PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO

JI. Mayjen Prof. Dr. Mocstopo No. 6-8, Telp. 5501011-5501013
| SURABAYA 60286
Penjelasan Untuk Mendapatkan Persetujuan (Information for Conseat)

JudulPenelitian:

ANALISIS FAKTOR PENYEBAB PASIEN MENCARI TATALAKSANA STRABISMUS DI RSUD

DR SOETOMO

Bapak/Tbu/Saudara yang kami hormati, kami mahasiswa dan dosen dari Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga berencana untuk melakukan penelitian dengan judul tersebut di atas.

Tim Peneliti Terdiri Dari:

1. Dr. Reni Prastyani, dr., Sp. M., M. Kes

2. Dr. Joni Susanto, dr., M.Kes. PA
3. Aurellia Valmai Tjujitno

Latar Belakang Penelitian:

Penelitian ini dilakukan karena strabismus, atau yang sering dikenal dengan mata juling, masih menjadi
masalah kesehatan mata yang cukup tinggi prevalensinya di masyarakat (anak-anak, remaja, maupun dewasa).
Dan banyak dari pasien mata juling berpikiran bahwa pengobatan atau terapi strabismus hanya sekedar masalah
kosmetik, dan memilih untuk menunda datang ke dokter maupun rumah sakit. Tujuan dari penelitian iniadalah
untuk mengetahui faktor yang menyebabkan pasien akhirnya mencari bantuan ke poli mata RSUD Dr. Soetomo
untuk mendapatkan pengobatan/ terapi dari mata julingnya.

Tujuan Penelitian:

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui faktor penyebab pasien mencari tatalaksana strabismus di
RSUD Dr. Soetomo periode Januari 2023 sampai dengan Juni 2023.

Manfaat Yang Bapak/Ibu/Saudara Dapatkan Dengan Ikut Serta Dalam Penelitian Ini:

Penelitian ini dibarapkan dapat memberikan informasi mengenai faktor penyebab pasien mencari pengobatan
mata juling di RSUD Dr. Soetomo dari Januari 2023 sampai dengan Juni 2023. Sehingga Bapak/lbu/Saudara
ikut berperan dalam mengembangkan kegiatan preventif, edukatif, dan kuratif kedepannya, meliputi
mempertahankan kcschatan yang baik, serta menccgah dan menangani penyimpangan perilaku kesehatan yang
buruk terjadi kembali.
Jangka Waktu Pelaksanaan Penelitian:

Penelitian ini akan dilaksanakan pada Januari hingga Juni 2023, namun Bapak/bu/Saudara hanya akan
diwawancarai satu hingga dua kali saja dalam jangka waktu tersebut.

Resiko Apa Saja Yang Mungkin Bapak/Ibu/SaudaraAlami Jika Ikut Serta Dalam Penelitian Ini:

Penelitian ini tidak bersifat invasif sehingga tidak akan atau minimal kemungkinan menimbulkan efek
samping.

Efek Samping Peuelitian:

Penelitian ini tidak bersifat invasif seningga tidak akan atau minimal kemungkinan menimbulkan efek
samping.

Tindak Lanjut Jika Terjadi Insiden Resiko atau Efek Samping Saat Dilaksanakan penelitian:

Walaupun sudah dilakukan semua upaya untuk meminimalkan resiko dalam penelitian ini, selalu masih ada
kemungkinan terjadi hal-hal yang tidak diinginkan. Bilamana hal itu terjadi, maka tim peneliti akan menangani
semua kejadian yang terkait dengan penelitian ini sesuai prosedur dan standar yang berlaku di RSUD Dr.
Soetomo.

