelaskan tentang pelayanan persalinan yang diberikan;

4. Surat keterangan kelahiran; dan

5. Keterangan/informasi tindakan yang telah diberikan

kepada pasien dalam hal persalinan pervaginam dengan

tindakan emergensi dasar dan pelayanan tindakan pasca

persalinan.

19
2.2.6 Alur Pelayanan dan Alur Pengajuan Klaim Non Kapitasi

Sumber : Materi Sosialisasi Pcare Eclaim FKTP (2019)

Gambar 2.1 Alur Pelayanan dan Pengajuan Klaim Non Kapitasi

Langkah-langkah pelayanan dan pengajuan klaim kalim sebagai berikut:

a. Pasien datang petugas entri melakukan entri kunjungan pada

Aplikasi Pcare Eclaim, pasien akan diperiksa oleh DPJP.

Selanjutnya petugas mengentrikan pelayanan dengan memilih

tindakan non kapitasi sesuai dengan tindakan yang diberikan kepada

peserta pada aplikasi Pcare eclaim. Setelah itu petugas mencetak

SPP untuk ditandatangani oleh pasien atau keluarga pasien. Kegiatan

selanjutnya adalah petugas melakukan entri tagihan dari tindakan

yang berikan. Besaran tarif setiap tindakan pada aplikasi Pcare

Eclaim sudah tersistem. Petugas cukup memilih jenis tindakan dan

20
 tarif akan muncul otomatis. Langkah setelah petugas memastikan

tindakan yang dipilih benar sesuai dengan berkas pendukung maka

petugas mencetak lembar FKPP untuk ditandatangani oleh petugas

entri dan tenaga kesehatan yang memberi pelayanan kesehatan

kepada pasien.

b. Setelah memastikan semua tagihan sudah lengkap dientrikan petugas

administrasi berkas klaim melakukan pengecekan administasi klaim

dan pelayanan pada aplikasi Pcare Eclaim sesuai catatan pada bukti

pelayanan pada rekam medis. Petugas melengkapi berkas pendukung

tagihan klaim non kapitasi tersebut dengan ketentuan berlaku untuk

setiap jenis pelayanan yang ditagihkan. Berkas yang sudah lengkap

selanjutnya akan diserahkan kepada PIC klaim non kapitasi.

c. PIC klaim non kapitasi melakukan pembuatan Formulir Pengajuan

Klaim (FPK) untuk setiap jenis tagihan klaim pada aplikasi Pcare

Eclaim dan melengkapi kelengkapan umum lainnya yang selanjutnya

akan dilakukan persetujuan Kepala Puskesmas atau Pimpinan

Faskes. Klaim yang sudah dilakukan pembuatan FPK akan otomatis

terkirim pada aplikasi aplikasi Pcare Sigap yang mana ini

merupakan aplikasi yang digunakan oleh staf penjaminan manfaat

dalam melakukan verifikasi klaim non kapitasi (Kemenkes, 2014).

2.2.7 Verifikasi Klaim

Klaim non kapitasi yang diajukan FKTP diterima oleh verifikator atau staf

penjaminan manfaat, memriksa kelengkapan berkas dan verifikasi berkas

tagihan klaim pada aplikasi Pcare Sigap. Sebelum melakukan verifikasi staf

21
 penjaminan manfaat melihat data pada fitur pra-verifikasi pada aplikasi Pcare

Sigap guna menyaring klaim yang tidak sesuai logic aplikasi (BPJS Kesehatan,

2014).

Tahap verifikasi administrasi klaim yaitu :

a) Verifikasi administrasi kepesertaan dengan membandingkan data identitas

peserta yang dientri sesuai dengan identitas pada berkas pendukung klaim

b) Verifikasi Pelayanan Kesehatan, yaitu:

1. Memastikan entri tanggal pelayanan sesuai pada berkas.

2. Memastikan entri diagnosa pada aplikasi sesuai pada berkas.

3. Memastikan entri jenis tindakan pada aplikasi sesuai pada berkas.

4. Mamastikan entri hari rawat sesuai pada berkas.

5. Mamastikan entri nama DPJP/Nakes pada aplikasi sesuai pada

berkas.

6. Memastikan entri tarif ambulan pada aplikasi mengacu pada

regulasi.

c) Apabila dalam proses verifikasi ditemukan klaim dan berkas dengan

perhatian khusus, verifikator atau staf penjaminan manfaat dapat

melakukakan konfirmasi kepada PIC klaim non kapitasi untuk memastikan

kebenaran dari pengajuan klaim tersebut.

2.3 Puskesmas

2.3.1 Definisi Puskesmas

Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan

22
 perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif

dan preventif di wilayah kerjanya (Peraturan Menteri Kesehatan RI No 43

tahun 2019, 2019).

2.3.2 Tugas dan Fungsi Puskemas

Puskesmas mempunyai tugas melaksanakan kebijakan kesehatan untuk

mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya dalam rangka

mendukung terwujudnya kecamatan sehat.

Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud, Puskesmas

menyelenggarakan fungsi (Peraturan Menteri Kesehatan RI No 43 tahun 2019,

2019):

a. Penyelenggaraan UKM tingkat pertama di wilayah kerjanya; dan

b. Penyelenggaraan UKP tingkat pertama di wilayah kerjanya.

2.3.3. Wewenang Puskesmas

Dalam menyelenggarakan fungsi, Puskesmas berwenang untuk

(Peraturan Menteri Kesehatan RI No 43 tahun 2019, 2019):

a. Melaksanakan perencanaan berdasarkan analisis masalah

kesehatan masyarakat dan analisis kebutuhan pelayanan

yang diperlukan;

b. Melaksanakan advokasi dan sosialisasi kebijakan

kesehatan;

c. Melaksanakan komunikasi, informasi, edukasi, dan

pemberdayaan masyarakat dalam bidang kesehatan;

d. Menggerakkan masyarakat untuk mengidentifikasi dan

menyelesaikan masalah kesehatan pada setiap tingkat

23
 perkembangan masyarakat yang bekerjasama dengan sektor

lain terkait;

e. Melaksanakan pembinaan teknis terhadap jaringan

pelayanan dan upaya kesehatan berbasis masyarakat;

f. Melaksanakan peningkatan kompetensi sumber daya

manusia Puskesmas;

g. Memantau pelaksanaan pembangunan agar berwawasan

kesehatan;

h. Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap

akses, mutu, dan cakupan Pelayanan Kesehatan; dan

i. Memberikan rekomendasi terkait masalah kesehatan

masyarakat, termasuk dukungan terhadap sistem

kewaspadaan dini dan respon penanggulangan penyakit.

2.3.4. Kategori Puskemas

Berdasarkan kemampuan pelayanan, Puskesmas dikategorikan menjadi

(Peraturan Menteri Kesehatan RI No 43 tahun 2019, 2019):

a. Puskesmas non rawat inap

Merupakan Puskesmas yang menyelenggarakan pelayanan rawat

jalan, perawatan di rumah (home care), dan pelayanan gawat

darurat.

b. Puskesmas rawat inap.

Merupakan Puskesmas yang diberi tambahan sumber daya sesuai

pertimbangan kebutuhan pelayanan kesehatan untuk

24
 menyelenggarakan rawat inap pada pelayanan persalinan normal

dan pelayanan rawat inap pelayanan kesehatan lainnya.

2.3.5. Ketentuan Umum Pendanaan Puskesmas Di Era JKN

a. Fasilitas kesehatan tidak diperbolehkan meminta iur biaya

kepada

peserta selama mendapatkan manfaat pelayanan kesehatan

sesuai dengan haknya.

b. Fasilitas Kesehatan mengajukan klaim setiap bulan secara reguler

paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya, kecuali kapitasi, tidak

perlu diajukan klaim oleh Fasilitas Kesehatan.

c. Klaim yang diajukan oleh fasilitas kesehatan terlebih dahulu

dilakukan verifikasi oleh verifikator BPJS Kesehatan yang

tujuannya adalah untuk menguji kebenaran administrasi

pertanggungjawaban pelayanan yang telah dilaksanakan oleh

fasilitas kesehatan. Ketentuan mengenai verifikasi klaim FKTP dan

FKRTL diatur lebih lanjut dalam Petunjuk Teknis Verifikasi

Klaim yang diterbitkan BPJS Kesehatan.

d. BPJS Kesehatan wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas

pelayanan yang diberikan kepada peserta paling lambat 15 (lima

belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap di Kantor

Cabang/Kantor Layanan Operasional Kabupaten/Kota BPJS

Kesehatan (Kemenkes, 2014).

25
2.4 Prosedur Klaim
Prosedur Klaim adalah suatu sistem yang merupakan rangkaian

tindakan yang menyangkut beberapa orang dalam satu atau beberapa bagian

yang ditetapkan untuk menjamin agar suatu kegiatan usaha dapat terjadi

berulang kali dan dilaksanakan secara seragam. Adapun tujuan prosedur klaim

adalah (Ilyas, 2003) :

1. Membayar semua klaim yang valid

2. Mengidentifikasi kemungkinan berbagai tindakan kecurangan, baik

disengaja (fraud) maupun yang tidak disengaja (abuse) dalam

melakukan klaim.

3. Memenuhi peraturan pemerintah

4. Menghindari atau mencegah tuntutan hukum

5. Mengkoordinasikan benefit

6. Melakukan kontrol terhadap biaya klaim (claim cost)

Prosedur klaim meliputi kegiatan verifikasi dan adjudikasi

(pembayaran) serta melakukan investigasi bila dicurigai ada kecurangan-

kecurangan, baik disengaja ataupun tidak disengaja. Menurut Ilyas (2003)

langkah-langkah prosedur klaim adalah:

1. Penerimaan dan Perampungan klaim

Dilakukan pengecekan ulang terhadap berkas yang diajukan. Hal

yang perlu dipertanyakan adalah “Apakah berkas-berkas klaim

tersebut sesuai dengan syarat-syarat yang diberlakukan dan

disepakati oleh kedua belah pihak?”.

2. Telaah dan verifikasi klaim

26
 Klaim yang diterima oleh unit klaim sebelum diputuskan untuk

dibayar perlu telaah secara cermat terlebih dahulu. Untuk itu ada

langkah-langkah baku yang biasanya dilakukan oleh perusahaan

asuransi. Tahapan yang harus dilakukan biasanya dikerjakan secara

berurutan agar terjadi kemungkinan lolosnya kegiatan yang harus

dilakukan. Beberapa tahapan yang perlu dilakukan sebagai berikut:

a. Keabsahan pihak yang mengajukan klaim

b. Kelengkapan formulir klaim

c. Kesesuaian klaim dengan kesepakatan kedua belah pihak

(batasan pelayanan, batasan biaya, dan pengecualian

tindakan)

d. Batas waktu pengajuan

e. Kewajaran klaim (antara diagnosa, jenis obat yang

diberikan dengan tindakan yang dilakukan)

3. Penyelesaian Klaim

Dalam tahap penyelesaian klaim yang dilakukan adalah telaah isi

klaim dan periksa isi kontrak (cakupan hak dan kewajiban, hal

yang tidak dijamin, limitasi, hal yang boleh atau tidak, keabsahan

kepesertaan dan cara pembayaran)

4. Pembuatan Keputusan

Sebagai hasil dari tahap telaah dan verifikasi klaim dihasilkan

keputusan terhadap klaim. Bentuk dari keputusan dapat bervariasi,

27
 tergantung temuan yang telah divalidasi oleh personel dan

pimpinan unit klaim. Keputusan unit klaim dapat berupa:

a. Klaim ditolak seluruhnya

Biasanya hal ini terjadi apabila pelayanan kesehatan yang

diterima oleh tertanggung tidak dijamin atau karena

ditemukan ketidakwajaran dalam pengajuan klaim.

b. Klaim diterima sebagian

Apabila ada sebagian tagihan klaim yang diajukan, tidak

dijamin dalam polis atau terkait dengan berbagai

pengaturan seperti pengecualian, Coordination of Benefit,

limitasi atau pengecualian lainnya

c. Klaim ditangguhkan penyelesaiannya

Biasanya klaim yang persyaratannya belum lengkap dan

memerlukan penyelesaian dari kedua belah pihak.

d. Klaim diterima secara keseluruhan

Bila klaim tersebut wajar dan semua persyaratan prosedur

klaim telah dipenuhi.

