MAKALAH PERUBAHAN-PERUBAHAN KALA 4

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah cukup
bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan
bantuan atau tanpa bantuan (Mochtar, 2002).
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup di luar uterus
melalui vagina ke dunia luar. Persalinan normal atau persalinan spontan adalah bila bayi lahir
dengan letak belakang kepala tanpa melalui alat-alat atau pertolongan istimewa serta tidak
melukai ibu dan bayi, dan umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam
(Wiknjosastro, 2002). Jadi persalinan adalah proses pengeluaran konsepsi yang telah cukup
bulan melalui jalan lahir atau jalan lainnya, dengan bantuan atau tanpa bantuan. Macam-
macam persalinan, yaitu :
1. Persalinan spontan : Persalinan yang berlangsung dengan kekuatan sendiri dan
melalui jalan lahir
2. Persalinan buatan : Persalinan yang dibantu dengan tenaga dari luar misalnya
forcep
3. Persalinan anjuran : Persalinan yang tidak dimulai sendiri, tetapi baru berlangsung
setelah pemecahan ketuban, pemberian pitocyn / prostaglandin.
Persalinan kala IV dimulai setelah lahirnya plasenta sampai 1-2 jam setelah itu.
Pemantauan pada kala IV: kelengkapan plasenta dan selaput ketuban perkiraan pengeluaran
darah, laserasi atau luka episiotomi pada perineum dengan perdarahan aktif. Keadan umum
dan tanda-tanda vital ibu.Untuk mencegah perdarahan lebih lanjut.

B. Rumusan Masalah
1. Apa saja perubahan fisiologis Kala IV ?
2. Bagaimana pemantauan fisiologis Kala IV ?
3. Apa tanda bahaya Kala IV ?
4. Apa saja penilaian klinik yang bisa dilakukan pada kala IV ?

1
C. Tujuan
1. Untuk mengetahui dan memahami perubahan-perubahan fisiologis yang terjadi pada
kala IV.
2. Untuk mengetahui yang dapat dilakukan pada pemantauan persalinan Kala IV.
3. Untuk mengetahui tanda bahaya Kala IV.
4. Untuk mengetahui apa saja penilaian klinik yang bisa dilakukan pada kala IV.

2
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengertian Kala IV
1. Kala IV adalah sejak lahirnya plasenta sampai 2 jam postpartum. (Manuaba, Ida Bagus
Gde. 1993.)
2. Kala IV adalah proses observasi pascamelahirkan (Trihendradi C. dan Indarto. 2010.)
Kala IV adalah terjadi sejak plasenta lahir 1-2 jam sesudahnya,hal-hal ini yang perlu
diperhatikan adalah kontraksi uterus sampai uterus kembali kebentuk normal.Hal itu dapat
dilakukan dengan melakukan rangsangan taktil (masase) untuk merangsang uterus berkontraksi
baik dan kuat. Perlu juga diperhatikan bahwa plasenta telah lahir lengkap dan tidak ada yang
tersisa sedikitpun dalam uterus serta benar-benar dijamin tidak terjadi perdarahan lanjut.

