Lampiran - lampiran

KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU BIOMEDIK
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. Dr. Mansur No. 5 Medan 20155 - INDONESIA
Telp. +61-8210555; Fax. +62-8216264

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)

Untuk bahan tersimpan dan penggunaannya di masa mendatang

Jika bahan (sampel) yang digunakan dalam penelitian ini masih bersisa hingga penelitiannya
sudah selesai, maka: (silahkan diberi tanda  pada pilihan berikut).

 Saya berharap bahan tersebut dimusnahkan segera.

 Saya berharap bahan tersebut dimusnahkan setelah…….tahun.

 Saya mengizinkan bahan tersebut disimpan dalam waktu tak terbatas

Jika bahan tersebut disimpan, maka:

 Saya menyetujui bahan tersebut disimpan dan digunakan untuk penelitian
mendatang dengan ruang lingkup yang sama dengan penelitian ini, yaitu
penelitian yang berjudul:…………………………………………………
 Saya menyetujui bahan tersebut disimpan dan digunakan untuk penelitian
mendatang yang ruang lingkupnya berbeda dengan penelitian ini tetapi
disetujui oleh Komisi Etik Kesehatan/Kedokteran
 Saya menyetujui bahan tersebut disimpan dan digunakan untuk penelitian
mendatang kecuali penelitian mengenai………………………………………......
………………………………………………………………………………………….

Kemudian:
 Saya ingin identitas subjek tidak disertakan pada bahan tersebut.
 Saya ingin identitas subjek tetap disertakan pada bahan tersebut.

65
Universitas Sumatera Utara
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Alamat :

No.Telp./ HP :

Orangtua/ Wali dari anak :

Setelah mempelajari dan mendapatkan penjelasan yang sejelas-jelasnya mengenai

penelitian yang berjudul Hubungan Polimorfisme Gen Peroxisome Proliferator-Activated
Receptors Alpha (PPARα) dengan Daya Tahan Otot (Muscular Endurance) pada Siswa
Sekolah Sepak Bola di Kota Medan, dan setelah saya diberi kesempatan bertanya serta
jawaban yang diberikan telah saya pahami, dengan ini saya menyatakan bahwa saya
bersedia dengan sukarela dan mengizinkan bahan (sampel) disimpan dengan cara dan
ditujukan untuk hal seperti ketentuan diatas.

Saya yang bertandatangan dibawah ini, sebagai orangtua dari subjek, telah
menjelaskan kepada subjek penelitian diatas dan juga telah memberi kesempatan kepada
subjek untuk bertanya. Saya menyatakan bahwa subjek tersebut telah menyetujui hal-hal
diatas tanpa dipaksa siapapun.

Medan, September 2016

Peneliti Yang menyatakan,

(Roy Wilson Sihaloho) ( )

Saksi

( )

66
Universitas Sumatera Utara
 PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Selamat pagi/siang Bapak/Ibu/Saudara/i

Nama saya Roy Wilson Sihaloho dan akan melakukan penelitian dengan judul:
hubungan polimorfisme gen Peroxisome Proliferator-Activated Receptors Alpha (PPAR⍺)
dengan Daya tahan otot (Muscular Endurance) pada siswa sekolah sepak bola di kota Medan.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan polimorfisme gen PPARα dengan daya
tahan otot (Muscular Endurance) pada siswa sekolah sepak bola di kota Medan.

Dengan diketahui adanya hubungan gen Peroxisome Proliferator-Activated Receptors

Alpha (PPAR⍺) dengan Daya tahan otot (Muscular Endurance) pada siswa sekolah sepak
bola di kota Medan maka manfaat penelitian adalah memberikan informasi kepada pelatih
untuk mengarahkan dan menentukan program latihan (training) kepada siswa sekolah sepak
bola sehubungan dengan tujuan program latihan untuk meningkatkan kemampuan enduransi
(daya tahan) otot serta sebagai acuan untuk penelitian selanjutnya dalam bidang
pengembangan olahraga dan kesehatan terutama pada penelitian tentang kemampuan
(performance) atlit.

Selain itu saya juga mohon izin dari Bapak/Ibu/Saudara/i kiranya data-data pribadi
maupun data fisik yang nantinya ada pada saya untuk dapat disimpan dan digunakan baik
oleh saya sendiri maupun oleh peneliti lain untuk penelitian ini maupun penelitian lainnya yang
terkait, termasuk dalam bidang genetik.

Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian berhak untuk menyatakan keberatan untuk jenis

penelitian tertentu yang tidak diharapkan atau tidak diinginkan. Sementara ini data dan bahan
tersebut hanya akan digunakan bagi penelitian saya tersebut, namun bila nantinya hasil
penelitian tersebut perlu disampaikan, saya akan memberitahukan Bapak/Ibu/Saudara/i
sekalian. Perlu diketahui bahwa tak sedikitpun data dan bahan tersebut akan dikomersilkan
dan penelitian selanjutnya yang menggunakan data dan bahan tersebut akan selalu dinilai
oleh Komisi Etik Penelitian.

Jika Bapak/Ibu/Saudara/i bersedia mengikutkan anak Bapak/Ibu/Saudara/i pada

penelitian ini, maka akan dilakukan pemeriksaan terhadap anak Bapak/Ibu/Saudara/i dengan

67
Universitas Sumatera Utara
cara melakukan wawancara, dan pengambilan sel dinding mulut bagian dalam (bukkal) untuk
diperiksa dan disimpan di laboratorium.

Kami sangat mengharapkan keikut-sertaan anak Bapak/Ibu/Saudara/i dalam

penelitian ini, karena selain bermanfaat untuk diri sendiri, juga bermanfaat untuk orang lain.
Selama penelitian ini, anak Bapak/Ibu/Saudara/i tidak dibebankan biaya apapun. Semua
data/keterangan dari anak Bapak/Ibu/Saudara/i bersifat rahasia, tidak diketahui orang lain.
Apabila keberatan, anak Bapak/Ibu/Saudara/i bebas untuk menolak mengikuti penelitian ini,
dan jika keberatan untuk penggunaan dimasa mendatang, Bapak/Ibu/Saudara/i dapat
menghubungi saya (Roy Wilson Sihaloho, Jl. Tali Air No.23 Kel. Mangga Kec. Medan-
Tuntungan, 081264994334) tanpa khawatir akan mempengaruhi penelitian saat ini.

Andaikata ada hal-hal yang masih kurang jelas atau ada yang ingin ditanyakan,
silahkan Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian mengajukan pertanyaan. Jika sudah mengerti dan
bersedia mengikuti penelitian ini maka Bapak/Ibu/saudara/i dapat mengisi lembar persetujuan
(Informed Consent). Pemeriksaan yang akan dilakukan diatas pada lazimnya tidak akan
menimbulkan hal yang berbahaya bagi anak Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian, namun bila terjadi
hal-hal yang tidak diinginkan yang disebabkan oleh perlakuan penelitian ini, maka
Bapak/Ibu/Saudara/i dapat menghubungi saya (Roy Wilson Sihaloho, Jl. Tali Air No.23 Kel.
Mangga Kec. Medan-Tuntungan, 081264994334).

Demikian penjelasan ini saya sampaikan, kiranya hasil dari penelitian ini bermanfaat
bagi kita semua.

Medan, Juni 2016

Peneliti

Roy Wilson Sihaloho

68
Universitas Sumatera Utara
 HEALTH RESEARCH ETHICAL COMMITTEE
of North Sumatera
c/o MEDICAL SCHOOL, UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Jl. Dr.Mansur No. 5 Medan, 20155 – INDONESIA
Tel: +62-61-8211045; 8210555 Fax: +62-61-8216264

FORMULIR ISIAN OLEH PENELITI

Nama lengkap Anda:

Roy Wilson Sihaloho

1

Alamat (harap ditulis dengan lengkap):

Jl. Tali Air No.23 Kel. Mangga, Kec. Medan-Tuntungan

2

Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain:

081264994334/kentzu.3103@gmail.com
3

Alamat lain yang dapat dihubungi :

-
4

Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain:

-
5

Nama Institusi Anda (tulis beserta alamatnya) :

Akademi Keperawatan Darmo Medan

6 Jl. Tali Air No.23, Kel. Mangga, Kec. Medan-Tuntungan

69
Universitas Sumatera Utara
Judul Penelitian :

Hubungan polimorfisme gen Peroxisome Proliferator-Activated Receptors Alpha

7 (PPAR⍺) dengan Daya tahan otot (Muscular Endurance) pada siswa sekolah sepak
bola di kota Medan

DAFTAR PERTANYAAN :

1. Subjek yang digunakan pada penelitian Anda:

Penderita  Non Penderita Hewan

2. Jumlah subjek yang digunakan dalam penelitian Anda: 73 orang/ekor/lain-lain)*

3. Keterangan
Pada penelitian ini tidak menggunakan subjek kontrol.

4. Waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan penelitian ini (perkiraan) untuk setiap
subjek : 2 (detik/menit/jam/hari/bulan/tahun)*

Catatan: * coret yang tidak perlu.