2.5 Pendekatan Sistem

Sistem menurut WHO adalah kumpulan dari berbagai faktor yang

kompleks dan saling berhubungan yang diperlukan untuk menangani

kebutuhan dan tuntutan kesehatan dan mempunyai tujuan yang sama. Unsur

pokok pada sebuah sistem adalah input, proses, dan output. Efek dan outcome

adalah bagian dari output yang terkait lingkungan yang lebih luas (Darmawan,

2016).

28
 Pendekatan sistem adalah upaya yang dilakukan untuk melakukan

pemecahan masalah yang dilakukan dengan melihat masalah yang ada secara

menyeluruh dan melakukan analisis secara sistem (Gde Muninjaya, 2004).

Pendekatan sistem diperlukan apabila menghadapi suatu masalah yang

kompleks sehingga diperlukan analisis terhadap permasalahan tersebut, untuk

memahami hubungan bagian lain dalam masalah tersebut serta kaitan antara

masalah tersebut dengan masalah lainnya (Azrul, 2010). Unsur-unsur dalam

pendekatan sistem yaitu:

1. Masukan (Input)

Masukan (input) adalah segala sesuatu sumber daya yang dibutuhkan

untuk dapat melaksanakan pekerjaan administrasi dan manajemen. Input

berfokus pada sistem yang dipersiapkan dari organisasi manajemen

termasuk komitmen, prosedur, serta kebijakan sarana dan prasarana

fasilitas dimana pelayanan diberikan. Input dalam pelaksanaan Prosedur

Klaim Pasien Jaminan Kesehatan Nasional adalah Tenaga Pelaksana,

Sarana dan Prasarana, Metode, dan Kebijakan (Darmawan, 2016).

2. Proses (process)

Proses adalah langkah yang harus dilakukan untuk mencapai tujuan yang

telah ditetapkan. Proses dikenal juga dengan nama fungsi manajemen.

Pada umumnya proses atau fungsi manajemen merupakan tanggung jawab

pimpinan. Pendekatan proses adalah semua metode dengan cara

bagaimana pelayanan dilakukan (Darmawan, 2016).

3. Keluaran (Output)

29
 Output adalah hasil dari suatu pekerjaan manajemen, untuk manajemen

kesehatan output juga dikenal dengan nama pelayanan kesehatan (health

services). Output adalah hasil yang dicapai dalam jangka pendek

(Darmawan, 2016).

Pendekatan sistem digunakan untuk indikator dalam menilai keberhasilan

suatu kegiatan atau program. Penilaian yang dapat dilakukan banyak

macamnya, jika penilaian tersebut berupa kajian terhadap setiap kumpulan

elemen atau bagian yang ada di dalam sistem, maka kajian ini disebut dengan

nama analisis sistem (system analysis). Analisis sistem adalah suatu cara kerja

yang dengan mempergunakan fasilitas yang ada, dilakukan pengumpulan

berbagai masalah yang dihadapi untuk dicarikan jalan keluar lengkap dengan

uraiannya, sehingga membantu administrator dalam mengambil keputusan

yang tepat untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan (Azrul, 2010).

2.6 Alur Pikir Penelitian

Alur pikir pada penelitian ini menggunakan pendekatan sistem sebagai

berikut:

Sumber : Teori Administrasi Kesehatan (Azrul, 2010)

Gambar 2.2 Alur Pikir Penelitian

30
31
 2.7 Telaah Sistematis
Tabel 2.1 Telaah Sistematis Penelitian Pelaksanaan Prosedur Klaim Pasien Jaminan Kesehatan Kesehatan

Jenis
No Peneliti Tahun Judul Informan/Sampel Hasil Penelitian
Penelitian
1 Wyzri 2017 Pelaksanaan prosedur Kualitatif Petugas yang Hasil yang diperoleh dari
Andipo klaim non kapitasi dengan metode bertanggung jawab penelitian adalah keterlambatan
Puskesmas Kota wawancara dan terhadap klaim JKN dalam pengumpulan berkas klaim
Padang di wilayah observasi di Puskesmas dan seperti petugas yang kurang
kerja Badan Petugas BPJS lancar dalam penggunaan aplikasi,
Penyelenggara Kesehatan kekurangan tenaga entri
Jaminan Sosial (BPJS) Puskesmas, dan jaringan yang
Kesehatan Cabang kadang tidak terkoneksi dengan
baik atau aplikasi dalam masa
perbaikan dan pemeliharaan,
penyebab lainnya yaitu karena
adanya berkas klaim yang belum
lengkap sehingga proses
penyerahan berkas klaim tertunda
dan terlambat, berkas klaim yang
belum lengkap atau salah
dikembalikan lagi untuk
dilengkapi atau diperbaiki.
2 Amriza 217 Respons Bidan Kualitatif Bidan Praktek Hasil yang diperoleh dari
Ansari Praktek Mandiri Yang dengan metode Mandiri dan Petugas penelitian ini yaitu respons bidan
Nasution Bekerjasama Dengan wawancara dan BPJS Kesehatan dalam prosedur administrasi
BPJS Tentang dokumentasi rumit. Kurangnya pemahaman
Proses Pengklaiman bidan tentang prosedur

32
Dana Non Kapitasi admnistrasi serta kurang aktifnya
Di Kecamatan pihak BPJS memberikan
Hutaimbaru Kota informasi tentang prosedur
Padang administrasi, waktu pelaksanaan
Sidempuan Tahun klaim cukup lama,
2017 besaran klaim tidak sesuai dengan
yang diklaim, sikap petugas BPJS
baik.

33
Kriteria yang membedakan penelitian ini dengan penelitian sebelumnya adalah:

1. Penelitian ini dilaksanakan untuk menganalisa prosedur pengajuan klaim

non kapitasi, kendala dan hambatan yang ditemukan.

2. Variabel dari input yaitu tenaga pelaksana, sarana dan prasarana, metode

dan kebijakan. Proses yaitu mengentri kunjungan dan pelayanan, verifikasi

administrasi klaim, erifikasi pelayanan kesehatan dan pengajuan dan

persetujuan klaim. Output yaitu terlaksananya prosedur pengajuan klaim

non kapitas pasien JKN di Puskesmas Pasar Kuok secara baik dan rutin

sesuai regulasi yang berlaku.

3. Penelitian dilaksanakan di Puskemas Pasar Kuok yang sudah akreditasi.

4. Narasumber/Informasi adalah dari Kepala Puskesmas, PIC klaim non

kapitasi, penanggung jawab berkas klaim, penanggung jawab entri, staf

penjaminan manfaat BPJS Kesehatan.

34
 BAB III

METODE PENELITIAN

3.1 Jenis Penelitian

Jenis penelitian ini adalah penelitian kualitatif. Informasi diperoleh

dapat berupa wawancara, observasi dan telaah dokumen. Penelitian kualitatif

ini peneliti akan melakukan eksplosari informasi mengenai pelaksanaan

prosedur klaim non kapitasi pasien Jaminan Kesehatan Nasional di Puskesmas

Tahun 2020 (Sugiyono, 2017).

3.2. Waktu dan Tempat Penelitian

Penelitian ini akan dilakukan mulai bulan Januari 2021 s/d April 2021

dan lokasi penelitian di Puskesmas Pasar Kuok.

3.3. Teknik Penentuan Informan

Teknik penentuan informan pada penelitian kualitatif ini adalah purposive

sampling dengan pertimbangan informan dianggap paling tahu tentang

informasi yang diharapkan peneliti dan memiliki wewenang terhadap objek

penelitian (Sugiyono, 2017).

Adapun Informan penelitian ini adalah 7 Orang yang dipilih secara

purposive sampling dimana mereka yang secara spesifik mengetahui banyak

informasi tentang proses pelaksanaan prosedur klaim non kapitasi pasien JKN

di Puskemas Pasar Kuok, yang teridiri dari Kepala Puskesmas, PIC klaim non

kapitasi, petugas entri, petugas administrasi berkas klaim, staf penjaminan

manfaat BPJS Kesehatan. Seperti tabel dibawah ini :

35
 Tabel 3.1
Informan Penelitian Analisis Pelaksanaan Prosedur Klaim Non Kapitasi
Pasien Jaminan Kesehatan Nasional di Puskesmas Pasar Kuok
Metode
No
Informan Jumlah Indepth
Interview
1 Kepala Puskesmas 1 Orang √
2 PIC Klaim Non Kapitasi 1 Orang √
3 Petugas entri 2 Orang √
Petugas administrasi
4 2 Orang √
berkas klaim
Staf Penjaminan Manfaat
5 1 Orang √
BPJS Kesehatan

Tabel 3.2
Matrik Wawancara Mendalam Analisis Pelaksanaan Prosedur Klaim Non
Kapitasi Pasien Jaminan Kesehatan Nasional di Puskesmas Pasar Kuok
Staf
PIC
Penjami
Informan Klai
Kepala Petu Petugas nan
N yang m
Puskes gas administ Manafa
o diperluka Non
mas entri rasi at BPJS
n Kapit
Kesehat
asi
an
1 Input
a. Tenaga √ √ √ √ √
pelaksana
b. Sarana √ √ √ √ √
dan
prasarana
√ √ √ √ √
c. Metode
d. √ √ √ √ √
Kebijakan
2 Proses
a. √
Melakuka
n entri
kunjungan
dan
pelayanan
b. Verifika √ √
si
administra
si klaim

36
 c. √ √
Verifikasi
administra
si
pelayanan
d.
Melengka √   
pi berkas
e.
Pengajuan
dan √ √ 
persetujua
n klaim
3 Output
Terlaksan
anya
prosedur
klaim
pasien
JKN di
Puskesma
  √ √    √    √    √ 
s Pasar
Kuok
secara
baik dan
teratur
tiap
bulannya

3.4 Instrumen Penelitian

Instrumen atau alat penelitian adalah peneliti sendiri memahami

sehubungan dengan objek penelitian (Sugiyono, 2017).

3.5 Sumber Data

3.5. 1 Data Primer
Data primer adalah sumber data yang langsung memberikan data kepada

pengumpul data. Data primer berkaitan dengan data berupa teks hasil

wawancara, diperoleh melalui wawancara mendalam dengan informan yang

direkam dan dicatat oleh peneliti. Observasi digunakan untuk mendukung data

37
 yang diperoleh dari hasil wawancara. Dengan observasi peneliti dapat

menemukan hal-hal yang tidak terungkap oleh informan dalam wawancara.

