LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

INTRANATAL

RINDA NOVITA WIDYANTI

NIM : 30190121132

PROGRAM STUDI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

SANTO BORROMEUS
PADALARANG
2022
A. KONSEP DASAR MEDIS
1. Pengertian
Persalinan adalah suatu proses yang dialami, peristiwa normal,
namun apabila tidak dikelola dengan tepat dapat berubah menjadi abnormal
(Mufdillah & Hidayat, 2014). Persalinan adalah suatu proses terjadinya
pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul
dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu (Mitayani,
2016).
Persalinan atau partus adalah proses dimana bayi, plasenta dan
selaput ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika
prosesnya terjadi pada usia kehamilan yang cukup bulan (setelah 37
minggu) tanpa disertai adanya penyulit (Damayanti, dkk, 2015)

Persalinan adalah proses pengeluaran bayi yang sudah cukup bulan

(37-42 minggu), disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari
tubuh ibu melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, berlangsung dengan
bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan ibu sendiri) (Kurniawan, 2016).

2. Anatomi dan Fisiologi (disertai gambar bila perlu)

a) Perubahan Anatomi Fisiologi Kehamilan
1) Perubahan Kala I
a) Tekanan darah
Tekanan darah meningkat selama terjadinya kontraksi (sistol naik
10-20 mmHg, diastol naik 5-10 mmHg). Rasa sakit, takut, dan
cemas akan meningkatkan tekanan darah.
b) Metabolisme
Metabolisme karbohidrat aerob dan anaerob akan meningkat secara
berangsur-angsur disebabkan karena kecemasan dan aktivitas otot
 skeletal, peningkatan ini ditandai dengan adanya peningkatan suhu
tubuh, denyut nadi, curah jantung dan pernafasan.
c) Suhu Tubuh
Oleh karena adanya peningkatan metabolisme maka suhu tubuh
sedikit meningkat sebelum persalinan. Selama dan setelah
persalinan akan terjadi peningkatan sekitar 0,5-1̊C.
d) Detak jantung
Oleh karena adanya peningkatan metabolisme tubuh maka adanya
peningkatan detak jantung secara dratis selama kontraksi.
e) Pernapasan
Terjadi sedikit peningkatan laju pernapasan yang dianggap normal,
hiperventilasi (pernapasan cepat ) yang lama dianggap tidak normal
dan menyebabkan alkalosis (kondisi tubuh dimana darah banyak
mengandung basa atau alkali).
f) Sistem Ginjal
Poliuria sering terjadi selama proses persalinan, dikarenakan adanya
peningkatan cardiac ouput, peningkatan filtrasi glomerulus, dan
peningkatan aliran plasma ginjal. Proitenuria yang sedikit dianggap
normal dalam persalinan.
g) Sistem Gastrointestinal
Motilitas lambung dan absorpsi makanan padat secara subtansi
berkurang sangat banyak selama persalinan. Selain itu,
berkurangnya pengeluaran getah lambung menyebabkan
pengosongan lambung menjadi lambat.
h) Sistem Hematologi
Hematologi meningkat 1,2 gr/100 ml selama persalinan dan akan
kembali pascapersalinan kecuali jika terjadi pendarahan postpartum.
(7) 2) Perubahan Fisiologis
2) Perubahan Kala II
a) Tekanan darah meningkat 15-25 mmHg selama kontraksi kala II,
usaha meneran ibu dapat meningkatkan tekanan darah. Oleh sebab
itu diperlukan evaluasi tekanan darah yang cermat di antara
kontraksi.
b) Peningkatan metabolisme terus berlanjut sampai kala dua
diakibatkan adanya peningkatan otot rangka karena adanya usaha
meneran ibu.
c) Frekuensi nadi meningkat selama kala II.
d) Terjadinya peningkatan suhu 0,5-1̊C.
e) Pernapasan sama pada saat kala I persalinan normal.
f) Penurunan motilitas lambung dan absorpsi yang hebat sampai kala
II. Maka pada kala II sering terjadi mual dan muntah, tetapi mual
dan muntah sesekali merupakan hal yang normal kecuali jika
konstan dan menetap selama persalinan merupakan hal yang