Prosedur Yang Akan Bapak/Ibu/Saudara Alami Jika Ikut Dalam Penelitian:

1. Bapak/bu/Saudara akan mendapatkan penjelasan terkait penelitian yang akan dilakukan.
2. Kemudian jika Bapak/Tbu/Saudara yang berkenan ikut serta dalam penelitian ini, akan diminta untuk
mengisi dan menandatangani lembar persetujuan (informed consent).
3. Bapak/bu/Saudara akan diwawancarai dan akan direkam menggunakan perekam suara.
4. Pertama pasien akan diwawancarai mengenai faktor penyebab pasien mencari tatalaksana
strabismus di RSUD Dr.Soetomo yang dibuat oleh peneliti terinspirasi dari penelitian Nopina et al.
(2018).
5. Dan kedua diwawancarai berdasarkan kuesioner AS-20 yang di desain oleh Hatt et al. (2009) untuk
mengukur kualitas hidup terkait kesehatan pasien strabismus.
6. Setiap responden memperoleh pertanyaan yang sama, urutan pertanyaan yang sama, kata-kata, dan
cara penyajiannya juga sama.
7. Untuk responden yang berkategori anak-anak perlu didampingi oleh orang dewasa (orang tuanya).

Jaminan Kerahasiaan:

disebarluaskan selain untuk kepentingan

Kerahasiaan identitas dan hasil wawancara akan dijaga dan tidak
penelitian.

Hak Untuk Menolak Menjadi Subjek Penelitian:

mempengaruhi apa pun.

Subyek penelitian dapat menolak untuk ikut serta dalam penelitian inidan tidak akan
Hak Dan Kewajiban Sebagai Subjek Penelitian:

Sebagai subjck penelitian, Bapak/Tbu/'Saudara berkewajiban untuk menjawab pertanyaan Wawancara sesuai
yang diketahu (jika tidak tahu diperkenankan untuk tidak menjawab), dan berhak untuk mendapatkan
informasi yang sejujur-jujurnya dari tim peneliti

Hak Untuk Mengundurkan Diri:

Keikutsertaan Bapak/lbu/Saudara dalam penelitian ini dilakukan secara sukarela. Anda dapat sewaktu-waktu
mengundurkan diri dari penelitian ini dengan alasan apapun dan tidak akan mendapatkan sanksi, denda,
ataupun kehilangan manfaat lainnya. Walaupun Anda mengundurkan diri, hal tersebut tidak akan
mempengaruhi hubungan Anda dengan dokter. Anda tetap akan mendapatkan pelayanan standar sebagaima ia
mestinya sesuai indikasi.

Penghentian Penelitian:

Tim Peneliti dapat menghentikan penelitian ini dengan ataupun tanpa persetujuan Anda, dengan berbagai
pertimbangan.

Ganti RugiKompensasi Untuk Keikutsertaan Anda Dalam Penelitian Ini:

Walaupun sudah dilakukan semua upaya untuk meminimalkan resiko dalam penelitian ini, selalu masih ada
kemungkinan terjadi hal-hal yang tidak diinginkan. Bilamana hal itu terjadi, maka tim peneliti akan menangani
semua kejadian yang terkait dengan penelitian ini sesuai prosedur dan standar yang berlaku di RSUD Dr.
Soetomno.

Kontak Yang Bisa Dihubungi Setiap Saat:

Apabila terdapat pertanyaan atau keluhan terkait penelitian ini, subyek penelitian dapat menghubungi peneliti
melalui:

1. Dr. Reni Prastyani, dr., Sp. M., M. Kes HP: 082139399974

2. Dr. Joni Susanto, dr., M.Kes. PA HP: 085645624171
3. Aurellia Valmai Tjujitno HP: 08123143942

Q0 Maret 202
Surabaya,
Yang menerima penjelasan Yang memberi penjelasan

(Aurellia ValmaiT)

Sign Saa&
Saksi I SaksiII

(ERYIOEOCtMAlwj ..)
 FORM INFORMED CONSENT

LEMBAR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITLAN (Informned consent)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Slqz4 Jaad ibahulah
Jenis Kelamin : La aei
Alamat :Ds. emahahana. Aesa dndean Pi.os, eso
Pekerjaan : Mahusw a Aamolatben
lemdtban
No. Telepon/ HP : 08143f 349042

Sesudah mendengarkan penjelasan yang diberikan dan diberikan kesempatan untuk

menanyakan yang belum dimengerti, dengan ini memberikan :
PERSETUJUAN

Mengikuti penelitian sebagai subyek penelitian dengan judul penelitian "ANALISIS FAKTOR
PENYEBAB PASIEN MENCARITATALAKSANA STRABISMUS DI RSUD DR. SOETOMO"
dan sewaktu-waktu saya berhak mengundurkan diri.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Surabaya,
20 Maret 202
Yang Membuat Pernyataan