Observasi yang digunakan adalah observasi pasif, peneliti mengamati dan tidak

ikut terlibat dalam kegiatan tersebut (Sugiyono, 2017).

3.5.2 Data Sekunder

Data sekunder merupakan sumber data yang tidak secara langsung

memberikan data kepada pengumpul data. Data sekunder diperoleh dari lewat

dokumen yang berkaitan dengan objek penelitian (Sugiyono, 2017).

3.6 Teknik dan Alat Pengumpulan Data

3.6.1 Teknik Pengumpulan Data
Pengumpulan data dilakukan pada kondisi yang alamiah. Teknik

pengumpulan data dapat dilakukan dengan :

1. Wawancara mendalam (Indepth Interview)

Wawancara yang dilakukan dalam penelitian ini adalah wawancara

mendalam (indepth interview) semiterstruktur dengan menyiapkan

pedoman wawancara. Pewawancara dapat menggali informasi lebih

spesifik yang muncul dari informan yang tidak terdapat dalam pedoman

wawancara. Dimana ini bertujuan untuk menemukan permasalahan lebih

terbuka, informan diminta pendapat serta ide sehubungan dengan prosedur

klaim non kapitasi pasien JKN di Puskesmas Pasar Kuok. Wawancara

dilakukan kepada Kepala Puskesmas, PIC klaim non kapitasi, petugas

entri, petugas administrasi berkas klaim dan staf penjaminan manfaat

BPJS Kesehatan.

2. Observasi

38
 Observasi dilakukan saat peneliti mengamati secara langsung

terkait dengan prosedur klaim non kapitasi pasien JKN di Puskesmas Pasar

Kuok yaitu mulai dari proses pengentrian kunjungan dan pelayanan

peserta, verifikasi administrasi klaim, verifikasi pelayanan dan melengkapi

berkas klaim serta sarana dan prasarana yang digunakan.

3. Telaah Dokumen

Teknik pengumpulan data data dokumen atau catatan peristiwa

yang sudah berlalu berupa buku, jurnal, laporan, peraturan, dan kebijakan

yang berkaitan seperti peraturan presiden, peraturan menteri kesehatan,

pedoman dari BPJS Kesehatan dan juga berkas persyaratan klaim atau

berkas pendukung klaim serta SPP dan FKPP yang merupakan luaran dari

aplikasi Pcare Eclaim.

3.6.2 Alat Pengumpulan Data

Alat pengumpulan data pada penelitian ini meliputi:

1. Pedoman wawancara yaitu berupa garis besar pertanyaan sehubungan

dengan objek penelitian

2. Checklist adalah alat untuk mencatat atau menilai sarana pengumpulan

data sistem informasi serta pembanding serta memperjelas hal-hal yang

meragukan ataupun hal yang tidak terungkap dalam wawancara mendalam

diluar persepsi informan.

3. Buku catatan yang berfungsi untuk mencatat semua hasil wawancara dan

diskusi menadalam dengan informan sehubungan dengan objek penelitian.

4. Perekam suara yang berfungsi untuk merekam wawancara dengan

informan sehubungan dengan objek penelitian.

39
5. Digital Camera yang berfungsi untuk mendokumentasikan aktivitas

pengumpulan data oleh peneliti dengan informan (Sugiyono, 2017).

3.7 Etika Penelitian

Peneliti terlebih dahulu meminta izin ke Kepala Badan Kesatuan Bangsa

dan Politik untuk melakukan pengambilan data dan penelitian di Puskemas

Pasar Kuok.

3.8 Pengolahan Data

Dalam penelitian kualitatif langkah-langkah dalam pengolahan data adalah:

1. Reduksi Data (Data Reduction)

Mereduksi data berarti merangkum, memilah hal-hal yang pokok,

memfokuskan pada hal-hal yang penting, dicari tema dan polanya. Dengan

demikian data yang telah direduksi akan memberikan gambaran yang lebih

jelas, dan mempermudah peneliti untuk melakukan pengumpulan data

selanjutnya.

2. Penyajian Data (Data Display)

Seelah data direduksi, langkah selanjutnya adalah mendsiplaykan data.

Penyajian data dilakukan dalam bentuk narasi singkat dan matrisk.

3. Penarikan Kesimpulan dan Verifikasi (Conclusion Drawing and

Verification)

Kesimpulan awal yang dikemukan masih bersifat sementara, dan akan

berubah bila tidak ditemukan bukti-bukti yang kuat mendukung pada

tahap pengumpulan data berikutnya. Tetapi apabila kesimpulan yang

dikemukakan pada tahap awal, didukung oleh bukti-bukti yang valid,

40
 maka kesimpulan tersebut merupakan kesimpulan yang kredibel

(Sugiyono, 2017).

3. 9 Analisa data
Data yang telah dikumpulkan dianalisis dengan pendekatan analisis isi,

yaitu membandingkan dengan teori-teori yang ada dan tinjauan pustaka.

Analisa dilakukan secara kualitatif dengan pembahasan secara deskriptif

terhadap unsur proses dengan berbagai metode (Sugiyono, 2017):

a. Trianggulasi metode berarti peneliti menggunakan pengumpulan data yang

berbeda dari sumber yang sama.

b. Trianggulasi sumber berarti mengecek data yang diperoleh dari sumber

yang berbeda dengan teknik yang sama.

41
3.10 Definisi Istilah
Tabel 3.3 Definisi Istilah Analisis Pelaksanaan Prosedur Klaim Non Kapitasi Pasien Jaminan Kesehatan Nasisonal
di Puskesmas Pasar Kuok
Triangulasi Triangulasi
No Istilah Definisi Istilah
Sumber Metode
Masukan
(Input)
Kepala Puskesmas, PIC Klaim -  Indepth
Setiap individu yang mempunyai
Non Kapitasi, Petugas Entri, Interview
Tenaga peran dan tanggung jawab dalam
1 Petugas administasi berkas
Pelaksana pelaksanaan prosedur klaim non
klaim dan Staf Penjaminan
kapitasi di Puskesmas Pasar Kuok
Manfaat
Sarana dan prasarana yang Kepala Puskesmas, PIC Klaim -  Indepth
digunakan dan dimanfaatkan Non Kapitasi, Petugas Entri, Interview
Sarana dan
2 dalam pelaksanaan prosedur klaim Petugas administasi berkas
prasarana
non kapitasi di Puskesmas Pasar klaim dan Staf Penjaminan -  Observasi
Kuok Manfaat
Kepala Puskesmas, PIC Klaim -  Indepth
Cara atau aturan yang dipakai
Non Kapitasi, Petugas Entri, Interview
dalam pelaksanaan prosedur klaim
3 Metode Petugas administasi berkas -  Telaah
non kapitasi di Puskesmas Pasar
klaim dan Staf Penjaminan Dokumen
Kuok
Manfaat
Kepala Puskesmas, PIC Klaim -  Indepth
Aturan tertulis yang bersifat
Non Kapitasi, Petugas Entri, Interview
mengikat yang berisi petunjuk
4 Kebijkan Petugas administasi berkas
umum tentang pelaksanaan -  Telaah
klaim dan Staf Penjaminan
prosedur klaim non kapitasi Dokumen
Manfaat

42
 Proses
(Process)
-  Indepth
Melakukan
Interview
entri Proses input data kepesertaan dan
1 Petuas entri - Observasi
kunjungan pelayanan pasien pada aplikasi
- Telaah
dan pelayanan
dokumen
-  Indepth
Meneliti dan memeriksa
Verifikasi Petugas administrasi berkas Interview
kesesuaian data pasien pada
2 administrasi klaim dan Staf Penjaminan -  Telaah
aplikasi dengan bukti pelayanan
klaim Manfaat Dokumen
pasien
- Observasi
-  Indepth
Meneliti dan memeriksa
Verifikasi Petugas administrasi berkas Interview
kesesuaian pelayanan yang dientri
3 pelayanan klaim dan Staf Penjaminan -  Telaah
sesuai dengan bukti pelayanan
kesehatan Manfaat Dokumen
yang diberikan
-  Observasi
-  Indepth
Mengumpulkan syarat-syarat
Interview
Melengkapi kelengkapan administrasi klaim, Petugas administrasi berkas
4 -  Telaah
berkas klaim dalam hal ini dilakukan oleh klaim
Dokumen
petugas penanggung jawab klaim
-  Observasi
Kegiatan pengumpulan berkas -  Indepth
Pengajuan
dari seluruh jenis pelayanan dan Interview
dan Kepala Puskesmas dan PIC
5 pembentukan Formulir Pengajuan - Telaah
persetujuan klaim non kapitasi
Klaim serta persetujuan klaim Dokumen
klaim
Puskesmas
Keluaran

43
 (Output)
Terlaksanany -  Indepth
Terlaksananya prosedur klaim Kepala Puskesmas, PIC Klaim
a prosedur Interview
pasien Jaminan Kesehatan Non Kapitasi, Petugas entri,
klaim pasien -  Telaah
1 Nasional di Puskesmas Pasar Petugas administrasi berkas
JKN di Dokumen
Kuok secara baik dan teratur tiap klaim dan Staf Penjaminan
Puskesmas
bulannya Manfaat -  Observasi
Pasar Kuok

44
 BAB IV

HASIL

4.1 Gambaran Lokasi Penelitian

Puskesmas Pasar Kuok berlokasi di Jalan Baru Kecamatan Batang

Kapas. Puskemas Pasar kuok dipimpin oleh seorang dokter umum dan

memiliki Sumber Daya Manusia sejumlah 76 orang terdiri 42 orang ASN dan

24 orang dengan status pegawai kontrak/sukarela. Puskemas ini sebelumnya

merupakan Puskesmas Rawat Jalan dan pada tahun 2015 berubah menjadi

Puskesmas Rawat Inap. Wilayah kerja Puskesmas Pasar Kuok memiliki 4 unit

Puskemas Pembantu dan 13 unit Pos Kesehatan Nagari, Pelayanan yang dapat

diberikan meliputi : pelayanan IGD 24 jam, poliklinik umum dan lansia, poli

gigi, poli KB/KIA, konseling gizi, pelayanan farmasi, imunisas, laboratorium,

rawat inap serta persalinan.

Sarana dan prasarana yang terdapat di Puskesmas Pasar kuok meliputi :

1. Ruangan Balai Pengobatan

2. Ruangan Instalasi Gawat Darurat

3. Ruangan Rekam Medik

4. Ruangan Rawat Inap

5. Ruangan Poli Gigi

6. Ruangan Instalai Gizi

7. Ruangan Farmasi

8. Ruangan Pertemuan

9. Ruangan Laboratorium

45
10. Ruangan Administrasi

11. Ruangan KIA/KB

12. Ruangan Imunisasi.

4.2 Karakteristik Informan

Pengambilan data primer dilakukan dengan cara wawancara mendalam

pada informan yang terkait dengan prosedur klaim non kapitasi pasien JKN di

Puskemas Pasar Kuok, melakukan kegiaatn telaah dokumen dan melaksanakan

observasi langsung terhadap pelaksanaan prosedur klaim non kapitasi.