B. Perubahan- Perubahan Fisiologis Kala IV

Selama 10 – 45 menit berikutnya setelah kelahiran bayi,uterus berkontraksi menjadi ukuran
sangat kecil yang mengakibatkan perpisahan antara dinding uterus dan plasenta,dimana nantinya
akan memisahkan plasena dari tempat lekatnya. Pelepasan plasenta membuka sinus–sinus
plasenta dan menyebabkan perdarahan. Akan tetapi , dibatasi sampai rata–rata 350 ml oleh
mekanisme sebagai berikut : serabut otot polos uterus tersusun berbentuk angka delapan
mengelilingin pembuluh–pembuluh darah ketika pembuluh darah tersebut melaluidinding uterus.
Oleh karena itu, kontraksi uterus setelah persalinan bayi menyempitkan pembuluh darah yang
sebelumnya menyuplai darah ke plasenta.
Selama empat sampai lima minggu pertama setelah persalinan,uterus mengalami involusi
beratnya menjadi kurang dari setengah berat segera setelah pascapersalinan dan dalam empat
minggu uterus sudah sekecil seperti sebelum hamil. Selama permulaan involusi uterus, tempat
plasenta pada permukaan endometrium mengalami autolisis, yang menyebabkan keluarnya sekter
vagina yang dikenal sebagai lokian ( lochea ),yang diawali dengan lokia rubra hingga serosa, terus
berlangsung sampai dengan satu setengah minggu.setelah itu,permukaan endrometrium akan
mengalami reepitelisasi dan kembali ke kehidupan seks nongravid yang normal.
Setelah kelahiran bayi, kadar basal sekresi prolaktin kembali ke kadar sebelum hamil dalam
beberapa minggu berikutnya. Akan tetapi , setiap ibu yang menyusui bayinya, isyarat saraf dari
puting susu ke hipotalamus menyebabkan gelora sekresi polaktin hamper sepulah kali lipat yang
berlangsung sekitar 1 jam, sebaliknya prolaktin atas payudara untuk menyiapkan susu bagi
periode penyusuan berikutnya.bila prolaktin ini tidak ada, jika ia dihambat akibat kerusakan
hipotalamus atau hipofisis, atau jika menyusui tidak kontinu, maka payudara kehilangan
kesanggupan untuk mengasilkan susu dalam beberapa hari, tapi produksi susu dapat kotinu

3
selama beberapa tahun jika anak mengisap secarackotinu, tetapi normalnya kecepatan
pembentukan sangat menurun dalam tujuh sampai Sembilan bulan.
Bila bayi mengisap susu, impuls sencoris dihantarkan melalui saraf somatic ke medulla
spinalis dan kemudian ke hipotalamus. Hormone ini mengalir dalam darah menuju kelenjar
mammae menyebabkan sel – sel mioepitel yang mengelilingin dinding luar alveoli berkontraksi
dan memeras susu dari alveoli ke duktus. Jadi, dalam 30 detik – 1 menit setelah bayi menghisap
kelenjar mammae, susu mulai mengalir. Proses ini dinamakan ejeksi susu atau pengeluaran susu
yang disebabkan oleh gabungan reflek neourogenik dan hormon oksitosin.
Hal ini juga berdampak pada kontraksi uterus dan berdampak pada proses involusi perdarahan
pasca persalinan.

Status Fisiologis pada Kala IV

Banyak perubahan fisiologis yang terjadi selama persalinan dan pelahiran dan kembali ke level
pra-persalinan dan menjadi stabil seama satu jam pertama pasca-partus. Manifestasi fisiologis lain
yang terlihat selama periode ini muncul akibat atau terjadi setelah stress persalinan.
Pengetahuan tentang temuan normal penting untuk evaluasi ibu yang akurat. Fisiologi kala IV :
1. Tanda Vital
Dalam dua jam pertama setelah persalinan, tekanan darah, nadi dan pernapasan akan
berangsur kembali normal. Suhu pasien biasanya akan mengalami sedikit peningkatan
tapi masih di bawah 38 ̊C, hal ini disebabkan oleh kurangnya cairan dan kelelahan. Jika
intake cairan baik, maka suhu akan berangsur normal kembali setelah dua jam.
Pemantauan tekanan darah dan nadi yang rutin selama interval ini adalah satu sarana
mendeteksi syok akibat kehilangan darah berlebihan.

2. Gemetar
Kadang dijumpai pasien pascapersalinan mengalami gemetar, hal ini normal
sepanjang suhu kurang dari 38 ̊C dan tidak dijumpai tanda-tanda infeksi lain. Gemetar
terjadi karena hilangnya ketegangan dan sejumlah energi selama melahirkan dan
merupakan respon fisiologis terhadap penurunan volume intraabdominal dan pergeseran
hematologi juga memainkan peranan.

3. Sistem Gastrointestinal
Selama dua jam pascapersalinan kadang dijumpai pasien merasa mual sampai
muntah, atasi hal ini dengan posisi tubuh yang memungkinkan dapat mencegah terjadinya
aspirasi corpus aleanum ke saluran pernapasan dengan setengah duduk atau duduk di
tempat tidur. Perasaan haus dan lapar pasti dirasakan pasien, oleh karena itu hidrasi dan
nutrisi sangat penting diberikan untuk mencegah dehidrasi dan kekosongan lambung.