5. Rangkaian usulan penelitian mencakup objektif penelitian, manfaat/relevansi dari hasil

penelitian disertai alasan/motivasi dilakukannya penelitian dan resiko yang mungkin
timbul disertai cara penyelesaian masalahnya (ditulis dengan bahasa yang dapat
dimengerti secara umum).
Manfaat penelitian ini adalah Memberikan informasi kepada pelatih untuk
mengarahkan dan menentukan program latihan (training) kepada siswa sekolah
sepak bola sehubungan dengan tujuan program latihan untuk meningkatkan
kemampuan enduransi (daya tahan) otot serta sebagai acuan untuk penelitian
selanjutnya dalam bidang pengembangan olahraga dan kesehatan terutama
pada penelitian tentang kemampuan (performance) atlit.
Resiko yang mungkin terdapat pada penelitian ini adalah stomatitis pada subjek
akibat terlalu keras melakukan swabbing pada bukal mulut. Untuk mengatasi hal
tersebut terlebih dahulu dilakukan kumur-kumur dengan air steril untuk
mengeliminasi pathogen yang ada didalam mulut.

6. Apakah masalah etik menurut Anda dapat terjadi pada penelitian Anda ini.
Tidak ada masalah etik pada penelitian ini.

70
Universitas Sumatera Utara
7. Jika subjeknya manusia, apakah percobaan terhadap hewan sudah pernah
dilakukan?.Jika tidak, sebutkan alasan mengapa langsung dilakukan terhadap
manusia (berikan argumentasi Anda secara jelas dan mudah dimengerti).
Penelitian pada hewan coba belum pernah dilakukan terkait dengan hubungan
polimorfisme gen PPARα dengan daya tahan otot, karena polimorfisme gen
PPARα tidak terjadi pada hewan.

8. Prosedur pelaksanaan penelitian atau percobaan (frekwensi, interval, dan jumlah total
segala tindakan invasif yang dilakukan, dosis dan cara penggunaan obat, isotop,
radiasi atau tindakan lainnya) sebutkan!.
Pada penelitian ini tidak ada menggunakan obat-obatan dan tindakan invasif.
Pengukuran daya tahan otot menggunakan pemeriksaan Curl-Up dilakukan hanya
sekali. Isolasi DNA dari sel bukal juga dilakukan hanya sekali.

9. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian dan cara
yang digunakan untuk pencegahannya (disebutkan jenis bahayanya).
Para subjek hanya beresiko mengalami stomatitis akibat dilakukannya swabbing
terlalu keras pada bukal. Untuk mengantisipasi tersebut diinstruksikan kepada
subjek agar tidak terlalu keras menggosokkan cytobrush pada bukal mulut dan
sebelum swabbing subjek diinstruksikan kumur-kumur dengan air steril yang
disediakan peneliti untuk mengeliminasi patogen yang ada didalam mulut.

10. Pengalaman terdahulu sebelum atau sesudah penelitian dari tindakan yang akan
dilakukan (baik sendiri ataupun perorangan).
Isolasi DNA dari bukal sudah pernah dilakukan/ dipraktikumkan oleh peneliti di
Laboratorium Terpadu.

11. Jika penelitian dilaksanakan pada orang sakit, sebutkan apa kegunaan bagi si sakit,
dan bagaimana pula kompensasi yang diberikan jika terjadi kerugian pada jiwanya.
Penelitian ini dilakukan pada subjek yang sehat.

12. Bagaimana cara memilih penderita dan sukarelawan yang sehat?.

Subjek penelitian adalah orang sehat.