abnormal dan merupakan indikasi komplikasi seperti ruptur uteri
dan toksemia.
g) Perubahan ginjal dan hematologik sama dengan persalinan kala
3) Perubahan Kala III
Pada kala III persalinan, otot uterus menyebabkan berkurangnya
ukuran rongga uterus secara tiba-tiba setelah lahirnya bayi. Penyusutan
ukuran rongga uterus ini menyebabkan implantasi plasenta. Karena
tempat implantasi menjadi semakin kecil sedangkan ukuran plasenta
tidak berubah. Oleh karena itu, plasenta akan menekuk, menebal,
kemudian terlepas dari dinding uterus. Setelah lepas plasenta akan
turun ke bagian bawah uterus atau bagian atas vagina.
4) Perubahan Fisiologis Kala IV
a) Tanda vital
 Pemantauan tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu, dan
pernapasan), kontraksi uterus, kandung kemih, pengeluaran darah
pada kala empat dilakukan setiap 15 menit pada jam pertama, dan
setiap 30 menit pada jam kedua. Pemeriksaan suhu dilakukan 2
kali selama 2 jam, masing-masing setiap 1 jam.
b) Tekanan darah
Biasanya tidak berubah, akan tetapi tekanan darah
berkemungkinan rendah setelah melahirkan karena adanya
pendarahan. Jika tekanan darah tinggi menandakan terjadinya
preeklampsia postpartum. Tekanan darah normal ˂ 140/90 mmHg.
Jika tekanan darah ibu ˂ 90-60 mmHg dan nadi ˃ 100 kali
permenit, hal ini terjadi karena adanya demam atau pendarahan
pada ibu.
c) Nadi
Denyut nadi normal pada orang dewasa 60-80 kali permenit.
Setelah melahirkan biasanya denyut nadi akan lebih cepat, tetapi
jika melebihi 100 kali permenit itu adalah hal abnormal dan ini
disebabkab oleh infeksi atau pendarahan postpartum yang
tertunda.
d) Suhu
Suhu sedikit meningkat, tetapi dalam batas normal (di bawah
38˚C). Jika dalam 24 jam post-partum suhu tubuh ibu pasca
bersalin mencapai 38˚C atau lebih, hal ini terjadi karena dehidrasi
atau infeksi sebelum persalinan.
e) Pernapasan
Jika suhu tubuh dan denyut nadi normal, maka pernapasan akan
normal. Pernapasan normal, teratur, dengan frekuensi 16-20 kali
per menit, kecuali ada gangguan khusus pada sistem pernapasan.
f) Sistem gastrointenstinal
 Selama 2 jam pasca persalinan sering terjadi mual dan muntah,
maka atasi dengan posisi tubuh setengah duduk atau duduk
ditempat tidur. Perasaan haus pasti dirasakan oleh pasien, maka
beri pasien minum agar tidak terjadi dehidrasi.
g) Sistem ginjal
Selama 2-4 jam pasca persalinan kandung kemih masih dalam
keadaan hipotonik akibat adanya alostaksis sehingga
mengakibatkan kandung kemih penuh. Maka usahakan untuk
selalu mengosongkan kandung kemih guna mencegah uterus
berubah posisi dan tidak terjadi atonia uteri. Karena uterus yang
berkontraksi dengan buruk akan menyebabkan pendarahan dan
nyeri.
b. Perubahan Psikologis Persalinan
a) Perubahan Psikologis Kala I
Ibu yang bersalin mengalami perubahan emosional yang tidak stabil.
b) Perubahan Psikologis Kala II
Pada Kala II ibu mengalami perubahan emosi yang tidak stabil, peran
keluarga terdekat serta suami sangat penting untuk mendukung ibu
agar ibu tidak cemas dan tidak khawatir.
c) Perubahan Psikologis Kala III
 Ibu senang, gembira dan bangga akan dirinya, ia juga merasa lelah.
 Ibu ingin melihat anaknya, menyentuh, dan memeluknya.
 Ia juga ingin segera plasenta atau ari-ari segera lahir.
d) Perubahan Psikologis Kala IV
Kala IV dimulai setelah plasenta lahir dan 2 jam sesudahnya. Ibu
sudah tenang karena bayi dan plasenta sudah lahir. Pada kala IV ini
Ada hal yang diperhatikan dan di observasi yaitu tingkat kesadaran,
pemeriksaan tanda-tanda vital, kontraksi uterus, dan pendarahan tidak
 boleh lebih dari 500 cc karena hal ini dianggap abnormal. Serta
dilakukan pemantauan kala IV dan pemantauan keadaan umum ibu.