Saksi 2
Salsi 1

(ERKIK.kHMMUATI) (......
 Dr. Reni Prastyani, dr., Sp. M., M. Kes; Protocol or IRB Number, Analisis Faktor Penyebab Pasien Mencari
Tatalaksana Strabismus di RSUD Dr. Soetomo

SAH ID Pasien o Tanggal:

Inisial Pasien
I298 33 22 Tanggal Bulan Tahun

Kriteria Kelayakan
Kriteria Inklusi
penelitian:
Pasien yang memenuhi seluruh kriteria berikut memenuhi syarat untuk pendaftaran sebagai sampel
Iya Tidak
1. Pasien yang didiagnosis strabismus di poli mata RSUD Dr. Soetomo Surabaya periode
Januari 2023 sampai dengan Juni 2023.
2. Pasien strabismus di poli mata RSUD Dr. Soetomo Surabaya yang bersedia untuk
diwawancarai oleh peneliti.

Kriteria Eksklusi
Pasien yang memenuhi salah satu kriteria berikut tidak memenuhi syarat untuk pendaftaran sebagai sampel
penelitian:
Íya Tidak

1. Pasien yang didiagnosis strabismus narmun tidak memiliki kelengkapan data yang
menyangkut variabel penelitian di Poli Mata di RSUD Dr. Soetomo Surabaya dalam
periode Januari 2023 sampai dengan Juni 2023.
2. Pasien strabismus di poli mata RSUD Dr. Soetomo Surabaya yang tidak bersedia untuk
diwawancarai oleh peneliti.

Formulir diisi oleh: Aurelia Valmai Iitno Tanggal: o Marel o23

Tanda tangan peneliti.utama: Tanggal: D Man 2023

Instruksi Masuk Oncore:

sebuah set data standar yang dimasukkan kedalam setiap
Checklist Inklusi/Eksklusi bukan eCRF terpisah di OnCore, melainkanInklusi/Eksklusi, klik item menu Kelayakan' di bagian menu
subjek sebagai bagian dari Subject Console. Untuk memasukkan data yang diperoleh pada versi kertas formular.
sisi kiri dalam Subject Concole. Klik Perbaharui' dan masukkan data

1
 StBELUM ORERAST
Pasien Mencari
Prastyani, dr., Sp. M.. M. Kes: Protocol or JRB Number, Analisis Faktor Penyebab
De. Reni Dr. Soetomo
Tatalaksana Strabismus di RSUD

Tanggal: 2|0 o |23

InisialPasien ID Pasien
Tanggal Bulan Tahun
Ho AM |29833 22

Demografi

Nama
: SIGIT SA AD HIbATULLAH

Tanggal Lahir Lamongan

Bulan Tahun
Tanggal

Usia*
Tahun visuy

Jenjs Kelamin*: (pilih satu) Jenis Strabismus*: (pilih satu)

Esotropia, besar deviasi:
VPria Eksotropia,besar deviasi: 90 PriMa base ype
Wanita
Strabismus Vertikal, besar deviasi:

Pekerjaan Pasien atau Orang Tua Pasien (jika pasien anak-anak)*: (pilih satu)
Tidak bekerja Pegawai pemerintahan
Wirausaha
VPelajer Mahasisuwa
Pegawai swasta

Terapi yang akan diterima*: (pilih satu)

Bedah, koreksi otot: ., tanggal: Febiuai 2o13
Non-Bedah

Informasi Pasien:
Alamat: Dsn Ladhbarg, Desa Demolemahbang, .os Bw.0s
Provinsi: JAWA TIMUR Email:
Kota: amongan
Nomor telepon:ol 335 34904 Nomor telepon
lainnya:
Metode kontak yang disukai. WA/telepon/SMS/Email

*Wajib diisi
Tanggal: 2o Mare4 2023
Formulir disi oleh: Aurelti a Valmai luitho

2
Vos
 Number, Analisis Faktor Penyebab Pasien Mencari
pr. Reni Prastyani, dr., Sp.M., M. Kes; Protocol or IRB RSUD Dr. Soetomo
Tatalaksana Strabismus di

Pertanyaan Wawancara
Strabismus
Penyebab Pasien Mencari Tatalaksana
strabismus
A. Faktor kebutuhan pasien mencari tatalaksana

1. Apakah yang Anda ketahui tentang mata juling?

Veian kenh

juling?
2. Apakah yang Anda ketahui tentang pengobatan atau terapi dari mata

* nat rdcomoan
3. Alasan Anda sehingga akhirnya memilih untuk mencari tatalaksana strabismus?