13. Apa hak dan kewajiban yang bisa Anda berikan sebagai jaminan dan imbalan bagi
subjek/objek tersebut?.Jika terdapat ganti rugi, sebutkan pula berapa jumlah yang
diberikan!
Hak subjek adalah menolak berpartisipasi didalam penelitian serta mendapatkan
biaya kompensasi apabila ikut didalam penelitian. Sementara kewajiban subjek
adalah mentaati seluruh ketetapan yang telah dijelaskan oleh peneliti.

71
Universitas Sumatera Utara
 14. Sejauh mana hubungan antara subjek manusia yang diteliti dengan peneliti? (ceklis
yang benar):
a. Hubungan dokter – pasien
b. Hubungan guru – murid
c. Hubungan majikan – anak buah
d. Mitra
e. Keluarga
f. Lain-lain

15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping dan
komplikasinya bila ada!
Peneliti akan dibantu oleh beberapa orang dalam hal pencatatan selama
penelitian berlangsung.

16. Jelaskan cara memberitahu dan mengajak subjek (lampirkan contoh surat persetujuan
penderita)!.Bila memberitahukan dan kesediaannya secara lisan, tulisan atau karena
sesuatu hal penderita tidak dapat dimintakan pernyataan ataupun persetujuannya, beri
pula alasan untuk itu.
Subjek yang diwakili oleh orang tua atau wali, akan memberikan kesediaan atas
anaknya untuk berpartisipasi dalam penelitian secara tertulis melalui lembar
persetujuan yang telah dipersiapkan peneliti. Sebelumnya para orang tua atau
wali diberikan penjelasan tentang penelitian.

17. Apakah subjek diasuransikan? (pilih salah satu)

a. Ya
b. Tidak

Medan, Juni 2016

Mengetahui: Menyatakan:
Ketua Prodi Magister Biomedik Peneliti

(Dr. med. dr.Yahwardiah Siregar.) (Roy Wilson Sihaloho)

NIP.195508071985032001

72
Universitas Sumatera Utara
PETUNJUK
UNTUK DIPATUHI SEMUA MHS MAGISTER BIOMEDIK:

1. Lembar format Ethical Clearance diisi dengan huruf “Arial” ukuran 12 dan tanpa garis
bawah sehingga jelas beda huruf dan batas antara isian dengan format.
2. Informed consent diisi untuk bahan tersimpan (formatnya terlampir) dan Penjelasan
Penelitian.
3. Siapkan beberapa kelengkapan lain untuk pengajuan “Ethical Clearance” , seperti
CV, Anggaran Biaya .dan Proposal

(KPS BIOMEDIK-YS)

73
Universitas Sumatera Utara
 Hasil SPSS

Statistics
Usia Curl-Up
N Valid 77 77
Missing 0 0
Mean 3,7403 1,6234
Std. Deviation 1,34167 1,03922

Usia
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid 11 tahun 16 20,8 20,8 20,8
12 tahun 19 24,7 24,7 45,5
13 tahun 22 28,6 28,6 74,0
14 tahun 12 15,6 15,6 89,6
15 tahun 5 6,5 6,5 96,1
16 tahun 3 3,9 3,9 100,0
Total 77 100,0 100,0

Curl-Up
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid Sangat Kurang 51 66,2 66,2 66,2
Kurang 12 15,6 15,6 81,8
Cukup 8 10,4 10,4 92,2
Baik 4 5,2 5,2 97,4
Sangat Baik 2 2,6 2,6 100,0
Total 77 100,0 100,0

Case Processing Summary

Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
Usia * Curl-Up 77 100,0% 0 ,0% 77 100,0%

Usia * Curl-Up Crosstabulation

Count
Curl-Up
Sangat Kurang Kurang Cukup Baik Sangat Baik Total
Usia 11 tahun 12 1 3 0 0 16
12 tahun 16 2 1 0 0 19
13 tahun 9 5 4 2 2 22
14 tahun 7 3 0 2 0 12
15 tahun 4 1 0 0 0 5
16 tahun 3 0 0 0 0 3
Total 51 12 8 4 2 77