Wawancara dilakukan pada 7 orang informan dengan karakteristik sebagai

berikut:

Tabel 4.3

Karakteristik Informan Wawancara Mendalam Pada Analisis

Pelaksanaan Prosedur Klaim Non Kapitasi di Puskesmas Pasar Kuok

Tahun 2020

No Kode Pendidikan
Jabatan
. Informan Terakhir
1. Inf-1 Kepala Puskesmas Pasar Kuok S1 Kedokteran
Umum
2. Inf 2 PIC Klaim Non Kapitasi S1
Keperawatan
3. Inf 3 Petugas entri RJTP D3 Kebidanan

4. Inf 4 Petugas adminitrasi RJTP D3 Kebidanan

5. Inf 5 Petugas entri RITP D3 Kebidanan

6. Inf 6 Petugas adminstrasi RITP D3 Perawat

7. Inf 7 Staf penjaminan manfaat BPJS S1 Kedokteran
Kesehatan Umum

46
4.3 Hasil Penelitian

4.3.1 Masukan (Input)

4.3.1.1 Tenaga Pelaksana

Berdasarkan hasil wawancara yang dilakukan, tenaga pelaksana yang

berperan atau terlibat dalam pelaksanaan klaim non kapitasi adalah petugas

puskesmas yaitu Kepala Puskesmas, PIC klaim non kapitasi, petugas entri

RJTP, petugas administrasi RJTP, petugas entri RITP, petugas administrasi

RITP dan Staf penjaminan manfaat. Sebagaimana yang diungkapkan berikut

ini :

“ Petugas PIC, dibantu dengan tenaga yang lain”(Inf-1)

“ Untuk entri masing-masing pelayanan (RJTP dan RITP) ada petugas

entri yang melakukan entri langsung petugas yang bersangkutan, petugas

administrasi, PIC” (Inf-2)

“ Petugas entri, petugas pengumpul berkas” (Inf-3)

“Petugas entri, petugas pengumpul berkas, PIC, Kepala

Puskesmas”(Inf-4)

“Petugas entri, petugas pemilah berkas, KTU (PIC), tu petugas BPJS”(Inf-

5)

” Petugas entri, petugas merekap berkas”(Inf-6)

“PIC, petugas pendaftaran (petugas entri), petugas administrai, Kapus”

(Inf-7)

47
 Jumlah petugas entri, petugas administrasi berkas klaim masih kurang

karena tidak ada petugas khusus semua petugas merupakan perawat atau bidan

yang juga yang dinas sesuai jadwalnya dan petugas dengan status ASN

merupakan pemegang program serta PIC klaim non kapitasi juga menjabat

sebagai KTU Puskesmas seperti yang diungkapkan berikut ini :

“ PIC merangkap juga merupakan KTU puskesmas, petugas dirawatan

mengentri dan juga merupakan petugas administrasi”(Inf-1)

“ PIC merangkap, petugas pengumpul berkas merangkap,PJ program ASN

dan Non ASN saling membantu termasuk perawat pelaksana” (Inf-2)

“ Petugas entrinya perlu ditambah” (Inf-3)

“petugas entri sudah sesuai kebutuhan ”(Inf-4)

“Petugas entrinya cukup”(Inf-5)

” Petugas entrinya cukup meskipun merangkap jabatan lain”(Inf-6)

“Perlu penugasan khusus bagi petugas entri ” (Inf-7)

Berdasarkan telaah dokumen, tenaga pelaksana yang terlibat dalam

pelaksanaan klaim non kapitasi adalah Kepala Puskesmas, PIC klaim non

kapitasi, petugas entri, petugas administrasi berkas klaim, dan staf penjaminan

manfaat BPJS Kesehatan. Petugas entri dan administrasi berkas klaim masih

kurang dikarenakan merangkap beberapa jabatan dan tidak sesuai dengan latar

belakang pendidikan.

48
 Tabel 4.4
Matriks Triangulasi Tenaga Pelaksana
N Aspek yang Wawancara Telaah
Observasi Kesimpulan
o diperiksa mendalam dokumen
Petugas yang Petugas yang
 Petugas yang
terlibat dalam terlibat
terlibat dalam
prosedur klaim non adalah
prosedur klaim
kapitasi adalah Kepala
non kapitasi
petugas puskesmas Puskesmas,
adalah  Kepala
yaitu Kepala PIC klaim
Petugas yang Puskesmas, PIC
Puskesmas, PIC non kapitasi,
terlibat (Latar klaim non
klaim non kapitasi, petugas entri,
1 belakang   kapitasi, petugas
petugas entri RJTP, petugas
pendidikan dan entri, petugas
petugas administrasi administrasi
kompetensi) administrasi
RJTP, petugas entri berkas klaim,
berkas klaim,
RITP, petugas dan staf
dan staf
administrasi RITP penjaminan
penjaminan
dan Staf manfaat
manfaat BPJS
penjaminan BPJS
Kesehatan
manfaat. Kesehatan
 Jumlah petugas
 Petugas
entri belum
entri di
tercukupi di
puskesmas
puskesmas Pasar
Pasar Kuok
Kuok karena
 Jumlah petugas masih
merangkap
entri di puskesmas kurang
beberapa
Pasar Kuok 2 orang karena
2 Jumlah tenaga   jabatan,
merangkap latar merangkap
meningkatnya
belakang pendidikan dan tidak
jumlah pasien,
bidan dan perawat ada
dan tidak sesuai
penugasan
dengan latar
khusus bagi
belakang
petugas
pendidikan
entri
petugas entri

49
4.3.1.2 Sarana dan Prasarana

Berdasarkan hasil wawancara sarana dan prasarana yang digunakan

dalam prosedur pelaksanaan klaim non kapitasi belum sepenuhnya tercukupi

dikarenakan masalah jaringan yang hilang ketika lampu mati. Seperti yang

diungkapkan berikut ini :

“ Jaringan internet lelet, lampu mati jaringan hilang, ”(Inf-1)

“ Jaringan internet hilang apabila listrik mati” (Inf-2)

“ Jaringan menjadi kendala” (Inf-3)

“sudah sesuai dengan manfaatnya ”(Inf-4)

“jaringan bermasalah apabila lampu mati”(Inf-5)

” Sudah sesuai dengan fungsi dan kegunaannya”(Inf-6)

Berdasarkan hasil wawancara mendalam sarana dan prasarana yang

digunakan dalam prosedur pelaksanaan klaim non kapitasi sudah sesuai dengan

fungsi dan pemanfaatannya. Seperti yang diungkapkan berikut ini :

“ Pemanfaatan sudah sesuai ”(Inf-1)

“ sudah sesuai” (Inf-2)

“ Alah kak” (Inf-3)

“sudah sesuai”(Inf-4)

“Sesuai”(Inf-5)

” Sudah sesuai”(Inf-6)

50
 Berdasarkan observasi dilapangan, sarana dan prasarana penunjang

prosedur non klaim kapitasi sudah mencukupi dan pemanfaatan

sarana/prasarana sudah sesuai dengan fungsinya.

Tabel 4.5
Matriks Triangulasi Sarana dan Prasarana
Aspek
Wawancara
No yang Observasi Kesimpulan
mendalam
diperiksa
Kecukupan Sarana/prasarana Sarana/prasarana
dan kondisi Sarana/prasarana sudah penunjang prosedur penunjang prosedur
1
sarana/ baik dan mencukupi klaim non kapitasi klaim non kapitasi
prasarana sdh mencukupi  sudah mencukupi
Gangguan/ Kerusakan yang sering Kerusakan terjadi
masih ada kendala
kerusakan terjadi pada printer, pada printer,
pada jaringan
pada sarana/ komputer, serta komputer, serta
2 internet &
prasarana gangguan pada gangguan pada
maintenance
jaringan dan aplikasi jaringan aplikasi
aplikasi
(maintenance) (maintenance)
Kerusakan/ Kerusakan/gangguan Kerusakan/gangguan
gangguan yang sering terjadi yang sering terjadi
3 langsung langsung dilaporkan ke langsung dilaporkan
dilaporkan bagian IT untuk ke bagian IT.
ditindaklanjuti.
Kesulitan Tidak pernah ada Kesulitan dalam
penggunaan kesulitan berarti jika penggunaan aplikasi
aplikasi ada yang kurang tidak begitu berarti
4 verifikasi paham, bertanya ke IT dan langsung
atau verifikator cabang ditanyakan jika ada
lain dan liat user ketidakpahaman
manual aplikasi
Pemanfaatan Pemanfaatan Pemanfaatan
sarana/ sarana/prasarana sudah sarana/prasarana
5 prasarana sesuai dengan sudah sesuai dengan
fungsinya. fungsinya.

51
4.3.1.3 Metode

Pelaksanaan prosedur klaim non kapitasi berpedoman kepada SOP yang

didapatkan dari BPJS kesehatan. Seperti yang diungkapkan berikut ini :

“Pedoman sampai saat ini saya belum pernah baca, tetapi ada di

share PIC di group WA”(Inf-1)

“ Ada dari BPJS” (Inf-2)

“ada seharusnya”(Inf-4)

“Ada”(Inf-5)

” Ada”(Inf-6)

Sementara itu panduan atau pedoman dalam pelaksanaan prosedur klaim

non kapitasi telah menjelaskan tata cara pelaksanaan dan bertanggung jawab

dalam pelaksanaannya hingga telah digunakan dalam prosedur pelaksanaanya.

Seperti yang diungkapkan berikut ini :

“Sudah”(Inf-1)

“ Sudah dijalan” (Inf-2)

“ Seharusnya alah” (Inf-3)

“Sudah sesuai”(Inf-4)

“Sudah”(Inf-5)

” Ada, berkasnya sama PIC dan sudah ”(Inf-6)

52
 Tabel 4.6
Matriks Triangulasi Metode
Telaah
N Aspek yang Wawancara
Dokumen Kesimpulan
o diperiksa mendalam
Permenkes Metode yang
ttg prosedur digunakan
Metode yang pelaksanaan sesuai dengan
Metode yang
digunakan sesuai klaim non prosedur
1 digunakan dalam
dengan SOP dari kapitasi pelaksanaan
prosedur klaim
BPJS Kesehatan klaim non
kapitasi
Permenkes
Prosedur
Prosedur pelaksanaan pelaksanaan
Pedoman yang ada klaim non kapitasi klaim non
2
sudah digunakan kapitasi sudah
sudah digunakan dengan baik berfungsi
dengan baik

4.3.2 Proses (Input)

4.3.2.1 Melengkapi Berkas Klaim

Berdasarkan hasil wawancara mendalam dengan informan diketahui

bahwa kebijakan yang mengatur tentang pelaksanaan prosedur klaim non

kapitasi ada di Perpres dan permenkes. Hal ini disampaikan sebagai berikut:

“ Itu ada tapi saya lupa, nomor perpres permenkes saya lupa”(Inf-1)

“Peraturan Presiden dan Permenkesnya ada” (Inf-2)

“Ada.. Tapi PIC yang lebih tau nanti PIC share di group WA”(Inf-5)

” Ada” (Inf-6)

Sementara itu kebijakan yang telah di implementasikan dalam

pelaksanaan prosedur klaim non kapitasi masih ada kendala dalam

keterlembatan pembayaran. Hal ini disampaikan sebagai berikut :