Mata leabur
Paksaan

hat etaman t

3
 Dr. Reni Prastyani, dr., Sp. M., M. Kes; Protocol or IRB Number, Analisis Faktor
Penyebab Pasien Mencari
Tatalaksana Strabismus di RSUD Dr. Soetomo

B. Faktor pemungkin pasien mencari tatalaksana strabismus

4. Bagaimana sikap.orang terdekat terhadap strabismus Anda?
be es B ana

* hat rekaman

5. Apakah informasi yang pernah Anda dapatkan dari anggota keluarga mengenai mata juling Anda?
et b s

releaman
6. Apakah informasi yang pernah Anda dapatkan dari petugas kesehatan (dokter, bidan, perawat, dan

lainnya) mengenai mata juling Anda?

2 tahn
-’ agak hawabr
Lhak Nkaman
sosialisasi terkait mata juling yang dilakukan oleh fasilitas
7. Bagaimana tanggapan Anda mengenai
kesehatan setempat?

Pemeriesa an ENu Camongan

hdt retamarn

Sautara 4
 Jr. Reni Prastyani, dr., Sp. M., M. Kes; Protocolor RB Number, Analisis Faktor Penyebab Pasien Mencari
Tatalaksana Strabismus di RSUD Dr. Soetomo

Kuesioner Kualitas Hidup terkait Kesehatan

Adult Strabismus-20 (ÄS-20)
AS-20 adalah kuesioner singkat dengan pernvataan tentang bagaimana strabismus dapat memengaruhi Anda
dalam kehidupan sehari-haf. SEBELuM DPERAS I
Instruksi:
Harap menanggapi SETIAP pernyataan dengan jawaban yan paling mencerminkan
perasaan Anda.

Hanya SATUjawaban untuk setiap pernyataan.

Harap jawab berdasarkan pengalaman Anda selama sebelum datang ke RSUD Dr. Soetomo.
Anda sedang
Jika Anda memakai kacamata atau lensa kontak menanggapi seolah-olah
memakainya.
Anda
Jika Anda tidak yakin bagaimana menanggapi, silakan lingkari jawaban yang menurut
paling tepat dan berikan komentar di pinggir.

mata saya
1. Saya khawatir tentang apa yang orang pikirkan tentang
Kadang Sering Selalu
Tidak pernah Jarang kadang

tidak mengatakan apa-apa

merasa orang-orang memikirkan mata saya, bahkan ketika mereka
2.. Saya
Kadang Selalu
Sering
Tidak pernah Jarang kadang

saya karena mata saya

Saya merasa tidak nyaman ketika orang melihat
3.
Kadang Selalu
Sering
Tidak pernah Jarang kadang
saya karena mata saya
orang ketika mnerekamnelihat
4. Saya bertanya-tanya apa yang dipikirkan
Kadang Selalu
Sering
Tidak pernah Jarang kadang

memberi saya
kesempatan karena mnata saya
5. Orang tidak
Kadang Sering Selalu
Tidak pernah Jarang kadang
5
 Mencari
Dr. Reni Prastyani, dr., Sp. M., M. Kes; Protocol or IRB Number, Analisis Faktor Penyebab Pasien
Tatalaksana Strabismus di RSUD Dr. Soetomo

