UNIVERSITAS ISLAM SUMATERA

UTARA
FAKULTAS KEDOKTERAN
HEALTH RESEARCH ETHICAL
COMMITTEE
KAMPUS JLN. SM.RAJA NO.2A MEDAN
TELP. (061) 4572733

FORMULIR DATA DIRI PENELITI

NAMA:

SYAIFUL AZIM

ALAMAT LENGKAP:

JL.KARYA KASIH KOMPLEK BUKIT JOHOR MAS BLOK C 12 , KECAMATAN MEDAN JOHOR,
MEDAN

TELP/HP:

0853 5533 4488

EMAIL:

syaifulazim.sa@gmail.com

JUDUL PENELITIAN:

GAMBARAN PENGETAHUAN DAN SIKAP TENTANG DONOR DARAH PADA MAHASISWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARA ANGKATAN 2012

NAMA PEMBIMBING:

dr.Rahmadani Sitepu. M,Kes

NAMA INSTITUSI YANG DITELITI:

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARA, JL. KARYA BAKTI

NO.34A , KEC. MEDAN JOHOR, MEDAN

SUBYEK PENELITIAN

Hewan Manusia

Untuk subjek manusia:

 Penderita Non-Penderita

USIA SUBJEK PENELITIAN

Balita Anak-anak Remaja Dewasa Manula

(0-4 tahun) (5-14 tahun) (15-24 tahun) (25-44 tahun) (> 45 tahun)

JUMLAH SAMPEL

79 Orang

WAKTU YANG DIPERLUKAN UNTUK PENELITIAN

Oktober 2015 - Desember 2015

Medan, 20 November 2015

Mengetahui: Menyatakan:
Dosen Pembimbing Peniliti

(dr.Rahmadani Sitepu. M, Kes) ( Syaiful Azim )

 UNIVERSITAS ISLAM SUMATERA
UTARA
FAKULTAS KEDOKTERAN
HEALTH RESEARCH ETHICAL
COMMITTEE
KAMPUS JLN. SM.RAJA NO.2A MEDAN
TELP. (061) 4572733

LEMBAR ISIAN CALON PENELITI

USULAN PENELITIAN

Jelaskan secara ringkas pertanyaan-pertanyaan di bawah dengan bahasa yang mudah dipahami oleh
orang yang bukan dari bidang yang anda teliti.

1. Ringkasan Penelitian

Penelitian ini akan dilakukan di Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara, Jalan
Karya Bakti No.34A Medan Johor, Medan. Sampel pada penelitian ini adalah mahasiswa Fakultas
Kedokteran UISU angkatan 2012 yang mana telah dihitung besar sampelnya dan didapatkan
sebanyak 79 orang. Tujuan dilakukan penelitian ini adalah untuk mengetahui Gambaran pengetahuan
dan sikap tentang donor Darah pada mahasiswa fakultas kedokteran Universitas islam sumatera utara
Angkatan 2012. Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah kuesioner. Subjek diberikan
lembar yang berisi informed consent dan peneliti memberitahu dan menjelaskan alasan serta tujuan
dari penelitian ini yang akan peneliti bagikan kepada seluruh sampel terpilih, kemudian kuesioner
diisi dan dikembalikan kepada peneliti. Setelah itu peneliti melakukan pengolahan data dengan
menggunakan program komputer yakni SPSS. Apabila proses pengolahan data telah selesai maka
peneliti dapat menyimpulkan berapa persentase mahasiswa yang memiliki pengetahuan baik, cukup,
dan kurang dan berapa persentase mahasiswa terhadap sikapnya mendonorkan darah.

2. Objektif Penelitian
Karna penelitian saya berjudul Gambaran pengetahuan dan sikap tentang donor Darah pada
mahasiswa fakultas kedokteran Universitas islam Sumatera Utara Angkatan 2012 jadi Objek
penelitiannya adalah mahasiswa fakultas kedokteran Universitas islam Sumatera Utara Angkatan
2012