53
 “banyaknya yang tidak bisa dibayarkan karena terlambat”(Inf-1)

“menurut aturan dan prosedurnya memang ada yang keterlambatan” (Inf-

2)

”masalah terkait masalah pengajuan klaim dari PIC ke BPJS ada

keterlambatan” (Inf-6)

Tabel 4.7
Matriks Triangulasi Melengkapi Berkas Klaim
Telaah
N Aspek yang Wawancara
Dokumen Kesimpulan
o diperiksa mendalam

Tenaga yang
bertanggung jawab
1
dalam melengkapi
berkas klaim

Berkas yang
2
dilengkapi

Cara pengumpulan
berkas klaim
3

Kapan berkas
4
klaim diserahkan

54
4.3.2.2 Verifikasi Administrasi Klaim

Alur pelaksanaan pengajuan klaim non kapitasi ialah melayani pasien

BPJS yang berkunjung ke puskesmas. Setelahnya cek aktif atau tidaknya kartu

BPJS kesehatannya. Diketahui kartu BPJS aktif, sesuaikan dengan prosedur

pelayanan puskesmas dan menyiapkan pengajuan klaim. Hal ini disampaikan

sebagai berikut :

55
 “Alurnya yang peratama pasien yang datang di IGD, kita harus

menanyakan dia punya BPJS ato tidakanya, kemudian kita harus

minta BPJSnya, KK, dan KTP nya kemudian kita cek BPJS di aplikasi

apakah aktif ato tidak aktifnya. Kalau aktif kita layani sbg pasien

BPJS”(Inf-1)

“Pasien datang ditanya apakah pasien BPJS atau umum, kalau

pasien BPJS kita cek dulu apakah BPJSnya aktif atau tidak karena

sekarang banyak tidak aktif terus kalau dia aktif baru dientrikan,

nanti kalau sudah dientrikan kalau dia rawatan berarti kita pakai

status rawatan yang BPJS yang lengkap dengan pengajuan klaimnya..

syarat pengajuan klaim. Petugas pengumpul berkas/administasi

mengumpulkan semuanya dan melengkapi kalau ada yang kurang dan

syarat-syarat, akhir bulan dia mengumpulkan sesuai laporan

biaisanya. Penyerahan berkas ke PIC tanggal 5 paling lambat setelah

berkas diterima PIC biasanya dicek lagi..nanti kalau ada yang

kurang..kemudian dibuatkan surat pengantar dan syarat-syarat lainya

serta pembuatan FPK” (Inf-2)

56
 Tabel 4.8
Matriks Triangulasi Verifikasi Administrasi Klaim
Telaah
Aspek yang Wawancara
No Dokumen Kesimpulan
diperiksa mendalam

Tenaga yang
bertanggung
1
jawab dalam
proses verifikasi

Berkas yang
2
diverifikasi

Tahap verifikasi
3

Berkas tidak lolos

verifikasi
4

4.3.2.3 Verifikasi Pelayanan Kesehatan

Dalam proses persetujuan klaim di Puskesmas tidak ada kendala dan

setelah diverikasi oleh BPJS ada yang dipending dengan alasan tanda tangan

yang tidak lengkap dan jam visite tidak ditulis. Hal ini disampaikan sebagai

berikut :

57
 “ Itu Ada yang tidak disetujui, itu alasannya tandatangan yang tidak

lengkap, jam visite tidak ditulis”(Inf-1)

“Ada yang dipending, alasannya misalanya klaim persalinan lupa ttd

bikor, klaim rawat inap tanggal dan jam di lembar visite tidak ada, klaim

rujukan ambulan tidak ada jam dirujuk” (Inf-2)

Tabel 4.9
Matriks Triangulasi Verifikasi Pelayanan Kesehatan
Telaah
N Aspek yang Wawancara
Dokumen Kesimpulan
o diperiksa mendalam

Verifikasi pelayanan
1
kesehatan

2 Tujuan verifikasi
pelayanan kesehatan

Hal yang dilakukan

3 saat verifikasi
pelayanan kesehatan

4.3.2.4 Verifikasi Ulang Keuangan

Pembayaran klaim non kapitasi selama ini di Puskesmas tidak pernah

ada keterlambatan pembayaran. Hal ini disampaikan sebagai berikut :

“Tidak pernah terlambat”(Inf-1)

“Pembayaran dari BPJS tidak ada” (Inf-2)

Tabel 4.10

58
 Matriks Triangulasi Verifikasi Ulang Keuangan
Telaah
N Aspek yang Wawancara
Dokumen Kesimpulan
o diperiksa mendalam

Tenaga yang
1 bertanggung jawab
dlm verifikasi ulang

2 Verifikasi ulang

3 Mengapa diperlukan
verifikasi ulang

Ketidak lengkapan/
kesalahan berkas
4
klaim saat verifikasi
ulang

4.3.2.5 Persetujuan Klaim

Proses persetujuan klaim di puskesmas selama ini belum ada kendala

dan tidak semua klaim yang diajukan disetujui ada yang dipending setelah

diverifikasi oleh BPJS Kesehatan. Hal ini disampaikan sebagai berikut :

“Proses persetujuan sampai saat ini tidak ada masalah, Ada yang

tidak disetujui, itu alasannya tandatangan yang tidak lengkap, jam

visite tidak ditulis”(Inf-1)

“Ada yang dipending, alasannya misalanya klaim persalinan lupa ttd

bikor, klaim rawat inap tanggal dan jam di lembar visite tidak ada,

klaim rujukan ambulan tidak ada jam dirujuk” (Inf-2)

59
 Tabel 4.11
Matriks Triangulasi Persetujuan Klaim
Telaah
Aspek yang Wawancara
No Dokumen Kesimpulan
diperiksa mendalam

Proses yang
1 dilakukan setelah
verifikasi ulang
Yang menyetujui
2
pembayaran klaim
Klaim yang
3
disetujui
Kendala
4
persetujuan klaim

4.3.3 Keluaran (Output)

Output dari pelaksanaan prosedur klaim non kapitasi Puskesmas adalah

kelengkapan dan ketepatan waktu penyerahan berkas klaim ke kantor BPJS

Kesehatan Painan serta ketepatan waktu pembayaran klaim non kapitasi ke

Puskesmas. Berdasarkan wawancara mendalam yang dilakukan, berkas klaim

yang dikumpulkan ke verifikator tidak lengkap misalnya tanda tangan yang

tidak lengkap, jam visite tidak ditulis, klaim persalinan lupa ttd bikor, rujukan

ambulan tidak ada jam dirujuk hingga status diajukan dipending oleh BPJS

Kesehatan. Kemudian berkas klaim yang dikumpulkan ke verifikator juga

sering tidak rutin atau mengalami keterlambatan karena belum ada petugas

khusus entri di Puskesmas. Hal ini sesuai dengan yang disampaikan informan

berikut ini:

60
“Memang sering penyerahan klaim tidak rutin setiap bulannya,

karena belum ada petugas entri dan administrasi berkas klaim

sehingga PIC yeng langsung mengentri dan mengumpulkan

berkas” (Inf-1)

“Memang ada keterlambatan, karena petugas belum ada yang

ditunjuk dan masih merangkap jabatan, petugas yang

mengentrikan belum bisa semua jadi harus menunggu petugas

yang pandai entri… baru dientrikan.. Sehingga terjadi

penumpukan” (Inf-2)

“Masih belum sesuai,,, karena belum rutin penyerahan berkas klaim

ke PIC dan penyerahan ke PIC yang menumpuk. Pada dasarnya

untuk pengumpulan berkas klaim ini tidak ada kendala”(Inf-6)

61
 DAFTAR PUSTAKA

Azrul, azwar (2010) Pengantar administrasi kesehatan, edisi ke enam., Bina

rupa aksara; Jakarta.
BPJS Kesehatan (2014) ‘Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan BPJS
Kesehatan’, Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesaehatan.
BPJS Kesehatan (2018) Sejarah Perjalanan Jaminan Sosial di Indonesia,
Humas BPJS Kesehatan.
Darmawan, E. S. (2016) Administrasi Kesehatan Masyarakat, Livestock
Research for Rural Development.
Gde Muninjaya, A. A. (2004) Manajemen Kesehatan Edisi 2, EGC.
Hermawati, N. Ayu Gustia, Y. D. (2018) ‘ANALISIS PELAKSANAAN
PROSEDUR KLAIM NON KAPITASI PUSKESMAS BADAN
PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN KOTA
PADANG’, Jurnal Kesehatan Saintika Meditory.
Kemenkes (2004) UU No 40 Tahun 2004 Tentang SIstem Jaminan Sosial
Nasional, Kementrian Kesehatan.
Kemenkes (2014) ‘Permenkes Nomor 28 Tahun 2014 Tentang pendoman
Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional’, Procedia - Social and
Behavioral Sciences.
Kementerian Kesehatan RI (2012) Perpres no.72 th.2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional, Perpres no.72 th.2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional.
Kementrian kesehatan (2014) ‘PERMENKES NO 28 TAHUN 2014’, Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia.
Nasution, A (2017) ' Respons Bidan Praktek Mandiri Yang Bekerjasama
Dengan BJPS Tentang Proses Pengklaiman Dana Non Kapitasi Di
Kecamatan Hutaimbaru Kota Padang Sidempuan Tahun 2017'
Peraturan Menteri Kesehatan RI No 43 tahun 2019 (2019) ‘Peraturan Menteri
Kesehatan RI No 43 tahun 2019 tentang Puskesmas’, Peraturan Menteri
Kesehatan RI No 43 tahun 2019 tentang Puskesmas.
Permenkes (2014) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
59 Tahun 2014 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan, British Journal of
Psychiatry.
Perpres No.82 (2018) ‘Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 82
Tahun 2018 Tentang Jaminan Kesehatan’, Journal of Chemical Information
and Modeling.
Sugiyono (2017) Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif, Dan R&D.
Bandung: Alfabeta.
Thabrany, H. (2013) ‘Asuransi Kesehatan Nasional’, Jakarta.
Undang Undang Nomor 24 Tahun 2011 (2011) ‘Undang Undang RI Nomor 24
Tahun 2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial’, Kementerian

62
 Hukum dan Hak Asasi Manusia RI.
UUD 45 (1945) ‘Undang-undang Dasar RI Tahun 1945’, Departemen
Kesehatan RI.

63
 Lampiran I

Pernyataan kesediaan menjadi Informan

Penelitian ini mengenai “Analisis Pelaksanaan Prosedur Klaim Non

Kapitasi Pasien Jaminan Kesehatan Nasional di Pasar Kuok Tahun 2020”

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Institusi :

Bersedia berpatisipasi menjadi informan penelitian yang akan

dilakukan Ciciolina dari STIKES Syedza Saintika Padang.

Demikianlah pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Painan, Maret 2021

Yang menyatakan,

(...............................)
 Lampiran II

Petunjuk Wawancara Mendalam

ANALISIS PELAKSANAAN PROSEDUR KLAIM NON KAPITASI
PASIEN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
DI PUSKESMAS PASAR KUOK TAHUN 2020

A. Petunjuk Umum
1. Wawancara diawali dengan permohonan izin, membuat kesepakatan
mengenai kontrak waktu, tempat, dan durasi yang diperlukan.
2. Sampaikan ucapan terima kasih karena telah bersedia meluangkan waktu
untuk diwawancarai. Hal ini penting untuk menjalin hubungan baik.
3. Memperkenalkan nama fasilitator.
4. Jelaskan maksud dan tujuan wawancara.