74
Universitas Sumatera Utara
 Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
Usia * Varian Gen PPARA 77 100,0% 0 ,0% 77 100,0%
Usia * Varian Gen PPARA Crosstabulation
Varian Gen PPARA
GG GC Total
Usia 11 tahun Count 15 1 16
% within Usia 93,8% 6,3% 100,0%
% within Varian Gen PPARA 20,0% 50,0% 20,8%
% of Total 19,5% 1,3% 20,8%
12 tahun Count 19 0 19
% within Usia 100,0% ,0% 100,0%
% within Varian Gen PPARA 25,3% ,0% 24,7%
% of Total 24,7% ,0% 24,7%
13 tahun Count 21 1 22
% within Usia 95,5% 4,5% 100,0%
% within Varian Gen PPARA 28,0% 50,0% 28,6%
% of Total 27,3% 1,3% 28,6%
14 tahun Count 12 0 12
% within Usia 100,0% ,0% 100,0%
% within Varian Gen PPARA 16,0% ,0% 15,6%
% of Total 15,6% ,0% 15,6%
15 tahun Count 5 0 5
% within Usia 100,0% ,0% 100,0%
% within Varian Gen PPARA 6,7% ,0% 6,5%
% of Total 6,5% ,0% 6,5%
16 tahun Count 3 0 3
% within Usia 100,0% ,0% 100,0%
% within Varian Gen PPARA 4,0% ,0% 3,9%
% of Total 3,9% ,0% 3,9%
Total Count 75 2 77
% within Usia 97,4% 2,6% 100,0%
% within Varian Gen PPARA 100,0% 100,0% 100,0%
% of Total 97,4% 2,6% 100,0%

Case Processing Summary

Cases
Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

Varian Gen PPARA * Curl- 77 100,0% 0 ,0% 77
100,0%
Up

75
Universitas Sumatera Utara
 Varian Gen PPARA * Curl-Up Crosstabulation
Curl-Up
Sangat Sangat
Kurang Kurang Cukup Baik Baik Total
Varian Gen GG Count 50 11 8 4 2 75
PPARA % within Varian 66,7% 14,7% 10,7% 5,3% 2,7% 100,0%
Gen PPARA
% within Curl-Up 98,0% 91,7% 100,0% 100,0% 100,0% 97,4%
% of Total 64,9% 14,3% 10,4% 5,2% 2,6% 97,4%
GC Count 1 1 0 0 0 2
% within Varian 50,0% 50,0% ,0% ,0% ,0% 100,0%
Gen PPARA
% within Curl-Up 2,0% 8,3% ,0% ,0% ,0% 2,6%
% of Total 1,3% 1,3% ,0% ,0% ,0% 2,6%
Total Count 51 12 8 4 2 77
% within Varian 66,2% 15,6% 10,4% 5,2% 2,6% 100,0%
Gen PPARA
% within Curl-Up 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
% of Total 66,2% 15,6% 10,4% 5,2% 2,6% 100,0%

Chi-Square Tests
Asymp. Sig. Exact Sig. Exact Sig. Point
Value df (2-sided) (2-sided) (1-sided) Probability
Pearson Chi-Square 2,016a 4 ,733 ,564
Likelihood Ratio 1,822 4 ,768 ,564
Fisher's Exact Test 4,254 ,564
Linear-by-Linear ,029b 1 ,865 1,000 ,645 ,209
Association
N of Valid Cases 77
a. 7 cells (70,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,05.
b. The standardized statistic is -,170.

Correlations
Varian Gen
PPARA Curl-Up
Spearman's rho Varian Gen PPARA Correlation Coefficient 1,000 ,024
Sig. (2-tailed) . ,835
N 77 77
Curl-Up Correlation Coefficient ,024 1,000
Sig. (2-tailed) ,835 .
N 77 77

Descriptive Statistics
N Mean Std. Deviation Minimum Maximum
Varian Gen PPARA 77 1,0260 ,16010 1,00 2,00
Curl-Up 77 1,6234 1,03922 1,00 5,00

Descriptive Statistics
N Mean Std. Deviation Minimum Maximum
Varian Gen PPARA 77 1,0260 ,16010 1,00 2,00
Curl-Up 77 1,6234 1,03922 1,00 5,00

76
Universitas Sumatera Utara
 One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test
Varian Gen
PPARA Curl-Up
N 77 77
Normal Parametersa,b Mean 1,0260 1,6234
Std. Deviation ,16010 1,03922
Most Extreme Differences Absolute ,538 ,388
Positive ,538 ,388
Negative -,436 -,274
Kolmogorov-Smirnov Z 4,725 3,405
Asymp. Sig. (2-tailed) ,000 ,000
Exact Sig. (2-tailed) ,000 ,000
Point Probability ,000 ,000
a. Test distribution is Normal.
b. Calculated from data.