4
4. Sistem Renal
Selama 2-4 jam pascapersalinan kandung kemih masih dalam keadaan hipotonik
akibat adanya alostaksis, sehingga sering dijumpai kandung kemih dalam keadaan penuh
dan mengalami pembesaran. Hal ini disebabkan oleh tekanan pada kandung kemih dan
uretra selama persalinan. Kondisi ini dapat diringankan dengan selalu mengusahakan
kandung kemih kosong selama persalinan untuk mencegah trauma. Setelah melahirkan,
kandung kemih sebaiknya tetap kosong guna mencegah uterus berubah posisi dan terjadi
atoni. Uterus yang berkontraksi dengan buruk meningkatkan perdarahan dan keparahan
nyeri.

5. Sistem Kardiovaskular
Selama kehamilan, volume darah normal digunakan untuk menampung aliran darah
yang meningkat yang diperlukan oleh plasenta dan pembuluh darah uterus. Penarikan
kembali estrogen menyebabkan diuresis yang terjadi secara cepat sehingga mengurangi
volume plasma kembali pada proporsi normal. Aliran ini terjadi dalam 2-4 jam pertama
setelah kelahiran bayi. Selama masa ini pasien mengeluarkan banyak sekali urine. Pada
persalinan per vaginam, kehilangan darah sekitar 200-500 ml sedangkan pada persalinan
SC pengeluarannya dua kali lipat. Perubahan terdiri dari volume darah dan kadar
hematokrit.
Setelah persalinan, volume darah pasien relatif akan bertambah. Keadaan ini akan
menyebabkan beban pada jantung dan akan menimbulkan dekompensasio kordis pada
pasien dengan vitum kardio. Keadaan ini dapat diatasi dengan mekanisme kompensasi
dengan adanya hemokonsentrasi sehingga volume darah kembali seperti kondisi awal.

6. Serviks
Perubahan-perubahan pada serviks terjadi segera setelah bayi lahir, bentuk serviks
agak menganga seperti corong. Bentuk ini disebabkan oleh korpus uterus yang dapat
mengadakan kontraksi, sedangkan serviks tidak berkontraksi sehingga seolah-olah pada
perbatasan antara korpus dan serviks berbentuk semacam cincin.
Serviks berwarna merah kehitaman karena penuh dengan pembuluh darah.
Konsistensi lunak, kadang-kadang terdapat laserasi atau perlukaan kecil. Karena robekan
kecil terjadi selama berdilatasi, maka serviks tidak akan pernah kembali lagi ke keadaan
seperti sebelum hamil.
Muara serviks yang berdilatasi sampai 10 cm sewaktu persalinan akan menutup
secara perlahan dan bertahan. Setelah bayi lahir tangan bisa masuk ke dalam rongga
rahim, setelah dua jam hanya dapat memasuki dua atau tiga jari.

5
 7. Perineum
Segera setelah melahirkan, perineum menjadi kendur karena sebelumnya teregang
oleh tekanan bayi yang bergerak maju. Pada hari ke-5 pasca melahirkan, perineum sudah
mendapatkan kembali sebagian tonusnya sekalipun tetap lebih kendur dibandingkan
keadaan sebelum hamil.

8. Vulva dan Vagina

Vulva dan vagina mengalami penekanan serta peregangan yang sangat besar selama
proses melahirkan, dan dalam beberapa hari pertama sesudah proses tersebut kedua organ
ini tetap dalam keadaan kendur. Setelah tiga minggu vulva dan vagina kembali pada
keadaan tidak hamil dan rugae dalam vagina secara berangsur-angsur akan muncul
kembali, sementara labia menjadi lebih menonjol.

9. Pengeluaran ASI
Dengan menurunnya hormon estrogen, progesteron, dan Human Plasenta Lactogen
Hormon setelah plasenta lahir, prolaktin dapat berfungsi membentuk ASI dan
mengeluarkannya ke dalam alveoli bahkan sampai duktus kelenjar ASI. Isapan langsung
pada puting susu ibu menyebabkan refleks yang dapat mengeluarkan oksitosin dari
hipofisis sehingga mioepitel yang terdapat di sekitar alveoli dan duktus kelenjar ASI
berkontraksi dan mengeluarkan ASI kedalam sinus yang disebut “let down refleks” .
Isapan langsung pada puting susu ibu menyebabkan refleks yang dapat mengeluarkan
oksitosin dari hipofisis, sehingga akan menambah kekuatan kontraksi uterus.