3. Motivasi/Alasan Penelitian
Darah merupakan salah satu komponen yang sangat penting bagi mahluk hidup, sampai saat
sekarang belum ada manusia yang bisa menciptakannya. Kekurangan darah di dalam tubuh dapat
menimbulkan sejumlah penyakit, bahkan beberapa kasus kecelakaan hebat ataupun melahirkan
sering kita dengar bahwa si korban membutuhkan darah, dan apa yang bisa kita lakukan kalau
mendengar berita tersebut ? mendonorkan darah atau tidak ?
Walaupun Aksi Donor darah sering dilakukan, namun menurut data laporan Unit Tranfusi
Darah PMI 2013, Provinsi Sumatera utara termasuk salah satu provinsi yang kebutuhan dan
ketersediaan darahnnya sangat kurang yaitu mencapai angka 83,84 %. Mengapa ini bisa terjadi ?
 Sebelum kita dapat mengetahui kenapa provinsi Sumatera Utara termasuk provinsi yang kebutuhan
dan ketersediaan darahnnya sangat kurang, kita harus melihat ke kelompok-kelompok terkecil dulu,
apakah aksi donor darah yang di lakukan berjalan baik atau tidak ?
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara (FK UISU) sebagai
masyarakat muda yang berkecimpung di dalam bidang kesehatan dinilai sesuai untuk berperan dalam
meningkatkan jumlah donor darah sukarela dan dalam meningkatkan ketersediaan darah. Mahasiswa
FK UISU dapat berperan secara langsung dengan menjadi donor darah sukarela secara berkala, bisa
juga secara tidak langsung dengan mengajak atau mempromosikan aksi donor darah sukarela kepada
masyarakat luas. Sebagai calon praktisi kesehatan Mahasiswa FK UISU dinilai telah memiliki
pengetahuan tentang pentingnya terapi transfusi darah dan diharapkan memiliki sikap yang positif
terhadap aksi donor darah. Namun, penerapan donor darah oleh mahasiswa kedokteran di lingkungan
FK UISU dalam kehidupan sehari-hari masih belum terbukti, setiap dilaksanakan kegiatan donor
darah di lingkungan FK UISU yang menjadi pendonor darah hanya sebagian orang orang yang
sebelumnya telah ikut menjadi pendonor darah dan tidak ada peningkatan jumlah pendonor secara
signifikan dan berdasarkan dari kegiatan donor darah yang telah dilaksanakan oleh salah satu
organisasi dalam kampus H20 (Human Health Organization) pada bulan Mei 2015 di FK UISU jalan
karya bakti 34 A tercatat hanya 63 pendonor darah, dan dari 63 pendonor darah tersebut mayoritas
adalah angkatan 2012. Oleh sebab itu, penelitian ini penting dilakukan untuk memberikan gambaran
pengetahuan dan sikap tentang donor darah pada mahasiswa Fakultas kedokteran Universitas Islam
Sumatera Utara angkatan 2012.

4. Manfaat penelitian
a. Untuk pengembangan ilmu
Diharapkan dapat menambah bahan bacaan, dan dapat digunakan sebagai data untuk penelitian
selanjutnya.

b. Untuk pelayanan kesehatan

Sebagai informasi tambahan dalam perencanaan upaya peningkatan promosi dan peningkatan
jumlah pendonor darah

c. Manfaat lainnya, jelaskan

Untuk memberikan tambahan informasi kepada masyarakat agar bisa dijadikan bahan acuan dan
referensi untuk melakukan penelitian selanjutnya.

PERTANYAAN TENTANG PENELITIAN

1. Jelaskan masalah etika yang mungkin terjadi pada penelitian anda!
Tidak ada masalah etika yang mungkin terjadi pada penelitian ini.

2. Jelaskan prosedur pelaksanaan penelitian (frekuensi, interval dan jumlah perlakuan yang
diberikan, termasuk dosis dan pemberitaan obat)!
a. Persiapan penelitian berupa surat izin penelitian yang diberikan ke Fakultas Kedokteran
Universitas Islam Sumatera Utara
b. Pengambilan subjek (sampel yang diambil telah memenuhi kriteria inklusi)
 c. Menyetujui prosedur etika penelitian berupa informed consent.
d. Memberikan kuesioner (bila subjek bersedia) untuk menilai Gambaran pengetahuan dan sikap
tentang donor Darah pada mahasiswa fakultas kedokteran Universitas islam Sumatera Utara
Angkatan 2012
e. Mengolah data

3. Jelaskan bahaya secara langsung maupun tidak langsung yang mungkin terjadi pada subjek
penelitian dan bagaimana mencegahnya!
Pada penelitian ini tidak ada dampak negatif terhadap subjek karena hanya memberikan kuesioner.

4. Jelaskan pemantauan yang dilakukan untuk keselamatan subjek!

Tidak dilakukan pemantauan karena hanya memberikan kuesioner dan dikembalikan dalam
waktu yang sama.

5. Pengalaman formal (peneliti sendiri atau orang lain yang bersangkutan) mengenai perlakuan
yang diberikan kepada subjek!
Tidak ada

A. UNTUK SUBJEK MANUSIA

1. Jelaskan demografi subjek yang akan diteliti (ras, pekerjaan, latar belakang budaya, tingkat
ekonomi)!
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara Jalan Karya Bakti No. 34
A Medan Johor, Medan.