3. Etiologi
1) Teori penurunan hormon
Terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron
pada 1-2 minggu sebelum partus dimulai. Progesteron bekerja
sebagai penenang otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan
kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar
progesteron turun.
2) Teori plasenta menjadi tua
Hal tersebut akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan
progesteron yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah
hal ini akan menimbulkan kontraksi rahim.
4) Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan iskemia
otot-otot rahim, sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenter.
5) Teori iritasi mekanik
Di belakang serviks terletak ganglion servikale (fleksus
Frankerhauser). Bila ganglion ini digeser dan ditekan, misalnya
oleh kepala janin, akan timbul konterkasi uterus.
6) Induksi partus (Induction of labour) Partus dapat pula ditimbulkan
dengan jalan:
a. Gagang laminaria : beberapa laminaria dimasukkan dalam
kanalis srvikalis dengan tujuan merangsang fleksus Frankerhauser
b. Amniotomi : pemecahan ketuban 3)Oksitosin drip : pemberian
oksitosin menurut tetesan per infus
4. Patofisiologi & Patoflow (jika ada)
1) Kala I (kala pembukaan)
a. Tanda dan gejala:
- His sudah Adekuat
- Penipisan dan pembukaan serviks sekurang-kurangnya 3 cm
- Keluar cairan dari vagina dalam bentuk lendir bercampur darah
b. His dianggap Adekuat bila :
- His bersifat teratur, minimal 2x tiap 10 menit dan berlangsung
sedikitnya 40 detik
- Uterus mengeras pada waktu kontraksi, sehingga tidak
didapatkan cekungan lagi bila dilakukan penekanan diujung jari
- Serviks membuka.
c. Proses membukanya serviks sebagai akibat his dibagi dalam 2 fase:
a) Fase laten: berlangsung selama 8 jam.
Pembukaan terjadi sangat lembut sampai mencapai ukuran
diameter 3 cm.
b) Fase aktif dibagi dalam 3 fase lagi, yakni :
(1) Fase akselerasi: dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm
menjadi 4 cm
(2) Fase dilaktasi maksimal: dalam waktu 2 jam pembukaan
brlangsung sangat cepat, dari 4 cm menjadi 9 cm.
(3) Fase diselarasi: pembukaan menjadi lambat kembali.
Dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap
(10cm)
c) Fase – fase tersebut dijumpai pada primigavida.
Pada multigrafida pun terjadi demikian, akan tetapi fase
laten, aktif, dan diselerasi terjadi lebih pendek. Pemeriksaan
dalam
(1) Perabaan serviks
 a. Lunak dan pendataran serviks
b. Masih tebal atau tipis
c. Pembukaan dan arah serviks
(2) Ketuban
a. Sudah pecah atau belum
b. Pembukaan hampit lengkap : pecahkan ketuban
(3) Bagian terendah dan posisinya
a. Leopold 3 dan 4
b. Kepala: keras, bulat teraba sutura
c. letak kepala: penurunan kadar bidang hodge, ada
caput succadeneum atau tidak, berapa besarnya
d. Bokong dikenal: lunak, deminatornya tulang
sacrum
(4) Sifat flour albus
(5) Keadaan patologis: tumor, kekakuan serviks, halangan
penurunan bagian terendah Pemeriksaan dalam idealnya
dilakukan minimal 4 jam sekali Bidang Hodge: untuk
menentukan sampai dimanakah bagian terendah janin
turun dalam panggul
HI: bidang hodge yang sudah dibentuk pada lingkaran
PAP dengan bagian atas simfisis dan
promontorium
H II: sejajar dengan hodge I, setinggi bagian bawah
simfisis
H III: sejajar hodge I, II, setinggi spina ischiadica kiri
dan kanan
HIV: sejajar bidang hodge I, II, III setinggi os
coccygeus
2) Kala II
Persalinan kala II dimilai ketika pembukaan lengkap dan berakhir
dengan lahirnya seluruh janin
Tanda dan gejala :
- Ibu ingin meneran
- Perineum menonjol
- Vulva dan anus membuka
- Meningkatnya pengeluaran darah dan lender
- Kepala telah turun didasar panggul
Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2-3
menit sekali, kepala janin biasanya sudah masuk diruang panggul,
maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang
secara reflektoris menimbulkan rasa meneran.
Pada primigravida kala II berlangsung rata-rata 45 –60 menit, dan
multipara 15-30 menit.
3) Kala III (kala uri)
a) Persalinan kala III dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan
lahirnya plasenta.
b) Kontraksi dengan amplitudo sama dengan kala I dan II
c) Terjadi penciutan permukaan kavum uteri (tempat implantasi
plasenta)
 Pelepasan plasenta
a) Menurut Matthew Duncan: dimulai dari pinggir plasenta (margina)
b) Menurut Schutze: dimulai dari tengah
c) Kombinasi keduanya
 Cara Menguji
a) Perasat Kustner
Tangan kanan: tali pusat, tangan kiri → fundus uteri taki pusat masuk
kembali → belum lepas, tetap/tidak masuk → lepas
 b) Perasat Klein
Ibu dimnta mengedan → tali pusat turun kebawah, berhenti
mengedan → tali pusat tetap → lepas tali pusat mesuk kembali →
belum lepas
c) Peerasat Strassinan
Tangan kanan → menarik sedikit tali pusat tangan kiri → mengetok-
ngetok fundus uteri terasa getaran : belum lepas
 Tanda pelepasan plasenta
a) Perubahan entuk uterus dan TFU
Setelah bayi dilahirkan dan sebelum meomitrium menyesuaikan
dengan perubahan ukuran rongga uterus, uterus berada dalam bentuk
diskoid dan TFU berada dibawah umbilikus. Setalah uterus
berkontraksi dan plasenta didorong kebawah, bentuk uterus menjadi
globular dan TFU menjadi diatas pusat ( sering kali mengarah kesisi
kanan ). Biasanya plasenta lepas dalam 15 – 30 menit, dapat
ditunggu sampai 1 jam.
b) Tali pusat memanjang
Semburan darah yamg tiba – tiba yang diikuti dengan
memanjangnya tali pusat keluar vagina menandakan kelepasan
plasenta dari dinding uterus.
c) Semburan darah tiba – tiba
Darah yang terkumpul dibelakang plasenta akan membantu
mendorong plasenta keluar bersama bantuan dari gravitasi.
Semburan darah yang tiba – tiba menandakan bahwa kantung yang
terjadi retroplasenta telah robek ketika plasenta memisah.
 Hal-Hal yang perlu diperhatikan
a) Perdarahan
b) Kelengkapan plasenta
c) Ada tidaknya plasenta suksenturiata
 d) Kontraksi rahim, lakukan massage ringan pada korpus uteri
e) Pengosongan kandung kemih >> mencegah atonia uteri
f) Pemberian uterotunika bila perlu
g) Observasi ruptur perineium atau luka episiotomi yang ada >>
hecting
 Tertinggalnya sebagian jaringan plasenta
a) Perdarahan peurperium berkepanjangan
b) Bahaya infeksi
c) Polip plasenta
d) Degenerasi gana >> kuriokarsinoma