C. Pemantauan Fisiologis selama Kala IV

Selama satu jam pertama selama kelahiran, tanda-tanda vital ibu, uterus, lokia, perineum, dan
kandung ekmih dipantau dan dievaluasi secara teratur sampai semua stabil dalam kisaran normal.
1. Hal yang harus diperhatikan dalam pemantauan tanda vital selama kala IV adalah :
a. Vital sign
Pemantauan tekanan darah ibu, nadi dan pernafasan dimulai segera setelah
kelahiran plasenta dan dilanjutkan setiap 15 menit sampai tanda-tanda vital stabil
pada level sebelum persalinan, atau sampai ditetapkan bahwa ada masalah yang
membutuhkan pemantauan yang lebih intensif. Tekanan darah normal < 140/90
mmHg; Bila TD < 90/ 60 mmHg, nadi normal 100 x/ menit (terjadi masalah);
Masalah yang timbul kemungkinan adalah demam atau perdarahan.

6
b. Suhu
Suhu diukur paling tidak selama satu periode ini. Apabila Suhu ibu lebih dari 38°
C (identifikasi masalah); Kemungkinan terjadi dehidrasi ataupun infeksi.
c. Nadi
d. Pernafasan
e. Tonus uterus dan tinggi fundus uteri
Tonus uterus dan jumlah aliran lokia dikaji secara simultan dengan masase
regular fundus uterus. Uterus yang berkontraksi dengan baik tidak akan menunjukan
peningkatan perdarahan ketika masase dilakukan. Sebaliknya, jika uterus memiliki
kecenderungan untuk rekaksasi dan menjadi lunak, aliran lokia dengan sedang atau
banyak. Hal ini dikaji paling mudah dengan secara langsung mengamati penignkatan
lokia atau bekuan sementara masase fundus, lokia luar biasa banyak yang persistem
ketika fundus berkontraksi dengan baik akan membutuhkan pengkajian lebih lanjut.
Menyusui adalah metode efektif untuk meningkatkan tonus uterus, tetapi hanya
sedikit bayi yang tetap menyusu ASI selama waktu yang lama dalam satu jam
pertama kehidupan.
Kontraksi tidak baik maka uterus teraba lembek; TFU normal, sejajar dengan
pusat atau dibawah pusat; Uterus lembek (lakukan massase uterus, bila perlu berikan
injeksi oksitosin atau methergin).

f. Perdarahan – Perdarahan normal selama 6 jam pertama yaitu satu pembalut atau
seperti darah haid yang banyak. Jika lebih dari normal identifikasi penyebab (dari
jalan lahir, kontraksi atau kandung kencing).

g. Kandung kemih – Bila kandung kemih penuh, uterus berkontraksi tidak baik.

h. Evaluasi Uterus
Setelah kelahiran plasenta, uterus dapat ditemukan di tengah-tengah abdomen
kurang lebih dua per tiga sampai tiga per empat antara symphisis pubis dan
umbilicus. Jika uterus ditemukan dibagian tengah, diatas umbilicus, hal ini
menandakan adanya darah dan bekuan di dalam uterus, yang perlu ditekan dan
dikeluarkan. Uterus yang berada di atas umbilicus dan bergeser, paling umum ke
kanan, cenderung menandakan kandung ekmih penuh. Kandung kemih penuh
menyebabkan uterus bergeser, menghambat kontraksi dan memungkinkan
peningkatan perdarahan. Jika ibu tidak mampu buang air kecil secara spontan pada
saat ini, kandung kemih sebaiknya dikosongkan oleh kateter untuk mencegah
perdarahan berlebihan.

7
 Uterus yang berkontraksi normal harus keras ketika disentuh. Jika segmen atas
uterus keras, tetapi perdarahan menetap, pengkajian segmen bawah penting
dilakukan. Uterus yang lunak, hipotonik, longgar tidak berkontraksi dengan baik;
atoni uterus adalah penyebab utama perdarahan pasca partum. Hemostasis uterus
yang efektif dipengaruhi oleh kontraksi jalinan serat-serat otot myometrium. Serat-
serat ini bertindak sebagai pengikat bagi pembuluh darah terbuka pada sisi plasenta.
Pada umumnya, thrombus terbentuk dalam pembuluh darah distal pada desidua,
bukan dalam pembuluh myometrium. Mekanisme ini yaitu ligase terjadi dalam
myometrium dan thrombosis dalam desidua penting karena dapat mencegah
pengeluaran thrombus ke sirkulasi sistemik.