B. Petunjuk Wawancara Mendalam

1. Pembukaan
a. Wawancara dilakukan oleh peneliti dengan didampingi oleh seorang
pencatat yang dilengkapi dengan alat perekam.
b. Tampil secara bersahaja, membangun kesetaraan, bersikap ramah, dan
tidak seperti orang yang serba menyeramkan.
c. Informan bebas untuk menyampaikan pendapat, pengalaman, saran,
dan komentar.
d. Jawaban tidak ada yang salah atau benar, karena wawancara ini untuk
penelitian bukan untuk penilaian.
e. Tunjukkan bahwa peneliti berkonsentrasi untuk menyadap dan
menyerap semua fenomena yang terungkap.
f. Dengarkan dan catat dengan cermat apa yang dibicarakan dengan
subjek.
g. Perlakukan setiap kata atau istilah sebagai kata atau istilah yang
potensial untuk membuka “rahasia” yang lebih mendalam.
h. Jika dalam wawancara ada yang belum dimengerti, jangan malu untuk
meminta penjelasan kembali.
i. Ajukan pertanyaan yang sifatnya “menantang” untuk memancing
penjelasan.
j. Jangan menganggap responden yang salah pengertian, tetapi
penelitilah yang kurang memahami.
k. Semua pendapat, pengalaman, saran, dan komentar akan dijamin
kerahasiannya.
 l. Wawancara ini akan direkam oleh tape recorder untuk membantu
pencatatan.

2. Penutup
a. Memberitahu bahwa wawancara telah selesai.
b. Mengucapkan terima kasih atas ketersediaannya memberikan
informasi yang dibutuhkan.
c. Menyatakan maaf bila dalam wawancara terdapat hal-hal yang tidak
menyenangkan.
d. Bila dikemudian hari ada hal-hal dirasakan kurang atau ada data-data
yang perlu ditambah, mohon kesediaan informan untuk diwawancara
kembali.
 Lampiran III

Pedoman Wawancara Mendalam

Kepala Puskesmas Pasar Kuok

I. IDENTITAS INFORMAN
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Jabatan :

II. Pertanyaan
A. Input
1. Tenaga Pelaksana
a. Menurut Bapak siapa petugas yang terlibat/berperan dalam
pelaksanaan prosedur klaim?
(Probing : latar belakang pendidikan, kompetensi yang
dimiliki sesuai dengan yang dibutuhkan)
b. Menurut Bapak apakah jumlah tenaga dalam pelaksanaan
prosedur klaim sudah sesuai kebutuhan ?
(Probing : keckupan dan kondisi sudah cukup)
c. Apakah pernah dilakukan pelatihan bagi tenaga pelaksanaan
prosedur klaim?
2. Sarana dan Prasarana
a. Menurut Bapak apakah sarana/prasarana dalam pelaksanaan
prosedur klaim non kapitasi sudah mencukupi?
(Probing : kecukupan dan kondisi sarana/prasarana)
b. Apakah pemenfaatna sarana/prasarana sudah sesuai dengan
fungsi dan kebutuhannya?
3. Metode
a. Apakah ada SOP yang digunakan dalam pelaksanaan prosedur
klaim klaim non kapitasi di Puskesmas?
(Probing : panduan yang digunakan dalam prosedur klaim
non kapitasi)
b. Menurut pendapat Bapak apakah panduan atau pedoman
tersebut menjelaskan tata cara pelaksanaan dan yang
bertaggung jawab dalam pelaksanaan?
c. Apakah pedoman atau panduan sudah digunakan dan
dijalankan dalam pelaksanaan prosedur klaim?
4. Kebijakan
 a. Apa saja kebijakan yang mengatur tentang pelaksanaan
prosedur klaim non kapitasi?
(Probing : Peraturan Presiden, Peraturan Menteri Kesehatan,
dll)
b. Apakah ada juknis turunan atau peraturan operasional
tentang
pelaksanaan prosedur klaim non kapitasi?
(Probing : perauran daerah, petunjuk teknis)
c. Menurut Bapak bagaimana implementasi dari peraturan
tersebut?
(Probing : kesesuaian pelaksanaan prosedur klaim non
kapitasi dengan peratuan yang ada)
B. Proses
1. Menurut Bapak, bagaimana alur pelaksanaan pengajuan klaim?
2. Apakah ada kendala dalam proses persetujuan klaim di
Puskesmas? Bila pernah, bagaimana cara mengatasinya?
3. Apakah semua klaim yang diajukan disetujui setelah diverifikasi
oleh BPJS Kesehatan?
4. Apakah pernah terjadi keterlambatan pembayaran klaim non
kapitasi selama ini?
C. Output
Menurut pendapat Bapak, bagaimana output/hasil dari pelaksanaan klaim
non kapitasi di Puskesmas setipa bulannnya? Apakah sudah berjalan
denagn baik dan lanacar sesuai regulasi yang berlaku? Atau apakah masih
terdapat kendala?
(Probing : kendala yang masih terjadi)
 Lampiran IV
Pedoman Wawancara Mendalam
PIC Klaim Non Kapitasi

I. IDENTITAS INFORMAN
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Jabata :
II. PERTANYAAN
A. Input
1. Tenaga Pelaksana
a. Menurut Ibu siapa petugas yang terlbat/berperan dalam
pelaksanaan prosedur klaim non kapitasi?
(Probing : latar belakang pendidikan, kompetensi yang
dimiliki sesuai dengan yang dibutuhkan?
b. Menurut Ibu apakah jumlah tenaga dalam pelaksanaan
prosedur klaim sudah sesuai kebutuhan?
(Probing : kecukupan jumlah tenaga)
2. Sarana dan Prasarana
a. Menurut Ibu apakah sarana/prasaran dalam pelaksanaan
klaim sudah mencukupi?
(Probing : kecukupan dan kondisi sarana/prasarana)
b. Apakah pemanfaatan sarana/prasarana sudah sesuai dengan
fungsi dan kebutuhan?
3. Metode
a. Apakah ada SOP yang digubakan dalam pelaksanaan
prosedur klaim non kapitasi?
(Probing : panduan yang digunakan dalam prosedur
klaim?
b. Menurut pendapat Ibu, apakah panduan atau pedoman
tersebut menjelaskan tata cara pelaksanaan dan yang
bertangung jawaba dalam pelaksanaan?
c. Apakah pedoman atau panduan tersebut sudah digunakan
dab dijalankan dalam pelaksanaan prosedur kliam?
4. Kebijakan
a. Apa saja kebijakan yang mengatur tentang pelaksanaan
prosedur klaim non kapitasi?
(Probing : Peraturan Presiden, Peraturan Menteri
Kesehatan, dll)
 b. Apakah ada junkis turunan atau peraturan operasional
tentang pelaksanaan prosedur klaim non kapitasi?
(Probing : peraturan daerah, petunjuk teknis)
c. Menurut Ibu, bagaimana implementasi dari
kebijakan/peraturan tersebut?
(Probing : kesesuaian pelaksanaan prosedur klaim non
kapitasi dengan aturan yang ada)
B. Proses
1. Menurut Ibu, bagaimana alur pelaksanaan prosedur klaim non
kapitasi?
2. Apakah ada kendala dalam mengumpulkan berkas klaim serta
proses pengajuan klaim di Puskesmas? Bila ada, bagaimana cara
mengatasinya?
3. Apakah semua klaim ynag diajukan disetujui setelah diverifikasi
oleh BPJS Kesehatan?
4. Apakah pernah terjadi keterlambatan pembayaran klaim non
kapitasi selama ini?
C. Output
1. Menurut pendapat Ibu, bagaimana output/hasil dari pelaksanaan
prosedur klaim non kapitasi di Puskesmas setiap bulannya?
Apakah sudah berjalan lancar dan baik sesuai dengan regulasi yang
belaku? Atau apalah masih terdapat kendala?
(Probing : kendala yang masih terjadi)
 Lampiran V

Pedoman Wawancara Mendalam

Petugas Entri

I. IDENTITAS INFORMAN
Nama :
Umur :
Pendidikan :
II. PERTANYAAN
A. Input
1. Tenaga Pelaksana
a. Menurut Bapak/Ibu, siapa petugas yang terlibat/beroeran
dalam pelaksanaan prosedur klaim non kapitasi?
(Probing : latar belakang pendidikan, kompetensi yang
dimilki sesuai dengan yang dibutuhkan)
b. Menurut Bapak/Ibu, apakah jumlah tenaga dalam
pelaksanan prosedur klaim non kapitasi sduah sesuai
kebuthan?
(Probing : kecukupan jumlah tenaga)
2. Sarana dan Prasana
a. Menurut Bapak/Ibu apakah sarana/prasana dalam
pelaksanaan prosedur klaim non kapitasi sudah mencukupi
(untuk melakukan entri kunjungan dan pelayanan)?
(Probing : kecukupan dan kondisi sarana/prasarana)
b. Apakah sering terjadi kerusakan/gangguan pada perangkat
keras, jaringan dan aplikasi?
c. Apabila terjadi kerusakan/gangguan apakah langsung
dilapoorkan? Bila iya, apakah ada tanggapan atau tindak
lanjutnya?
d. Apakah ada kesulitan dalam penggunakan aplikasi? Bila
ada, bagaimana solusinya?
e. Apakah pemanfaatan sarana/prasarana sudah sesuai dengan
fungsi dan kebutuhan?
3. Metode
a. Apakah ada SOP yang digunakan dalam pelaksanaan
prosedur klaim non kapitasi (
(Probing : panduan yang digunakan dalam prosedur
klaim)
 b. Menurut Bapk/Ibu, apakah panduan atau pedoman tersebut
menjelaskan tata cara pelaksanaan dan yang
bertanggungjawab dalam pelaksanaan?
c. Apakah pedoman atau panduan tersebut sudah digunakan
dan dijalankan dalam pelaksanaan pprosedur klaim non
kapitasi?
4. Kebijkan
a. Apa saja kebijakan yang mengatur tentang pelaksanaan
prosedur klaim non kapitasi?
(Probing : Peraturan Pesiden, Peraturan Menteri
Kesehatan)
b. Menurut Bapk/Ibu, bagaimana implementasi dari
kebijakan/peraturan tersebut?
(Probing : kesesuaian pelaksanaan prosedur klaim non
kapitasi dengan aturan yang ada)
B. Proses
1. Menurut Bapak/Ibu, bagaimana alur pelaksanaan prosedur klaim
non kapitasi?
2. Menurut Bapak/Ibu, kapan dilakukan entri kunjungan pasien?
3. Menurut Bapak/Ibu, kapan dilakukan entri pelayanan pasien?
4. Menurut Bapak/Ibu, apakah ada berkas yang ditandatangani oleh
pasien atau keluarga pasien setelah dilakukan entri pelayanan pada
aplikasi?
5. Apkah ada kendala dalam melakukan entri kunjungan dan
pelayanan pasien?