4) Kala IV
Kala IV adalah kala pemulihan masa yang kritis ibu dan anaknya, bukan hanya
proses pemulihan secara fisisk setelah melahirkan tetapi juga mengawali
hubungan yang baru selama satu sampai dua jam. Pada kala IV ibu masih
membutuhkan pengawasan yang intensive karena perdarahan dapat terjadi,
misalnya karena atonia uteri, robekan pada serviks dan perineum. Rata-rata
jumlah perdarahan normal adalah 100 – 300 cc, bila perdarahan diatas 500 cc
maka dianggap patologi. Perlu diingat ibu tidak boleh ditinggalkan sendiri dan
belum boleh dipindahkan ke kamarnya.
Hal – hal yang harus diperhatikan
a) Kontraksi uterus harus baik
b) Tidak ada perdarahan pervagina atau alat genetalia lain
c) Plasenta dan selaput ketuban harus telah lahir lengkap
d) Kandung kemih harus kosong
e) Luka perineum terawat baik, tidak ada hematoma
f) Bayi dalam keadaan baik
g) Ibu dalam keadaan baik
Patway
5. Tanda dan Gejala
Menurut JNPK-KR (2017), tanda dan gejala persalinan sebagai
berikut:
a. Rasa sakit karena his datang lebih kuat, sering, teratur dengan jarak
kontraksi yang semakin pendek.
b. Keluarnya lendir bercampur darah (blood show) karena robekan-
robekan kecil pada serviks.
c. Ketuban pecah dengan sendirinya.
d. Pada pemeriksaan dalam didapati perubahan serviks (perlunakan,
pendataran, dan pembukaan serviks

6. Komplikasi

7. Test laboratorium yang menunjang

a. Pemeriksaan laboraturium
Cairan yang keluar dari vagina diperiksa dengan Tes Lakmus (tes
nitrazin), jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru menunjukkan
adanya air ketebuan atau bisa melakukan pemeriksaan Mikroskopik
(tes pakis), dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek dan
dibiarkan kering. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan gambaran
daun pakis.
b. Pemeriksaan ultrasonografi (USG)
Pemeriksaan USG untuk memeriksa oligohidramnion sangat
membantu apabila belum jelas tentang adanya tanda-tanda ketuban
sudah pecah).

8. Penatalaksanaan medis (obat, konservatif dan operatif)

 Ibu:
- 8 Ampul Oksitosin 1 ml 10 U (atau 4 oksitosin 2ml U/ml)20 ml
 - Lidokain 1% tanpa Epinefrin atau 10ml Lidokain 2% tanpa
Epinefrino3 botol RL
- 2 Ampul metal ergometrin maleat ( disimpan dalam suhu 2-80C)
 Bayi:
- Salep mata tetrasiklin
- Vit K 1 m