2. Konsistensi
Tindakan pertama yang dilakukan bidan setelah plasenta lahir adalah melakukan
evaluasi konsistensi uterus sambil melakukan masase untuk mempertahankan
kontraksinya. Pada saat yang sama, derajat penurunan serviks dan uterus ke dalam vagina
dapat dikaji. Kebanyakan pada uterus sehat dapat melakukan kontraksi sendiri.

3. Atonia
Apabila bidan menetapkan bahwa uterus yang berelaksasi merupakan indikasi akan
adanya atonia, maka segera lakukan pengkajian dan penatalaksanaan yang tepat.
Kegagalan mengatasi atonia dapat menyebabkan kematian ibu. Saat pengkajian, faktor-
faktor yang perlu untuk dipertimbangkan adalah sebagai berikut:
a. Konsistensi uterus: uterus harus berkontraksi efektif, teraba padat, dan keras
b. Hal yang perlu diperhatikan terhadap kemungkinan terjadinya relaksasi uterus
1) Riwayat atonia pada persalinan sebelumnya
2) Status pasien sebagai grande multipara
3) Distensi berlebihan pada uterus misalnya pada kehamilan kembar,
polihidramnion, atau makrosomia
4) Induksi persalinan
5) Persalinan presipitatus
6) Persalinan memanjang

c. Kelengkapan plasenta dan membran saat inspeksi, misalnya bukti kemungkinan

tertinggalnya fragmen plasenta atau selaput ketuban di dalam uterus
d. Status kandung kemih

8
 e. Ketersediaan orang kedua untuk memantau konsistensi uterus dan aliran lokia, serta
membantu untuk melakukan masase uterus
f. Kemampuan pasangan ibu-bayi untuk memulai proses pemberian ASI
Segera setelah kelahiran plasenta, sejumlah perubahan maternal terjadi pada
saat stress fisik dan emosional akibat persalinan dan kelahiran mereda dan ibu
memasuki penyembuhan pasca partum dan bounding atau ikatan. Pada saat yang
sama, bidan memiliki serangkaian evaluasi dan tugas untuk diselesaikan terkait
periode intra partum. Meskipun intra partum sudah selesai, istilah kala IV persalinan
mengidentifikasi jam pertama pasca partum ini perlu diamati dan dikaji dengan ketat.
Bidan memiliki tanggung jawab selama kondisi ini untuk hal-hal berikut:
1) Evaluasi kontraktilitas uterus dan perdarahan
2) Inspeksi dan evaluasi serviks, vagina, dan perineum
3) Inspeksi dan evaluasi plasenta, membrane, dan tali pusat
4) Pengkajian dan penjahitan setiap laserasi atau episiotomy
5) Evaluasi tanda-tanda vital dan perubahan fisiologis yang mengidentifikasikan
pemulihan

Penilaian Klinik Kala IV

No Penilaian Keterangan

Rangsangan taktil uterus dilakukan untuk merangsang terjadinya kontraksi

Fundus dan
1 uterus yang baik. Dalam hal ini sangat penting diperhatikan tingginya fundus
kontraksi uterus
uteri dan kontraksi uterus.

Pendarahan: Untuk mengetahui apakah jumlah pendarahan yang terjadi

Pengeluaran
2 normal atau tidak. Batas normal pendarahan adalah 100-300 ml.
pervaginam
Lokhea: Jika kontraksi uterus kuat, maka lokea tidak lebih dari saat haid.

Plasenta dan Periksa kelengkapannya untuk memastikan ada tidaknya bagian yang tersisa
3
selaput ketuban dalam uterus.

Yakinkan bahwa kandung kencing kosong. Hal ini untuk membantu involusio
4 Kandung kencing
uteri

5 Perineum Periksa ada tidaknya luka / robekan pada perineum dan vagina.

6 Kondisi ibu Periksa vital sign, asupan makan dan minum.

Apakah bernafas dengan baik?