6. Saya sadar diri tentang mata saya

Kadang Sering Selalu

Tidak pernah Jarang kadang

saya karena mata saya

7. Orang menghindari melihat
Kadang Sering Selalu
Tidak pernah Jarang kadang

orang lain karena mata saya

8. Saya merasa rendah diri dengan
Kadang Sering Selalu
Tidak pernah Jarang kadang

karena mata saya

9. Orang bereaksi berbeda terhadap saya
Kadang Sering Selalu
Tidak pernah Jarang kadang

tidak saya kenal karena mata saya

memulai kontak dengan orang yang
10. Saya merasa sulit untuk
Kadang Sering Selalu
Tidak pernah Jarang kadang

sesuatu dengan lebih baik

Saya menutupi atau menutup satu mata untuk melihat
11.
Kadang Sering Selalu
Tidak pernah Jarang kadang

membaca karena mata saya

12. Saya menghindari
Kadang Sering Selalu
Tidak pernah, Jarang kadang

saya sulit berkonsentrasi

berhenti melakukan sesuatu karena mata saya membuat
13. Sava
Kadang Sering Selalu
Tidak pernah Jarang kadang

6
 Dr. Reni Prastyani, dr., Sp. M., M. Kes; Protocol or IRB Number, Analisis Faktor Penyebab Pasien Mencari
Tatalaksana Strabismus di RSUD Dr. Soetomo

(kemampuan untuk dapat melibat hal dalam

14. Saya memiliki masalah dengan persepsi kedalaman

bentuk tiga dimensi/ 3D), contoh: tekstur tembok, serat kain, dil.
Kadang Sering Selalu
Tidak pernah Jarang kadang

15. Mata saya terasa tegang

Jarang
Kadang Sering Selalu
Tidak pernah kadang

mata saya
16. Saya kesulitan membaca karena kondisi
Kadang Sering Selalu
Tidak pernah Jarang kadang

17. Saya merasa stres karena mata saya

Kadang") Sering Selalu
Tidak pernah Jarang kadang

saya
18. Saya khawatir tentang mata
Kadang Sering Selalu
Tidak pernah Jarang kadang

mata saya
menikmati hobi saya karena
19. Saya tidak dapat
Kadang Sering Selalu
Tidak pernah Jarang kadang

istirahat ketikamembaca karena mata saya

20.Saya perlu sering
Kadang Sering Selalu
Tidak pernah Jarang kadang
lk uhu

7
 M. Kes; Protocol or IRB Number, Analisis Faktor Penyebab
Pasien Mencari
pr. Reni Prastyani, dr., Sp. M.,Tatalaksana Strabismus di RSUD Dr. Soetomo

SA ID Pasien Ao Tanggal:
InisialPasien Tanggal Bulan Tahun

Demografi
: SIGIT SAAD HIBATULLAH
Nama

200 3
Tanggal Lahir Lomorgan, Tanggal Bulan Tahun

9 Tahun
Usia*

Jenis Strabismus*: (pilih satu)

Jenjs Kelamin*: (pilih satu)
Esotropia, besar deviasi:
MPria Eksotropia, besar deviasi:
Wanita Strabismus Vertikal, besar deviasi:
Normal, deviai o
anak-anak) *: (pilih satu)
Pekerjaan Pasien atau Orang Tua Pasien (jika pasien
Pegawai pemerintahan
Tidak bekerja Wirausaha
VPelajar Mahdi Swa
Pegawai swasta

satu)
Terapi yang akan diterima*: (pilih , tanggal:
VBedah, koreksi otot:
Non-Bedah

Informasi Pasien: R oS
mahbang, Desa Dermotemahbang , T os,
Alamat: psn. Provinsi: Jawa Ti mur Email:
Kota: amongan Nomor telepon
Nomor telepon:oai 33s 34904 lainnya:
WAelepon/SMS/Email
Metode kontak yang disuka.
*Wajib diisi
Aunelia Vat mai Tuitho Tanggal: 20 Mart 2023
Formulir diisi oleh:
Catatan :
Wwidem pee- op
2
 Pasien Mencari
M. Kes; Protocol or IRB Number, Analisis Faktor Penyebab
Reni Prastyani, dr., Sp. M.,Tatalaksana Strabismus di RSUD Dr. Soetomo