77
Universitas Sumatera Utara
 Kit Isolasi DNA dari Sel Bukal Tabung Mikrosentrifuge

Elektroforesis gel agarose Serbuk agarose dan Ethidium Bromide

TAE Buffer

UV Reader

78
Universitas Sumatera Utara
 Mesin PCR

Kegiatan Pelaksanaan pemeriksaan Daya tahan otot (Curlp-Up Test)

Hasil PCR-RFLP Elektroforesis SSB USU

79
Universitas Sumatera Utara
 Hasil PCR-RFLP Elektroforesis SSB Sejati Pratama

Hasil PCR-RFLP Elektroforesis SSB Tasbi

80
Universitas Sumatera Utara
 DATA INDIVIDU DAN VARIASI GENETIK GEN PPAR ALPHA
PEMAIN SEKOLAH SEPAK BOLA (SSB)

Curl-
No Nama Umur Klub SSB TB (cm) BB (Kg) TD Genetik
Up
1 Ade Suhendra 16 SSB Tasbi 156 47 114/64 14 GG
2 Kelvin 16 SSB Tasbi 163 62 129/63 14 GG
3 B. Affuandi 16 SSB Tasbi 158 49 117/70 20 GG
4 M. Rizwan 15 SSB Tasbi 167 66 148/80 31 GG
5 Zaki 15 SSB Tasbi 163 58 129/72 31 GG
6 Raka 15 SSB Tasbi 165 58 132/54 32 GG
7 Raufid 15 SSB Tasbi 160 48 122/63 31 GG
8 Andrean Lubis 15 SSB Tasbi 150 38 137/74 31 GG
9 Oke Febriansyah 14 SSB Tasbi 167.5 59 135/84 14 GG
10 M. Fadhila 14 SSB Tasbi 158 48 149/66 20 GG
11 M. Yudha 14 SSB Tasbi 163 53 128/74 32 GG
12 Chairuddin 14 SSB Tasbi 160 53 133/71 31 GG
13 M.Hamdani 14 SSB Tasbi 159 55 124/65 31 GG
Chairsyah SSB Sejati
14 14
Alghikari Pratama 139 46 107/55 27 GG
15 M. Ibnu Asnawi 14 SSB USU 158 48 101/60 73 GG
Akbar
16 14
Aldihansyah SSB USU 159 49 121/54 24 GG
M. Yudha
17 14
Permana SSB USU 162 52 138/85 54 GG
18 Muiz Maulana 14 SSB USU 163 60 124/80 26 GG
19 Bagas Saputra 14 SSB USU 165 49 120/74 28 GG
20 M. Ramadani 14 SSB USU 151.5 38 121/85 21 GG
SSB Sejati
21 M. Nazwir 13
Pratama 165 59 93/62 20 GG
SSB Sejati
22 M. Al-Fiqri 13
Pratama 137 31 90/52 26 GG
SSB Sejati
23 Aulia Danu 13
Pratama 144.5 33.5 91/61 21 GG
SSB Sejati
24 M. Sandi Akbar 13
Pratama 146 36.5 102/64 22 GG
SSB Sejati
25 M. Ilham 13
Pratama 150 46 111/70 11 GG
SSB Sejati
26 Aldi Mulia Putra 13
Pratama 131 38 91/63 19 GG
SSB Sejati
27 Abas 13
Pratama 134 36 95/65 20 GG
Langgeng
28 13
Anugrah SSB USU 151.5 62 135/80 58 GG
29 Fauzi Prayuda 13 SSB USU 154 49 148/102 75 GG
30 Angga Maulana 13 SSB USU 152.5 39 135/72 35 GG
31 M. Wiguna 13 SSB USU 155 46 149/53 81 GG
32 M. Daffa 13 SSB USU 154.5 41 124/57 36 GC
33 Said Alhafiz 13 SSB USU 160 52 163/65 4 GG