Kondisi bayi baru
7 Apakah bayi merasa hangat?
lahir
Bagaimana pemberian ASI?

9
Diagnosis

No Kategori Keterangan

Tonus – uterus tetap berkontraksi.

Posisi – TFU sejajar atau dibawah pusat.
1 Involusi normal
Perdarahan – dalam batas normal (100-300ml).
Cairan – tidak berbau.

Sub involusi – kontraksi uterus lemah, TFU diatas pusat.

2 Kala IV dengan penyulit
Perdarahan – atonia, laserasi, sisa plasenta / selaput ketuban.

D. Tanda Bahaya Kala IV

Selama kala IV, bidan harus memberitahu ibu dan keluarga tentang tanda bahaya:
1. Demam.
2. Perdarahan aktif.
3. Bekuan darah banyak.
4. Bau busuk dari vagina.
5. Pusing.
6. Lemas luar biasa.
7. Kesulitan dalam menyusui.
8. Nyeri panggul atau abdomen yang lebih dari kram uterus biasa.

10
 BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Kala IV adalah dimulai sejak plasenta lahir 1-2 jam sesudahnya,hal-hal ini yang perlu
diperhatikan adalah kontraksi uterus sampai uterus kembali kebentuk normal.Hal itu dapat
dilakukan dengan melakukan rangsangan taktil (masase) untuk merangsang uterus berkontraksi
baik dan kuat.perlu juga diperhatikan bahwa plasenta telah lahir lengkap dan tidak ada yang
tersisa sedikitpun dalam uterus serta benar-benar dijamin tidak terjadi perdarahan lanjut.
Perkiraan pengeluaran darah, laserasi atau luka episiotomi serta pemantauan dan evaluasi
lanjut juga perlu diperhatikan.

B. Saran
1. Masyarakat
Bagi suami maupun keluarga diharapkan agar lebih aktif, turut serta dalam menjaga
kesehatan ibu. Dan dapat memberikan secara psikis maupun moril terhadap ibu yang
mengalami masa post partum.Mendukung kinerja pemerintah dalam menurunkan AKI.
Saran yang dapat diberikan pada ibu yang mengalami penjahitan pada daerah
perinium, yaitu :
a. Menjaga perineum ibu selalu dalam keadaan kering dan bersih.
b. Menghindari penggunaan obat-obat tradisional pada lukanya.
c. Mencuci perineum dengan air sabun dan air bersih sesering mungkin.
d. Menyarankan ibu mengkonsumsi makanan dengan gizi yang tinggi.
e. Menganjurkan banyak minum.
f. Kunjungan ulang dilakukan 1 minggu setelah melahirkan untuk memeriksa luka
jahitan.

2. Pemerintah
Bagi pemerintah diharapkan agar berupaya meningkatkan pemberdayaan tenaga
kesehatan khususnya Bidan, agar persalinan dapat ditangani oleh tenaga ahli secara
komprehensip untuk menurunkan angka kematian ibu dan bayi agar terlaksana dengan
baik.

3. Tenaga Kesehatan
Bagi tenaga kesehatan, khususnya bidan diharapakan agar meningkatkan mutu dan
kualitas pelayanan asuhan kebidanan, serta lebih peka untuk mengidentifikasi tanda
bahaya dalam persalinan agar dapat dengan segera ditangani.

11
 REFERENSI
Righard, L., and Alade, M. O. Effect of delivery room routines on success of first breastfreed. Lancet
Klaus, M. H., and Kennell, J. H. Parent-infant Bonding. St. Louis, MO: Mosby, 1982
336: 1105, 1990.
Widstrom A-M., Wahlberg, v,. Matthiesen, A. S,. et al. Short-term effects of early suckling and touch
of nipple on maternal behavior. Early Hum. Dev. 21 : 153, 1990
Widstrom A-M., Ransjo-Arvidson, A. B., Christensson, K., et al. Gestrict suction in healthy newborn
infants: effects on circu-lation and developing feeding behavior. Acta Paediatr. Scand. 76(4):566,
1987.
http://www.kebidanan.org/kala-iv
https://www.academia.edu/8629345/Kala_IV

12