SURAT PERNYATAAN

PENYERAHAN LAPORAN HASIL DAN ATAU PUBLIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Pengusul :
NPM * :
Program Studi * :
Institusi :
Email :
No telp/HP :

Bersama ini menyatakan bahwa dengan dikeluarkannya surat lolos etik dari Komisi Etik Riset
dan Pengabdian Kesehatan Masyarakat FKMUI, maka saya berkewajiban menyerahkan:
1. Laporan hasil penelitian/pengmas dan atau
2. Publikasi dari hasil penelitian/pengmas dalam jurnal
Laporan hasil penelitian/publikasi diserahkan ke sekretariat etik FKMUI.
Khusus bagi peneliti yang menggunakan data sekunder dimohon untuk menyerahkan laporan
hasil penelitian kepada instansi pemilik data (sumber data).
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Depok, ………………………………………

Yang membuat Pernyataan

Pengusul

Materai 6000

(…………………………………….)

*) Khusus mahasiswa