81
Universitas Sumatera Utara
34 M. Setia Iqbal 13 SSB USU 156 45 122/57 48 GG
Andreas
35 13
Simajuntak SSB USU 151 42 125/77 46 GG
36 Farhan Husein 13 SSB USU 162 49 126/68 35 GG
M. Subhan
37 13
Warasabessy SSB USU 145 31 97/68 44 GG
38 M. Asep Subrani 13 SSB USU 149 47 105/64 32 GG
39 M. Sultanul Hafiz 13 SSB USU 166 52 136/86 19 GG
Angga Dwi
40 13
Pranata SSB USU 156.5 38 128/76 31 GG
41 M. Rizky Fadila 13 SSB USU 155 40 95/68 35 GG
42 M. Adjie Alkhari 13 SSB USU 157 45 144/80 40 GG
43 M. Rizki 13 SSB USU 152.5 39 119/77 37 GG
Reno Abraham SSB Sejati
44 12
Zaky Pratama 145 38 132/52 16 GG
Fauzan SSB Sejati
45 12
Hermansyah Pratama 148 38 103/61 26 GG
SSB Sejati
46 Arya Firmansyah 12
Pratama 135.5 29.5 113/60 20 GG
SSB Sejati
47 M. Fajar 12
Pratama 136 27.5 111/86 12 GG
SSB Sejati
48 Tito Fadil Fahlevi 12
Pratama 142 39 120/72 18 GG
SSB Sejati
49 Alfito Givari 12
Pratama 141.5 32 101/73 30 GG
SSB Sejati
50 Dio Kiasta 12
Pratama 141.2 30 96/63 17 GG
SSB Sejati
51 Rifky Andika 12
Pratama 133.8 38.5 112/57 22 GG
SSB Sejati
52 M. Nur Azham 12
Pratama 142.2 37 91/76 15 GG
SSB Sejati
53 M. Fawaz Abi 12
Pratama 162.5 64.5 113/67 21 GG
SSB Sejati
54 Rifandi Khairifi 12
Pratama 135 26 92/70 18 GG
SSB Sejati
55 Chris Pater 12
Pratama 139 43 109/53 24 GG
SSB Sejati
56 Ajai 12
Pratama 132 30 100/70 25 GG
Reihan Akbar
57 12
Sitompul SSB USU 160 49 127/87 26 GG
58 Farhan Pratama 12 SSB USU 153 39 113/69 25 GG
59 Ibnu Sani 12 SSB USU 143.8 33 117/84 19 GG
60 Bayu 12 SSB USU 150 35 115/80 19 GG
61 Samuel Yosep 12 SSB USU 137.2 43 111/67 17 GG
SSB Sejati
62 Arya Pratama 11
Pratama 143 38 83/56 8 GG
SSB Sejati
63 Saifullah Hafiz 11
Pratama 138 29 92/58 26 GG
SSB Sejati
64 Chairi Zaky 11
Pratama 128 31 85/64 15 GG

82
Universitas Sumatera Utara
 SSB Sejati
65 M. Arif Lubis 11
Pratama 133.2 35 90/61 18 GG
SSB Sejati
66 Yusuf Habibi 11
Pratama 140.5 31.5 104/59 16 GG
SSB Sejati
67 M. Raka Suwondo 11
Pratama 140.5 34.5 141/72 16 GG
SSB Sejati
68 Aulia Rizky 11
Pratama 136 25.5 95/52 14 GG
SSB Sejati
69 Ferdi Frans Dirga 11
Pratama 131.8 35 151/79 20 GG
Raja Fikri SSB Sejati
70 11
Prabowo Pratama 143 39 105/66 21 GG
SSB Sejati
71 Rizki Alqi Fahri 11
Pratama 136 32.5 98/67 18 GG
M.Doni SSB Sejati
72 11
Ramadhan Pratama 143.3 37.5 82/56 20 GG
SSB Sejati
73 M. Ardan Febrian 11
Pratama 156.5 49 121/79 17 GG
M. Hadib Alfajri SSB Sejati
74 11
Nst Pratama 141 38.5 112/47 15 GG
SSB Sejati
75 M. Andika F 11
Pratama 158 51 117/73 28 GG
76 M. Nabil Hawari 11 SSB USU 150 49 128/69 30 GG
77 M. Nabil Sidiq 11 SSB USU 134.5 26 122/91 20 GC

83
Universitas Sumatera Utara