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
 Pengkajian kala I
a. Anamnesa
1) Nama, umur, dan alamat
2) Gravida dan para
3) Hari pertama haid terakhir (HPHT)
4) Riwayat alergi obat
5) Riwayat kehamilan sekarang
Antenatalcare, masalah yang dialami selama kehamilan seperti
perdarahan, waktu terjadinya kontraksi awal, gerakan bayi yang masih
terasa, kondisi selaput ketuban (jika sudah pecah : kaji karakteristik dan
waktu ketuban pecah), adanya darah pervagina berupa bercak atau darah
segar, makanan dan minuman yg dikonsumsi terakhir kali, kesulitan
dalam berkemih.
6) Riwayat kehamilan sebelumnya
7) Riwayat medis lainnya seperti hipertensi
8) Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, atau nyeri epigastrium)
b. Pemeriksaan fisik
1) Minta mengosongkan kandung kemih
2) Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna
konjungtiva, kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh
 3) Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk akurasi
lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.
c. Pemeriksaan abdomen
1) Menentukan tinggi fundus
2) Kontraksi uterus
Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya kontraksi
3) Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)
4) Menentukan presentasi (bokong atau kepala)
5) Menentukan penurunan bagian terbawah janin
d. Pemeriksaan dalam
1) Nilai pembukaan dan penipisan serviks
2) Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk rongga
panggul
3) Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.
 Pengkajian Kala II (Pengeluaran Janin)
1) Aktivitas / istirahat
a. Melaporkan kelelahan
b. Melaporkan ketidak mampuan dorongan sendiri/terelaksasi
c. Lingkaran hitam diatas mata.
2) Sirkulasi Tekanan darah meningkat (5-10 mmHg)
3) Integritas ego Dapat merasa kehilangan control/sebaliknya
4) Eliminasi Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung
kemih.
5) Nyeri / ketidak nyamanan.
a. Dapat merintih / menangis selama kontraksi
b. Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
c. Kaki dapat bergetar selama upaya mendorong
d. Kontraksi kuat terjadi 1.5-2 menit
6) Pernafasaan Peningkatan frekwensi pernafaasan
7) Seksualitas
a. Servik dilatasi penuh (10 cm)
 b. Peningkatan pendarahan pervaginam
c. Membrane mungkin rupture bila masih utuh
d. Peningkatan pengeluaran cairan amnion selam kontraksi
 Pengkajian Kala III
Pengkajian Dasar Data Klien.
1) Identitas klien Nama, umur, alamat, kehamilan ke -, atau jumlah anak.
2) Keluhan saat ini Keluhan saat pengkajian.
3) Riwayat kesehatan (kehamilan) dahulu Riwayat perdarahan post partum,
riwayat retensio plasenta, riwayat kehamilan gemeli, komplikasi dalam
kehamilan.
4) Riwayat penyakit Mengalami penyakit seperti DM, hipertensi, asma, atau
penyakit keturunan lainnya.
5) Data bio-psiko
a. Aktivitas/istirahat Perilaku dapat direntang dari senang sampai
keletihan.
b. Sirkulasi
 Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian
kembali ke tingkat normal dengan cepat.
 Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan
anastesi.
 Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.
c. Makanan / cairan Kehilangan darah normal 200 - 300ml.
d. Nyeri / ketidaknyamanan
Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan adanya
robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir
mungkin ada.
e. Seksualitas Darah yang berwarna hitam dari vagina keluar saat
plasenta lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah
melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada muara vagina. Uterus
berubah dari discoid menjadi bentuk globular.
6) Pemeriksaan fisik
 a. Kondisi umum ibu Tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu
tubuh), status mental klien.
b. Inspeksi Perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah
melahirkan plasenta.
c. Palpasi Tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun
sesudah pengeluaran plasenta.
 Pengkajian Kala IV
1) Aktivitas / Istirahat Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan,
mengantuk
2) Sirkulasi
 Nadi biasanya lambat (50-70 x/menit) karena hipersensitivitas vagal
 TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap
analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon terhadap
pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena kehamilan.
 Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas
bawah), atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau
mungkin umum (tanda hipertensi pada kehamilan)
 Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400- 500
ml untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran
sesaria.
3) Integritas Ego
 Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi
atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat
(kelelahan), atau kecewa
 Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku
intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa
takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada
neonatal.
4) Eliminasi
 Hemoroid sering ada dan menonjol
  Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter
urinarius mungkin dipasang
 Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat
aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan
kelahiran.
5) Makanan / Cairan Dapat mengeluh haus, lapar, mual
6) Neurosensori Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan
menetapnya hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus,
remaja, atau pasien primipara)
7) Nyeri / Ketidaknyamanan Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari
berbagai sumber misalnya setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan
episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan dingin / otot tremor
dengan “menggigil”
8) Keamanan
 Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)
 Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat
9) Seksualitas
 Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi
umbilicus
 Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan
hanya beberapa bekuan kecil
 Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
 Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
 Payudara lunak dengan puting tegang

