INFORMED CONSENT PADA PENELITIAN PENGARUH TERAPI

BERMAIN TERHADAP TINGKAT KECEMASAN ANAK USIA

PRASEKOLAH SELAMA TINDAKAN KEPERAWATAN
DI RUANG LUKMAN RUMAH SAKIT ROEMANI
SEMARANG

LAPORAN TUGAS
diajukan guna memenuhi tugas pemicu matakuliah Riset Keperawatan
Dosen Pembimbing: Ns. Retno Purwandari, M.Kep

oleh:
Kelompok 2

Dian Diningrum T.
Dhara Ayu P.
Melinda Puspiatasari
Reza Riyadi P.
Fitania Marizka P.

NIM 112310101004
NIM 112310101013
NIM 112310101025
NIM 112310101042
NIM 112310101064

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
2014

LEMBAR PERSETUJUAN ( INFORMED CONSENT)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama: 1. Dera Alfianti
2. Tri Hartiti
3. Amin Samiasih
Instansi: UNIMUS
Korespondensi: Http : //jurnal.unimus.ac.id
akan melakukan penelitian tentang Pengaruh Terapi Bermain Terhadap Tingkat
Kecemasan Anak Usia Pra Sekolah Selama Tindakan Keperawatan di Ruang
Lukman Rumah Sakit Roemani Semarang.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh terapi bermain
terhadap tingkat kecemasan anak usia pra sekolah selama tindakan keperawatan di
Ruang Lukman Rumah Sakit Roemani Semarang.
Tim peneliti mengajak orang tua atau wali dari anak prasekolah untuk ikut
serta dalam penelitian ini. Karena Subyek penelitian yang digunakan dalam
penelitian ini adalah pasein anak pra sekolah yang berusia 3-5 tahun yang ada di
ruang rawat Lukman Rumah sakit Roemmani Semarang. Penelitian ini
membutuhkan subyek sebanyak 20 orang.
Orang tua bebas memilih keikutsertaan anaknya dalam penelitian ini tanpa
paksaan. Bila orang tua sudah memutuskan untuk ikut, orang tua juga bebas untuk
mengundurkan diri/berubah pikiran setiap saat tanpa dikenai denda atau sanksi
apapun.
Apabila orang tua bersedia mengikutsertakan anaknya dalam penelitian
ini, maka orang tua diminta untuk menandatangani lembar persetujuan. Penelitian
ini dilakukan cara hari pertama anak dirawat di rumah sakit dan anak belum
pernah mempunyai pengalaman dirawat di rumah sakit (baru pertama kali
dirawatdi rumah sakit). Sedangkan kriteria eksklusinya adalah anak usia 3-5 tahun
dengan gangguan mental. Pengumpulan data pada penelitian dilakukan dengan
cara mengobservasi respon kecemasan anak pada dua jenis tindakan keperawatan
yang sama. Observasi pertama (pre test) dilakukan pada tindakan keperawatan

pertama tanpa didahului pemberian terapi bermain. Sedangkan observasi kedua

(posttest) dilakukan pada tindakan keperawatan yang kedua dengan didahului
pemberian terapi bermain sebelum tindakan keperawatan dilakukan. Instrument
berupa lembar observasi terdiri dari 9 item yang harus diamati atau diobservasi
yaitu: menangis, menjerit berteriak, memegang erat orang tua, tidak kooperatif,
peningkatan denyut jantung, peningkatan respirasi rate, peningkatan tekanan
darah, berusaha menjauhkan stimulus, dan meminta mengakhiri prosedur. Setelah
data diperoleh diedit dan dikoding kemudian dianalisa dengan menggunakan
program SPSS versi 11.0 for windows release untuk menggambarkan pengaruh
terapi bermain terhadap tingkat kecemasan anak.
Penelitian ini tidak akan merugikan subyek penelitian sebagai partisipan
dan tidak memiliki efek samping apapun. Semua pembiayaan terkait penelitian
akan ditanggung oleh peneliti.
Penelitian ini dapat memberikan manfaat pada anak untuk menurunkan
kecemasan selama tindakan keperawatan sehingga akan terbentuk sikap
kooperatif selama dilakukan tindakan selanjutnya.
Semua informasi yang berkaitan dengan identitas subyek penelitian akan
dirahasiakan dan hanya akan diketahui oleh peneliti dan semua informasi yang
diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian. Hasil penelitian akan
dipublikasikan tanpa identitas subyek penelitian.
Orang tua atau wali diberi kesempatan untuk menanyakan semua hal yang
belum jelas sehubungan dengan penelitian iniUntuk keperluan tersebut peneliti
mohon kesediaannya untuk menjadi partisipan dalam penelitian ini. Bila sewaktuwaktu terjadi hal-hal yang tidak diinginkan berkaitan dengan penelitian ini orang
tua atau wali dapat menghubungi Dera Alfianti, Tri Hartiti, Amin Samiasih atau
melalui //jurnal.unimus.ac.id.
Untuk keperluan tersebut peneliti mohon ketersediaan orang tua/wali
untuk mengikutsertakan anak-anaknya untuk menjadi partisipan dalam penelitian
ini. Jika bersedia, silahkan menandatangani lembar persetujuan yang terlampir
sebagai bukti kesukarelaan. Atas kesediaannya berpartisipasi dalam penelitian ini,
kami ucapkan terima kasih.

PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN

Semua penjelasan tersebut telah disampaikan kepada saya:
Nama

Usia

Orang tua/wali dari

: (nama anak)

semua pertanyaan saya telah dijawab oleh peneliti. Saya mengerti bahwa bila
memerlukan penjelasan mengenai penelitian ini, saya dapat menanyakan kepada
Dera Alfianti, Tri Hartiti, dan Amin Samiasih sebagai peneliti.
Dengan menandatangani formulir ini, saya sebagai orang tua/wali setuju
untuk mengikutsertakan anak saya dalam penelitian ini.

Semarang, ....... 2007

Orang tua/wali