C. Output
Menurut Bapak/Ibu, bagaimana hasil/output proses entri kunjungan dan
pelayanan dan apakah ada kaitanny adalam pelaksanaan prosedur klaim
non kapitasi di Puskemas setiap bulannya?
(Probing : sesuai dan ada kaitannya)
 Lampiran VI
Pedoman Wawancara Mendalam
Petugas Administrasi Berkas Klaim Non Kapitasi

I. IDENTITAS
Nama :
Umur :
Pendidikan :
II. PERTANYAAN
A. Input
1. Tenaga Pelaksana
a. Menurut Bapak/Ibu, siapa petugas yang terlibat/berperan
dalam pelaksanaan prosedur klaim non kapitasi?
(Probing : latar belakang pendidikan, kompetensi yang
dimiliki sesuai dengan yang dibutuhkan)
b. Menurut Bapak/Ibu, apakah jumlah tenaga dalam
pelaksanaan prosedur klaim non kapitasi sesuai kebutuhan?
(Probing : kecukupan jumlah tenaga?
2. Sarana dan Prasarana
a. Menurut bapak/Ibu, apakah sarana/prasana dalam
pelaksanaan prosedur klaim non kapitasi sudah mencukupi?
(Probing : kecukupan jumlah tenaga)
b. Apakah pemanfaatan sarana/prasarana sudah sesuai denagn
fungsi dan kebutuhannya?
3. Metode
a. Apakah ada SOP yang digunakan dalam pelaksanaan
prosedur klaim non kapitasi?
(Probing : panduan yang digunakan dalam prosedur
klaim)
b. Menurut pendapat Bapak/Ibu, apakah panduan atau
pendoman tersebut menjelaskan tata cara pelaksanaan dan
yang bertanggung jawab dalam pelaksanaan?
c. Apakah panduan atau pedoman tersebut sudah digunakan
dan dijalankan dalam pelaksanaan prosedur klaim non
kapitasi?
4. Kebijakan
a. Apa saja kebijkan yang mengatur tentang pelaksanaan
prosedur klaim non kapitasi?
(Probing : Peraturan Presiden, Peraturan Menteri
Kesehatan)
 b. Menurut Bapk/Ibu, bagaimana implementasi dari
kebijkan/peraturan tersebut?
(Probing : kesesuaian pelaksanaan prosedur klaim non
kapitasi dengan aturan yang ada)
B. Proses
1. Melakukan verifikasi administrasi klaim
a. Menurut bapk/Ibu, siapa yang bertanggung jawab dalam
proses verifikasi administrasi klaim?
b. Menrut Bapak/Ibu, apa yag perlu diperhatikan dalam proses
verifikasi administasi klaim?
2. Melakukan verifikasi pelayanan
a. Menurut Bapak/Ibu, apa yang perlu diperhatikan dalam
proses verifikasi pelayanan?
(Probing : kesesuaian anatar jenis pelayanan yang
ditagihkan sesuai berkas pendukung klaim)
3. Melengkapi berkas klaim non kapitasi
a. Menurut Bapk/Ibu, siapa yang bertanggung jawab dalam
melengkapi berkas klaim?
b. Apakah ada pedoman terkait syarat-syarat pengajuan klaim
non kapitasi?
(Probinng : sesuai denga peraturan yang berlaku)
c. Berapa lama waktu yang dibutuhkan dalam melengkapi
berkas klaim?
d. Kapan berkas klaim lengkap diserahkan kepada PIC klain
non kapitasi?
e. Apakah ada kendala dalam melengkapi berkas klaim
tersebut?
C. Output
Menurut Bapak/Ibu, bagaimana hasil/output dari proses verifkkasi
administasi klaim, verifikasi pelayanan dan melengkapi berkas setiap
bualannya serta apakah ada kaitannya dengan pelaksanaan proses klaim
non kapitasi di Puskesmas setiap bulannya?
(Probing : berjalan lancer atau masih ada kendala)
 Lampiran VII

Pedoman Wawancara Mendalam

Staf Penjaminan Manfaat BPJS Kesehatan

I. IDENTITAS INFORMAN
Nama :
Umur :
Pendidikan :
II. PERTANYAAN
A. Input
1. Tenaga Peaksana
a. Menurut Bapak/Ibu, siapa petugas yang terlibat/berperan
dalam pelaksanaan prosedur klaim non kapitasi?
Khususnya dalam proses verifikasi.
(Probing : latar belakang pendidikan, kompetensi yang
dimiliki sesuai dengan yang dibutuhkan)
b. Menurut Bapak/Ibu, apakah jumlah tenaga dalam
pelaksanaan klaim non kapitasi sudah sesuai kebutuhan?
(Probing : kcukupan jumlah tenaga)
c. Apakah Bapak/Ibu pernah mengikuti pelatihan?
Bila pernah, bagaimana hasilnya?
Bila belum, apakah ada rencana?
2. Sarana dan Prasana
a. Menurut Bapak/Ibu, apakah sarana/prasana dalam
pelaksanaan prosedur kapitasi sudah mencukupi?
Khususnya dalam proses verifikasi.
(Probing : Kecukupan dan kondisi sarana/prasarana)
b. Apakah sering terjadi kerusakan/gangguan pada perangkat
keras, jaringan dan aplikasi?
c. Apabila terjadi kerusakan/gangguan apakah langsung
dilapoorkan? Bila iya, apakah ada tanggapan atau tindak
lanjutnya?
d. Apakah ada kesulitan dalam penggungaan aplikasi
verifikasi?
e. Apakah pemanfaatan sarana/prasarana sudah sesuai dengan
fungsi dan kebutuhannya?
3. Metode
 a. Apakah ada SOP yang digunakan dalam pelaksanaan
prosedur klaim non kapitasi (khusus dalam proses
verifikasi)
(Probing : panduan yang digunakan dalam prosedur
klaim)
b. Menurut Bapak/Ibu, apakah panduan atau pedoman
tersebut menjelaskan tata cara pelaksanaan dan yang
bertanggungjawab dalam pelaksanaan?
c. Apakah panduan atau pedoman tersebut sudah digunakan
dan dujalankan dalam pelaksanaan prosedur klaim non
kapitasi (khusus verifikasi)?
4. Kebijakan
a. Apa saja kebijakan yang mengatur tentang pelaksanaan
klaim non kapitasi?
(Probing : Peraturan Presiden, Peraturan Menteri
Kesehatan)
b. Menurut Bapak/Ibu, bagaimana implementasi dari
kebijakan/peraturan tersebut?
(Probing : kesesuaian pelaksanaan prosedur klaim non
kapitasi dengan aturan yang ada)
B. Proses
1. Melakukan verifikasi admnistrasi klaim
a. Apa saja yang harus diperhatikan dalam verifikasi
administrasi klaim?
b. Apakah ada kendala dalam proses verifikasi administrasi
klaim?
2. Melakukan verifikasi pelayanan
a. Apa saja yang perlu diperhatikan dalam verifikasi
pelayanan?
b. Apa tujuan dari verifikasi pelayanan yang dilakukan?
c. Apakah pernah ditemukan kendala saat proses verifikasi
pelayanan?
C. Output
1. Bagaimana pendapat Bapak/Ibu, apakah Puskemas rutin dan
disiplin dalam mengajukan klaim non kapitasi setiap bulannya?
(Probing : pengajuan klaim N-1)
2. Bagaimana kualitas berkas klaim yang diajukan oleh Puseksmas?
(Probing : sesuai atruan yang berlaku)
3. Menurut Bapak/Ibu, bagaimana hasil/output dari pelaksanaan
prosedur klaim non kapitasi setiap bulannya?
(Probing : berjalan lancar, baik, teratur dan sesuai regulasi yag
berlaku)
 Lampiran VIII

TABEL CHECKLIST PROSEDUR KLAIM NON KAPITASI PASIEN

JKN

DI PUSKESMAS PASAR KUOK

Input

Komponen Ada Tidak Keterangan

1. Tenaga
a. Petugas entri
b. Petugas administrasi berkas klaim
c. PIC klaim non kapitasi
2. Sarana dan Prasarana penunjang
proses klaim :
a. Komputer
b. Jaringan internet
c. Printer
d. Website aplikasi (Pcare Eclaim)
e. Alat Tulis
3. Metode
a. Petunjuk pelaksanaan prosedur
klaim
b. User manual aplikasi Pcare
Eclaim
c. Alur pelaksanaan prosedur klaim
4. Kebijakan
a. Peraturan yang mengatur klaim
non kapitasi
 Proses

Komponen Ada Tidak Keterangan

A. Petugas entri

1. Melakukan entri kunjungan dan

pelayanan
a. Melakukan entri kunjungan
sewaktu pasien datang
b. Melukukan entri pelayanan
setelah pasien dilayani
B. Petugas administrasi berkas klaim

1. Verifikasi administrasi klaim

a. Pemeriksaan kesesuaian
adminisrasi kepesertaan sesuai
pada bukti pelayanan serta berkas
pendukung klaim
2. Verifikasi pelayanan kesehatan
a. Pemeriksaan ketepatan diagnosa
sesuai kode ICD 10
b. Pemeriksaan tagihan sesuai
dengan pelayanan yang diberikan
3. Melengkapi berkas klaim
a. Kelengkapan khusus berkas klaim
sesuai jenis pelayanan
b. Berkas yang diserahkan lengkap
dan akurat
c. Berkas yang diserahkan tepat
waktu.
C. Staf penjaminan manfaat BPJS
Kesehatan
1. Verifikasi administrasi klaim
a. Pemeriksaan kesesuaian
adminisrasi kepesertaan sesuai
pada bukti pelayanan serta berkas
pendukung klaim
2. Verifikasi pelayanan kesehatan
a. Pemeriksaan ketepatan diagnosa
sesuai kode ICD 10
b. Pemeriksaan tagihan sesuai
dengan pelayanan yang diberikan
D. PIC klaim non kapitasi
1. Pengajuan klaim non kapitasi
a. Melengkapi kelengkapan umum
klaim dan pembuatan FPK serta
surat pengantar klaim
E. Kepala Puskesmas

1. Persetujuan dan tanda tangan

pengajuan klaim
 Lampiran IX

TELAAH DOKUMEN PELAKSANAAN PROSEDUR KLAIM NON

KAPITASI PASIEN JKN DI PUSKESMAS PASAR KUOK

Jenis Dokumen Ada Tidak

A. Kepala Puskesmas
Undang-Undang tentang Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial (BPJS)
Peraturan Presiden tentang Jaminan Kesehatan
Peraturan Kemenkes Pedoman Pelaksanaan
Jaminan Kesehatan Nasional
Struktur organisasi Puskesmas Pasar Kuok
Berkas Persetujuan klaim
B. PIC Klaim Non Kapitasi
PMK Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
Laporan atau Rekapan Pengelolaan Pengajuan
Klaim Non Kapitasi
C. Petugas Entri
Alur Pelayanan dan Pengajuan Klaim
User Manual Aplikasi Pcare Eclaim
SPP dan FKPP luaran Aplikasi Pcare Eclaim
D. Petugas Administrasi Berkas Klaim
Alur Pelayanan dan Pengajuan Klaim
Pedomanan Persyaratan Klaim
E. Staf Penjaminan Manfaat BPJS Kesehatan
Peraturan Presiden tentang Jaminan Kesehatan
PMK Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
Pedoman Verifikasi
 Lampiran X

JADWAL KEGIATAN (KALENDER PENELITIAN)