10) Diagnosis Keperawatan

a. Nyeri Melahirkan berhubungan dengan dilatasi serviks, pengeluaran
janin
b. Gangguan Pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
ventilasi-perfusi
c. Keletihan berhubungan dengan kondisi fisiologis (Kehamilan)
d. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informas
e. Risiko Cedera pada ibu berhubungan dengan masalah kontraksi,
besarnya ukuran janin, malposisi janin, induksi persalinan, persalinan
lama kala I, II, III, ketuban pecah
f. Resiko Cedera pada Janin berhubungan dengan besarnya ukuran
janin, malposisi janin, induksi persalinan, persalinan lama kala I, II,
III, penggunaan alat bantu persalinan
g. Resiko Penurunan Curah jantung berhubungan dengan perubahan
frekuensi jantung, perubahan irama jantung, perubahan ktraktilitas,
perubahan afterload, perubahan preload
h. Resiko gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan
perubahan sirkulasi, faktor mekanis (penekanan, gesekan)
i. Resiko Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan secara
aktif
j. Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan
tubuh primer (kerusakan integritas kulit, ketuban pecah lama, ketuban
pecah sebelum waktunya, efek prosedur infasif.
 11) Intervensi
NO Diagnose Keperawatan Tujuan dan kreteria hasil Intervensi
1 Nyeri Melahirkan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
keperawatan selama 3x24 jam Observasi
diharapkan tingkat nyeri dapat teratasi 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
dengan criteria hasil: frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
1. Keluhan nyeri menurun dengan 2. Identifikasi skala nyeri
skala 5 (1-5) 3. Identifikasi faktor yang memperberat dan
2. Meringis menurun dengan skala memperingan nyeri
5 (1-5) Terapeutik
3. Gelisah menurun dengan skala 5 1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
(1-5) mengurangi rasa nyeri (mis, TENS, hipnosis,
4. Perineum terasa tertekan akupreasur, terapi musik, biofeedback, terapi
menurun dengan skala (1-5) pijat, aromaterapi, teknik imajinasi
5. Uterus teraba membulat terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
menurung dengan skala 5 (1-5) bermain)
6. Frekuensi nadi membaik dengan 2. Kontrol lingkungan yang dapat memperberat
skala 5 (1-5) rasa nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
1. Jelaskan, penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
2. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Terapi Relaksasi
Observasi
1. Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi,
tekanan darah, dan suhu sebelum dan
sesudah latihan
Terapeutik
1. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
gangguan dengan pencahayaan dan suhu
ruang nyaman, jika memungkinkan
2. Gunakan nada suara lembut dengan irama
lambat dan berirama
Edukasi
1. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis
relaksasi yang tersedia (mis. musik,
meditasi, napas dalam, relaksasi otot
progresif)
2. Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi
(mis. napas dalam, peregangan, atau
imajinasi terbimbing)
2 Gangguan Pertukaran Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Respirasi
Gas keperawatan selama 3x24 jam Observasi
diharapkan gangguan pertukaran gas 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
 dapat teratasi dengan criteria hasil: upaya napas
1. Gelisah menurun dengan skala 5 2. Auskultasi bunyi napas
(1-5) 3. Monitor saturasi oksigen
2. PCO2 membaik dengan skala 5 4. Monitor nilai AGD
(1-5) Terapeutik
3. PO2 membaik dengan skala 5 (1- 1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai
5) kondisi pasien
4. Takikardia membaik dengan Edukasi
skala 5 (1-5) 1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
5. pH arteri membaik dengan skala Terapi oksigen Observasi
5 (1-5) 1. Monitor kecepatan aliran oksigen
6. pola napas membaik dengan 2. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
skala 5 (1-5) Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan napas
2. Berikan oksigen tambahan, jika perlu
Edukasi
1. Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen di rumah
Kolaborasi
1. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
3 Resiko cedera pada Ibu Setelah dilakukan tindakan Pencegahan cedera
keperawatan selama 3x24 jam Observasi
diharapkan tingkat cedera teratasi 1. Identifikasi area lingkungan yang berpotensi
dengan criteria hasil: 1. Kejadian menyebabkan cedera
cedera menurun dengan skala 5 (1-5)
2. Luka/lecet menurun dengan skala 5
(1-5)
Terapeutik
1. Sediakan pispot atau urinal untuk eliminasi di
tempat tidur, jika perlu
2. Gunakan pengaman tempat tidur
3. Pastikan roda tempat tidur atau kursi roda
dalam kondisi terkunci
