SURAT PERNYATAAN PILIHAN PROGRAM STUDI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama
Program Studi Pilihan
Program Pendidikan
Nomor Telepon/HP
: …………………………………………………………………….
: 1. ……………………………………….
2. ……………………………………….
: S2/S3*)
: …………………………………………………………………….

menyatakan bahwa saya*):

£ Tidak pernah mengikuti pendidikan pada salah satu Program Studi Pascasarjana UPI yang
sama dengan Program Studi yang dipilih pada Seleksi.
£ Pernah mengikuti pendidikan pada salah satu Program Studi Pascasarjana UPI dan karena
berakhirnya masa studi, menyatakan mengundurkan diri atau dinyatakan drop out oleh
Universitas. Dengan demikian, saya mendaftar untuk mengikuti seleksi pada Program Studi
lain yang berbeda, dan setelah dinyatakan lulus seleksi, akan menerima ketentuan bahwa
semua hasil dan nilai dari mata kuliah yang telah diperoleh tidak diakui.

*)
Beri tanda check list, √ pada pilihan yang sesuai.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa dipengaruhi oleh orang lain
serta berani menanggung segala akibat dan risiko yang berkaitan dengan pernyataan ini.

Bandung, ……….....…………………....

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp 6.000,-

(………………………………..……………)