ANALISIS PELAKSANAAN PROSEDUR KLAIM NON KAPITASI
PASIEN JKN DI PUSKESMAS PASAR KUOK TAHIN 2020

Bulan/ Tahun
NO KEGIATAN Nov-20 Des-20 Jan-21 Feb-21 Mar-21
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3
1 Pengumpulan Data Awal
2 Memilih Masalah Penelitian
3 Konsultasi Judul
4 Studi Pendahuluan
5 Studi Kepustakaan
6 Menyusun Proposal
7 Konsul Proposal
8 Seminar Proposal

Peneliti

Ciciolina

Diketahui,

Pembimbing I Pembimbing II

(Chamy Rahmatiqa, MPH) (Silvy Zaimi, M.Keb)

 Lampiran XI

MATRIKS WAWANCARA

Informan
Staf
PIC
Kep Petugas Penjami
N Klai
Pertanyaan ala Petu administr nan
o m
Pus gas asi Manfaat
Non
kes entri berkas BPJS
Kapit
mas klaim Kesehat
asi
an
1 INPUT
  1. Tenaga Pelaksana          
a. Menurut Bapak/Ibu, siapa petugas yang
terlibat/berperan dalam pelaksanaan prosedur √ √ √ √ √
klaim?
b. Menurut Bapak/Ibu, apakah jumlah tenaga
dalam pelaksanaan prosedur klaim sudah √ √ √ √ √
sesuai kebutuhan ?
2.   Sarana dan Prasarana          
a. Menurut Bapak/Ibu, apakah
sarana/prasarana dalam pelaksanaan prosedur √ √ √ √ √
klaim non kapitasi sudah mencukupi?
b. Apakah sering terjadi
kerusakan/gangguan pada perangkat √ √
keras, jaringan dan aplikasi?
c. Apabila terjadi kerusakan/gangguan
apakah langsung dilapoorkan? Bila iya,
√ √
apakah ada tanggapan atau tindak
lanjutnya?
d. Apakah ada kesulitan dalam
√ √
penggungaan aplikasi verifikasi?

e. Apakah pemanfaatan sarana/prasarana

sudah sesuai dengan fungsi dan √ √ √ √ √
kebutuhannya?
3. Metode
a. Apakah ada SOP yang digunakan dalam
√ √ √ √ √
pelaksanaan prosedur klaim di Puskesmas?
b. Menurut pendapat Bapak/Ibu, apakah
panduan atau pedoman tersebut menjelaskan
√ √ √ √ √
tata cara pelaksanaan dan yang bertaggung
jawab dalam pelaksanaan?
c. Apakah pedoman atau panduan sudah
digunakan dan dijalankan dalam pelaksanaan √ √ √ √ √
prosedur klaim?
4. Kebijakan          
a. Apa saja kebijakan yang mengatur tentang
√ √ √ √ √
pelaksanaan prosedur klaim non kapitasi?
b. Apakah ada juknis turunan atau peraturan
operasional tentang pelaksanaan prosedur √ √ √ √ √
klaim non kapitasi?
c. Menurut Bapak/Ibu, bagaimana
√ √ √ √ √
implementasi dari peraturan tersebut?
2 PROSES
  1. Menurut Bapak/Ibu, bagaimana alur
√ √ √ √ √
pelaksanaan pengajuan klaim?
2. Menurut Bapak/Ibu, apakah pelaksanaan
prosedur klaim sudah berjalan dengan baik
(pengentrian, verifikasi administrasi klaim, √ √ √ √ √
verifikasi pelayanan dan pengajuan serta
persetujuan klaim? Kalau belum, kenapa?
3. Apakah pernah terjadi kendala dalam proses
pengajuan dan persetujuan klaim di
√ √ √ √ √
Puskesmas? Bila pernah, bagaimana cara
mengatasinya?
4. Apakah semua klaim yang diajukan
disetujui setelah diverifikasi oleh BPJS √ √ √ √ √
Kesehatan?
5. Apakah pernah terjadi keterlambatan
√ √ √ √ √
pembayaran klaim non kapitasi selama ini?
6. Menurut Bapak/Ibu, bagaimana alur
    √    
pelaksanaan prosedur klaim non kapitasi?
7. Menurut Bapak/Ibu, kapan dilakukan entri
    √    
kunjungan pasien?
8. Menurut Bapak/Ibu, kapan dilakukan entri
    √    
pelayanan pasien?
9. Menurut Bapak/Ibu, apakah ada berkas yang
ditandatangani oleh pasien atau keluarga
    √    
pasien setelah dilakukan entri pelayanan pada
aplikasi?
10. Apkah ada kendala dalam melakukan entri
    √    
kunjungan dan pelayanan pasien?
11. Menurut bapak/Ibu, siapa yang
bertanggung jawab dalam proses verifikasi       √  
administrasi klaim?
12. Menrut Bapak/Ibu, apa yag perlu
diperhatikan dalam proses verifikasi       √ √
administasi klaim?
13. Menurut Bapak/Ibu, apa yang perlu
diperhatikan dalam proses verifikasi       √ √
pelayanan?
14. Menurut Bapk/Ibu, siapa yang
bertanggung jawab dalam melengkapi       √  
berkas klaim?
15. Apakah ada pedoman terkait syarat-
      √  
syarat pengajuan klaim non kapitasi?
16. Berapa lama waktu yang dibutuhkan √
dalam melengkapi berkas klaim?
 17. Kapan berkas klaim lengkap
      √  
diserahkan kepada PIC klain non kapitasi?
18. Apakah ada kendala dalam melengkapi
      √  
berkas klaim tersebut?
19. Apakah ada kendala dalam proses
        √
verifikasi administrasi klaim?
21. Apakah pernah ditemukan kendala saat
        √
proses verifikasi pelayanan?
3 OUPUT
  Menurut pendapat Bapak/Ibu, bagaimana
output/hasil dari pelaksanaan klaim non
kapitasi di Puskesmas setipa bulannnya?
√ √ √ √ √
Apakah sudah berjalan denagn baik dan
lanacar sesuai regulasi yang berlaku? Atau
apakah masih terdapat kendala?
 Lampiran XII

MATRIKS CHECKLIST

Informan
Staf
PIC Penjamin
Petugas
Komponen Kepala Klaim Petug an
administr
Puskesm Non as Manfaat
asi berkas
as Kapita entri BPJS
klaim
si Kesehata
n
1.    Tenaga Pelaksana √ √ √ √ √
2.    Sarana dan
Prasarana penunjang
proses klaim :          
a.    Komputer
b.    Jaringan internet
c.    Printer √ √ √ √
d.   Website aplikasi
(Pcare)
e.    Alat Tulis  
3.    Metode
a.    Petunjuk
pelaksanaan prosedur √ √ √
klaim  
b.    User manual aplikasi √
Pcare Eclaim        
c.    Alur pelaksanaan
√ √ √
prosedur klaim  
4.    Kebijakan
a.    Peraturan yang
mengatur klaim non √ √ √ √ √
kapitasi
A.    Petugas entri
a.    Melakukan entri
kunjungan sewaktu
pasien datang        
√
b.    Melukukan entri
pelayanan setelah pasien
dilayani        
B.    Petugas administrasi berkas klaim
1. Verifikasi administrasi       √  
klaim
a.    Pemeriksaan
kesesuaian adminisrasi
kepesertaan sesuai pada
bukti pelayanan serta
berkas pendukung klaim        
2.    Verifikasi pelayanan
kesehatan        
a.    Pemeriksaan
ketepatan diagnosa
sesuai kode ICD 10        
b.    Pemeriksaan tagihan
sesuai dengan pelayanan
yang diberikan        
3.    Melengkapi berkas
klaim        
a.    Kelengkapan khusus
berkas klaim sesuai jenis
pelayanan        
b.    Berkas yang
diserahkan lengkap dan
akurat        
c.    Berkas yang
diserahkan tepat waktu.        
C.   Staf penjaminan manfaat BPJS Kesehatan
1.   Verifikasi
administrasi klaim
a.    Pemeriksaan
kesesuaian adminisrasi
kepesertaan sesuai pada
bukti pelayanan serta
berkas pendukung klaim
2.    Verifikasi pelayanan √
kesehatan
a.    Pemeriksaan
ketepatan diagnosa
sesuai kode ICD 10
b.    Pemeriksaan tagihan
sesuai dengan pelayanan
yang diberikan        
D.   PIC klaim non kapitasi
1.      Pengajuan klaim
non kapitasi
a.    Melengkapi √
kelengkapan umum
klaim dan pembuatan        
FPK serta surat
pengantar klaim
E.    Kepala Puskesmas          
1.    Persetujuan dan
tanda tangan pengajuan √
klaim        
 Lampiran XIII

MATRIKS TELAAH DOKUMEN

Informan
Staf
PIC Penjamin
Petugas
Kepala Klaim Petug an
Komponen administra
Puskesm Non as Manfaat
si berkas
as Kapita entri BPJS
klaim
si Kesehata
n
Undang-Undang tentang
Badan Penyelenggara Jaminan √        
Sosial (BPJS)
Peraturan Presiden tentang
√        
Jaminan Kesehatan
Peraturan Kemenkes Pedoman
Pelaksanaan Jaminan √        
Kesehatan Nasional
Struktur organisasi Puskesmas
√        
Pasar Kuok
Berkas Persetujuan klaim √        
PMK Standar Tarif Pelayanan
Kesehatan Dalam
  √      
Penyelenggaraan Program
Jaminan Kesehatan
Laporan atau Rekapan
Pengelolaan Pengajuan Klaim   √      
Non Kapitasi
Alur Pelayanan dan Pengajuan
    √    
Klaim
User Manual Aplikasi Pcare
    √    
Eclaim
SPP dan FKPP luaran Aplikasi
    √    
Pcare Eclaim
Alur Pelayanan dan Pengajuan
      √  
Klaim
Pedomanan Persyaratan Klaim       √  
Ceklist Kelengkapan Berkas
         
Klaim
Peraturan Presiden tentang
        √
Jaminan Kesehatan
PMK Standar Tarif Pelayanan
Kesehatan Dalam         √
Penyelenggaraan Program
Jaminan Kesehatan
Pedoman Verifikasi         √
 Lampiran XIV

Tabel Trianggulasi Metode Mengenai Tenaga Pelaksana (dummy)

N Aspek yang Wawancara Telaah

Observasi Kesimpulan
o diperiksa mendalam dokumen

Petugas yang terlibat

(Latar belakang
1        
pendidikan dan
kompetensi)

2 Jumlah tenaga        
 Lampiran XV

Tabel Trianggulasi Sumber Mengenai Tenaga Pelaksana (dummy)

PIC klaim Staf penjaminan

Kepala Petugas Petugas
non manafaat BPJS
puskesmas entri administrasi
kapitasi Kesehatan

         
 Lampiran XVI

DOKUMETASI SURVEI AWAL DAN WAWANCARA

ANALISIS PELAKSANAAN PROSEDUR KLAIM NON KAPITASI
PASIEN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
DI PUSKESMAS PASAR KUOK
TAHUN 2020

Melakukan survei awal dengan wawancara dengan PIC klaim non kapitasi
untuk mendapatkan informasi bagaimana alur dan prosedur pengajuan klaim
non kapitasi di Puskesmas Pasar Kuok serta mendapatkan informasi kendala
yang ditemukan dalam proses penagajuan klaim non kapitasi.