4. Tingkatkan frekuensi observasi dan
pengawasan pasien, sesuai kebutuhan
Edukasi
1. Anjurkan berganti posisi secara perlahan dan
duduk selama beberapa menit sebelum berdiri
2. Perawatan persalinan resiko tinggi
Observasi
1. Monitor kelainan tanda vital pada ibu dan
janin
2. Monitor tanda-tanda persalinan
3. Monitor denyut jantung janin
4. Identifikasi posisi janin dengan USG
Terapeutik
1. Gunakan tindakan pencegahan universal
2. Lakukan perineal scrub
3. Fasilitasi rotasi manual kepala janin dari
oksiput posterior ke posisi anterior
4. Lakukan amniotomi selaput ketuban
5. Fasilitasi tindakan forceps atau ekstrasi
vakum, jika perlu
6. Lakukan resusitasi neonatal, jika perlu
7. Motivasi interaksi orangtua dengan bayi baru
lahir segera setelah persalinan
Edukasi
1. Jelaskan prosedur tindakan yang akan
dilakukan
Kolaborasi
1. Koordinasi dengan tim untuk standby
2. Kolaborasi pemeberian anastesi maternal,
sesuai kebutuhan Perawatan kehamilan resiko
tinggi
Observasi
1. Identifikasi faktor resiko kehamilan (mis.
dibetes, hipertensi, hepatitis, HIV, epilepsi)
2. Identifikasi riwayat obstetris (mis.
prematuritas, postmaturitas, preeklampsia,
kehamilan ketuban pecah dini, dan riwayat
kelainan genetik keluarga)
Terapeutik
1. Dampingi ibu saat merasa cemas
2. Diskusikan ketidaknyamanan selama hamil
3. Diskusikan persiapan persalinan dan kelahiran
 Edukasi
1. Informasikan kemungkinan intervensi selama
proses kelahiran (mis.pemantauan janin,
elektronik intrapartum, induksi, perawatan
SC)
2. Ajarkan aktivitas yang aman selama hamil
3. Ajarkan mengenali tanda bahaya (mis.
perdarahan vagina merah terang, perubahan
cairan ketuban, penurunan gerakan janin,
kontraksi sebelum 37 minggu, sakit kepala,
gangguan pengelihatan, penambahan berat
badan dengan edema wajah)
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan spesialis jika ditemukan
tanda dan bahaya kehamilan
4 Resiko cedera pada Setelah dilakukan tindakan Lakukan manuver leopold untuk menentukan posisi
Janin keperawatan selama 3x24 jam janin
diharapkan tingkat cedera teratasi Edukasi
dengan criteria hasil: 1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
1. Kejadian cedera menurun 2. Informasikan hasil pemantauan Pengukuran
dengan skala 5 (1-5) gerakan janin
2. Luka/lecet menurun dengan Observasi
skala 5 (1-5) 1. Monitor gerakan janin
2. Hitung dan catat gerakan janin (minimal 10
 kali gerakan dalam 12 jam)
3. Berikan oksigen 2-3L/menit jika gerakan
janin belum mencapai 10 kali dalam 12 jam
Edukasi
1. Ajarkan ibu cara menghitung gerakan janin
2. Anjurkan ibu memenuhi kebutuhan nutrisi
sebelum menghitung gerakan janin
3. Anjurkan posisi miring kiri saat menghitung
gerakan janin, agar janin dapat memperoleh
oksigen dengan optimal.
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan tim medis jika ditemukan
gawat janin
5 Resiko Penurunan Setelah dilakukan tindakan Perawatan Jantung
Curah Jantung keperawatan selama 3x24 jam Observasi
diharapkan gangguan curah jantung 1. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan
dapat teratasi dengan criteria hasil: curah jantung (meliputi dispnea, kelelahan,
1. Palpitasi menurun dengan skala 5 edema, ortopnea, peningkatan CVP)
(1-5) 2. Monitor tekanan darah
2. Bradikardia menurun dengan 3. Monitor saturasi oksigen Monitor aritmia
skala 5 (1-5) Terapeutik
3. Takikardia menurun dengan 1. Posisikan pasien semi-fowler atau fowler
skala 5 (1-5) 2. Berikan dukungan emosional dan spiritual
4. Lelah menurun dengan skala 5 3. Berikan oksigen untuk mempertahankan
 (1-5) saturasi oksigen >94%
5. Dispnea menurun dengan skala 5 Edukasi
(1-5) 1. Anjurkan beraktifitas fisik sesuai toleransi dan
6. Pucat/sianosis menurun dengan bertahap
skala 5 (1-5) Kolaborasi
7. Tekanan darah membaik dengan 1. Kolaborasi pemeberian antiaritmia, jika perlu
skala 5 (1-5)
6 Resiko Hipovolemi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipovolemia
keperawatan selama 3x24 jam Observasi
diharapkan status cairan membaik 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis.
dengan criteria hasil: frekuensi nadi meningkat, nadi terba lemah,
1. Kekuatan nadi meningkat dengan tekanan darah menurun, tekanan nadi
skala 5 (1-5) menyempit, turgor kulit menurun, membran
2. Turgor kulit meningkat dengan mukosa kering, volume urin menurun,
skala 5 (1-5) hematokrit meningkat, haus, lemah)
3. Output urine meningkat dengan Terapeutik
skala 5 (1-5) 1. Hitung kebutuhan cairan
4. Frekuensi nadi membaik dengan 2. Berikan posisi modified Trendelenburg
skala 5 (1-5) 3. Berikan asupan cairan oral
5. Tekanan darah membaik dengan Kolaborasi
skala 5 (1-5) 1. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis,
6. Membran mukosa membaik NaCl, RL)