2. Nyatakan hubungan anda dengan subjek, dan alasan dalam pemilihan subjek!
Tidak ada hubungan peneliti dengan subjek.
Alasannya karena di Fakultas Kedokteran UISU Jalan Karya Bakti No. 34 A belum pernah
dilakukan penelitian dengan Gambaran pengetahuan dan sikap tentang donor Darah pada mahasiswa
fakultas kedokteran Universitas islam sumatera utara Angkatan 2012 , serta mahasiswa yang
nantinya akan menjadi dokter diharapkan penelitian ini dapat dijadikan referensi dalam upaya untuk
meningkatkan aksi donor darah.

3. Jelaskan bagaimana memberitahu dan mengajak subjek!

Dengan mengisi lembaran informed consent

Apakah subjek mengisi lembaran informed consent? Jika tidak, beri alasan (lampirkan
lembaran informed consent dan beri penjelasan tertulis kepada subjek, tentang penelitian
anda, sebelum mengisi lembaran informed consent)
Iya.

4. Apakah percobaan kepada hewan pernah dilakukan? Jika tidak, sebutkan alasan mengapa
penelitian ini langsung menggunakan subjek manusia. Jelaskan argument anda!
Tidak, karena penelitian ini memerlukan akal pikiran dari subjek serta penelitian dan hanya manusia
satu-satunya makhluk didunia ini yang mempunyai akal pikiran.

5. Bila penelitian ini dilakukan terhadap penderita, apakah keuntungan yang mereka dapatkan?
-

6. Bila penelitian ini dilakukan terhadap penderita, sebutkan nama dokter/tim dokter yang
bertanggung jawab terhadap diagnosis dan perawatannya?
-
7. Biaya pasien selama penelitian, sebutkan jumlahnya:
Pasien membayar sendiri Pasien membayar sebagian
Biaya ditanggung oleh peneliti

8. Bila penelitian ini dilakukan terhadap orang sehat (non-penderita), jelaskan prosedur
pemeriksaan kesehatannya!
Tidak dilakukan pemeriksaan kesehatan karena tujuan penelitian ini hanya untuk mengetahui
gambaran pengetahuan dan sikap.

9. Jelaskan pengamanan tambahan apabila penelitian dilakukan kepada subjek yang beresiko
(misalnya anak-anak, ibu hamil dan menyusui, cacat mental dan sebagainya)
Tidak ada.

10. Untuk subjek yang beresiko, adakah anda sudah meminta dan mendapatkan izin dari
keluarga yang bersangkutan?
Ya Tidak
Jika tidak, jelaskan: karena subjek yang digunakan dalam penelitian ini bukan

merupakan subjek yang beresiko.

Tertulis Tidak tertulis

Lampirkan Jelaskan:

11. Adakah subjek diasuransikan?

Tidak.

12. Uraikan efek samping yang mungkin terjadi dan jelaskan cara mengatasinya!
Tidak ada. Karena dalam penelitian ini peneliti tidak memberikan perlakuan (intervensi) kepada
subjek

13. Apabila terjadi komplikasi, uraikan insentif apa saja yang akan diberikan sebagai ganti rugi?
Tidak ada. Karena penelitian ini hanya membagikan kuesioner tidak memberikan intervensi.

B. UNTUK SUBJEK HEWAN

1. Apakah percobaan ini pernah dilakukan pada hewan?

-

2. Jelaskan manfaat percobaan pada hewan untuk penelitian anda?

-

3. Jelaskan bagaimana metode anda dalam menggunakan hewan untuk penelitian ini?
-

4. Jelaskan cara memilih hewan yang sehat?

-

5. Jelaskan bagaimana anda mendapatkan hewan untuk penelitian anda?

-

6. Jika menggunakan hewan sakit, jelaskan diagnosa dan siapa yang bertanggung jawab
merawatnya. Bila menggunakan hewan yang sehat, jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya!
-

7. Jelaskan bagaimana caranya untuk mendapatkan hewan sehat? Sebutkan strain dan jenis
kelaminnya!
-

8. Bagaimana memperlakukan hewan percobaan bila ada gejala efek samping?

 -

9. Apakah anda merujuk kepada dokter hewan dalam penelitian ini?

Nama dokter: -
Nama klinik: -

10. Jelaskan bahaya kepada hewan apabila terjadi efek samping, dan jelaskan cara mengatasinya!
-

11. Bagaimana cara mengamankan hewan agar tidak mengganggu lingkungan sekitar?
-

12. Jelaskan bagaimana memperlakukan hewan secara eksperimen!

-

13. Apabila hewan tersebut mati, jelaskan protokol yang akan dilakukan dan pengelolaan
bangkai!
-

Medan, 20 November 2015

Pembimbing Peneliti

( dr.Rahmadani Sitepu. M, Kes) (Syaiful Azim)

Telah diperiksa dan setuju untuk dilakukan penelitian.

Reviewer Komisi Etik Penelitian

Fakultas Kedokteran
Universitas Islam Sumatera Utara
Ketua,

( ) ( )