Kuesioner Kualitas Hidup terkait Kesehatan

Adult Strabismus-20 (AS-20)
Anda
dengan pernyataan tentang bagaimana strabismus dapat memengaruhi
AS-20 adalah kuesioner singkat v, o
dalan kehidupan sehari-hari. of: 6 feh do23 Secudah opera
Instruksi: mencerminkan
pernyataan dengan jawaban yang paling
Harap menanggapi SETIAP
perasaan Anda.
pernyataan.
Hanya SATU jawaban untuk setiap RSUD Dr. Soctomo.
pengalaman Anda selama sebelum datang ke
Harap jawab berdasarkan menanggapi seolah-olah Anda
sedang
kacamata atau lensa kontak
Jika Anda memakai
memakainya. lingkari jawaban yang menurut Anda
bagaimana menanggapi, silakan
Jika Anda tidak yakin
komentar di pinggir.
paling tepat dan berikan
mata saya
tentang apa yang orang pikirkan tentang
1. Saya khawatir
Kadang Selalu
Sering
Tidak pernah Jarang kadang
apa-apa
ketika mereka tidak mengatakan
mata saya, bahkan
orang-orang memikirkan
2. Saya merasa
Selalu
Kadang Sering
Tidak pernah Jarang kadang

saya
melihat saya karena mata
merasa tidak nyaman ketika orang
3. Saya Selalu
Kadang Sering
Tidak pernah Jarang kadang mata sava
mereka melihat saya karena
dipikirkan orang ketika
apa yang
4. Sayabertanya-tanya
Kadang Sering Selalu
Jarang kadang
fidak pernah
saya
kesempatan karena mata
tidak memberi saya
5. Orang
Kadang Sering Selalu
Aidak pernah Jarang kadang
 Reni Prastyani, dr., Sp. M., M. Kes; Protocol or IRB Number, Analisis Faktor Penyebab Pasien Mencari
Tatalaksana Strabismus di RSUD Dr. Soetomo

6Saya sadar diri tentang mata saya

Tidak pernah Jarang Kadang Sering Selalu

kadang

7. Orang menghindari melihat saya karena mata saya

Tidak pernah Jarang

Kadang Sering Selalu
kadang

karena matasaya
8. Saya merasa rendah diri dengan orang lain
Kadang Sering Selalu
Tidak pernah Jarang kadang

karena mata saya

9. Orang bereaksi berbeda terhadap saya
Kadang Sering Selalu
Tidak pernah Jarang kadar1g

karena mata saya

memulai kontak dengan orang yang tidak saya kenal
10. Saya merasa sulit untuk
Kadang Sering Selalu
ITidak perna) Jarang kadang

sesuatudengan lebih baik

Saya menutupi atau menutup satumata untuk melihat
11.
Kadang (Sering Selalu
Tidak pernah Jarang kadang

menmbaca karena mata saya

12. Saya menghindari
Kadang Sering Selalu
Tidak pernah Jarang kadang

berkonsentrasi
sesuatu karena mata saya membuat saya sulit
13. Sava berhenti melakukan
(Kadang Sering Selalu
Tidak pernah Jarang kadang

6
 Analisis Faktor Penyebab Pasien Mencari
Deni Prastyani, dr., Sp. M., M. Kes; Protocol or IRB Number,
Tatalaksana Strabismus di RSUD Dr. Soetomo

dalam
kedalaman (kemampuan untuk dapat melibat hal
14. Saya memiliki masalah dengan persepsi
dll.
bentuk tiga dimensi/ 3D), contoh: tekstur tembok, serat kain,

Tidak pernah Jarang

Kadang Sering Selalu
kadang

15. Mata saya terasa tegang

Kadang Sering Selalu

áak perpáh Jarang kadang

karena kondisi mata saya

16. Saya kesulitan membaca
Kadang Sering Selalu
Ndak perna) Jarang kadang

karena mata saya

17. Sayamerasa stres
Kadang Sering Selalu
Tidak pernab) Jarang kadang

mata saya
18. Saya khawatir tentang
(Kadang Sering Selalu
Tidak pernah Jarang Kadang

saya.
menikmatihobi saya karena mata
19. Saya tidak dapat
Kadang Sering Selalu
Tidak pernah Jarang kadang

mata saya
istirahat ketika membaca karena
20. Saya perlu sering
Kadang? Sering Selalu
Tidak pernah Jarang kadang