dengan skala 5 (1-5) 2. Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis
7. Kadar Hb membaik dengan skala (mis. glukosa 2,5%, Nacl 4%)
 5 (1-5) 3. Kolaborasi pemebrian cairan koloid (mis.
8. Kadar Ht membaik dengan skala albumin, plasmanate)
5 (1-5) 4. Kolaborasi pemeberian produk darah
7 Resiko Gangguan Setelah dilakukan tindakan Perawatan Integritas Kulit
Integritas Kuit/Jaringan keperawatan selama 3x24 jam Observasi
diharapkan integritas kulit dan jaringan 1. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
meingkat dengan criteria hasil: (mis. perubahan sirkulasi, perubahan status
1. Kerusakan jaringan meningkat nutrisi, penurunan kelembababn, suhu
dengan skala 5 (1-5) lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas)
2. Kerusakan lapisan kulit membaik Terapeutik
dengan skala 5 (1-5) 1. Gunakan produk berbahan ringan/alami dan
hipoalergik pada kulit sensitif
Edukasi
1. Anjurkan pasien minum air yang cukup
2. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
8 Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi
keperawatan selama 3x24 jam Observasi
diharapkan tingkat infeksi menurun 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
dengan criteria hasil: sistemik
1. Demam menurun dengan skala 5 Terapeutik
(1-5) 1. Batasi jumlah pengunjung
2. Kemerahan menurun dengan 2. Berikan perawatan kulit pada area edema
skala 5 (1-5) 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
3. Nyeri menurun dengan skala 5 dengan pasien dan lingkungan pasien
 (1-5) Pertahankan teknik aseptik pada pasien
4. Bengkak menurun dengan skala beresiko tinggi
5 (1-5) Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
luka operasi
3. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi dan
cairan
Kolaborasi
Kolaborasi pemebrian imunisasi, jika perlu
9 Keletihan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi
keperawatan selama 3x24 jam Observasi
diharapkan tingkat keletihan menurun 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
dengan criteria hasil: mengakibatkan kelelahan
1. Verbalisasi kepulihan energi 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
meningkat dengan skala 5 (1-5) Terapeutik
2. Tenaga meningkat dengan skala 5 1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
(1-5) stimulus (mis. cahaya, suara, kunjungan)
3. Kemampuan melakukan aktivitas 2. Berikan aktivitas distraksi yang
rutin meningkat dengan skala 5 menenangkan
(1-5) Edukasi
4. Verbalisasi lelah menurun dengan 1. Anjurkan tirah baring
skala 5 (1-5) 2. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
5. Lesu menurun dengan skala 5 (1- kelelahan
 5) Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
10 Defisit Pengetahuan Setelah dilakukan tindakan Edukasi Kesehatan
keperawatan selama 3x24 jam Observasi
diharapkan tingkat pengetahuan 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
meningkat dengan criteria hasil: menerima informasi
1. Perilaku sesuai anjuran meningkat 2. Identifikasi faktor-faktor yang dapat
dengan skala 5 (1-5) meningkatkan dan menurunkan motivasi
2. Perilaku sesuai dengan perilaku hidup bersih dan sehat
pengetahuan meningkat dengan Terapeutik
skala 5 (1-5) 1. Sediakan materi dan media pendidikan
3. Persepsi yang keliru terhadap kesehatan
masalah menurun dengan skala 5 2. Berikan kesempatan kepada pasien dan
(1-5) keluarga untuk bertanya
Edukasi
1. Jelaskan faktor resiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan
2. Ajarkan perilaku hidup bersih dan seha
12) Implementasi
Melaksanakan implementasi sesuai dengan apa yang direncanakan di intervensi
keperawatan. Tujuan dari pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai tujuan
yang mencakup peningkatan kesehatan yang mencakup peningkatan Kesehatan
pencegahan, penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping. (Ika dan
Saryono, 2016).

13) Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir dari suatu proses keperawatan yang merupakan
perbandingan yang sistematis dan terencanakan kesehatan pasien dengan tujuan yang
telah ditetapkan di lakukan dengan cara melibatkan pasien.
S = Data yang disampaikan langsung oleh klien/keluarga
O = Berdasarkan outcome yang diharapkan
 DAFTAR PUSTAKA

JNPK-KR. 2017. Asuhan Persalinan Normal & Inisiasi Menyusui Dini. Jakarta: Depkes.
RI. Kurniawan, Ari. 2016. Asuhan Kebidanan Persalinan dan Bayi Baru Lahir. Jakarta:
Pusdik SDM Kesehatan.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta
Selatan: Dewan Pusat Pengurus Pusat PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta
Selatan: Dewan Pusat Pengurus Pusat PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta
Selatan: Dewan Pusat Pengurus Pusat PPNI