LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN POST PARTUM DENGAN SECTIO CAESARIA + B20 DI

RUANG DAHLIA RSD dr. SOEBANDI KABUPATEN JEMBER

Di susunoleh:

Rima Triaskaningrum, S. Kep

NIM. 2001032026

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN PADA PESIEN DENGAN VAKUM EKSTRAKSI

I. KONSEP POST PARTUM

A. Definisi
Masa nifas atau puerperium adalah dimulai sejak 1 jam setelah lahirnya plasenta
sampai dengan 6 minggu (42 hari) setelah itu (Hadijono,2008:356)
Post partum atau biasa disebut sebagai masa nifas pada ibu pasca melahirkan
merupakan periode yang sangat penting untuk diketahui. Pada fase inilah terjadi
beberapa perubahan pada ibu baik fisiologis maupun psikologis.Observasi perubahan
fisiologis dan psikologis untuk mengetahui kemungkinan terjadi masalah dan
menghindari komplikasi lebih lanjut.(Indriyani, Asmuji, & Wahyuni, 2016).
B. Periode Post partum
Menurut Indriyani, Asmuji dan Wahyuni (2016) Puerperium dibagi menjadi 3
periode, yaitu :
a. Periode Immadiate Post partum
Masa segera setelah plasenta lahir sampai dengan 24 jam.Pada masa ini sering
terdapat banyak masalah, misalnya perdarahan karena atonia uteri.Oleh karena itu
dengan teratur harus melakukan pemeriksaan kontraksi uterus, pengeluaran
lochea, tekanan darah dan suhu.
b. Periode Early Post partum
Pada fase ini memastikan involusi uteri dalam keadaan normal tidak ada
perdarahan, lochea tidak berbau busuk, tidak demam, ibu cukup mendapatkan
makanan dan cairan, serta ibu dapat menyusui dengan baik.
c. Periode Late Post partum
Pada periode ini tetap melakukan perawatan dan pemeriksaan sehari-hari serta
konseling KB.
C. Adaptasi Fisiologis dan Psikologis
a. Perubahan Fisiologis pada ibu post partum
Menurut Bobak (2005) perubahan fisiologis yang terjadi pada ibu post partum
sangat jelas, meliputi organ :
1) Sistem endokrin
Pengeluaran placenta menyebabkan penurunan hormon-hormon yang
diproduksi oleh organ tersebut. Penurunan hormon human placental lactogen
(hpl), estrogen, dan kortisol, serta placental enzyme insulinasemembalik efek
diabetogenik kehamilan, sehingga kadar gula darah menurun secara bermakna.
Penurunan kadar estrogen berkaitan dengan pembengkakan payudara dan
 diuresis cairan ekstraselular berlebih. Kadar prolactin seum tinggi pada wanita
menyusui berperan dalam ovulasi, ovarium tidak merespon FSH ketika kadar
prolaktin meningkat.
2) Abdomen
Apabila wanita berdiri di hari pertama setelah melahirkan, abdomennya akan
menonjol dan membuat wanita tersebut seperti masih hamil. Diperlukan enam
minggu untuk dinding abdomen kembali ke keadaan sebelum hamil (Bobak,
2005). Selama kehamilan seluruh tubuh wanita berubah untuk mengakomodasi
kebutuhan dari pertumbuhan fetus (janin). Setelah melahirkan tubuh wanita
akan mengalami perubahan di semua sistem, yaitu sistem reproduksi, sistem
kardio Vaskuler, integument, respirasi, dan endokrin. Salah satu sistem tersebut
yaitu sistem reproduksi, yang terdiri dari terdiri dari uterus, serviks, vagina, dan
perineum.
3) Sistem Reproduksi
a) Uterus
Proses kembalinya uterus ke keadaan sebelum hamil setelah
melahirkan disebut involusi. Proses ini dimulai segera setelah placenta keluar
akibat kontraksi otot-otot polos uterus. Peningkatan kadar estrogen dan
progesterone bertanggung jawab untuk pertumbuhan massif uterus selama
masa hamil. Pada masa pascapartum penurunan kadar hormone-hormon ini
menyebabkan terjadinya autolysis, kerusakan secara langsung jaringan
hipertrofi yang berlebihan. Sel-sel tambahan yang terbentuk selama hamil
menetap.Inilah penyebab ukuran uterus sedikit lebih besar setelah hamil.
b) Vagina
Estrogen pascapartum yang menurun berperan dalam penipisan
mukosa vagina dan hilangnya rugae. Vagina yang semula teregang akan
kembali bertahap ke ukuran sebelum hamil.
c) Serviks
Seviks menjadi lunak segera setelah ibu melahirkan. Delapan belas
(18) jam pascapartum, serviks memendek dan konsistensinya menjadi lebih
padat dan kembali ke bentuk semula. Muara sekviks eksterna tidak ada
berbentuk lingkaran seperti sebelum melahirkan, tetapi terlihat memanjang
seperti suatu celah, sering disebut seperti mulut ikan.
d) Perineum
 Perineum sering mengalami edema dan memar pada hari pertama atau
kedua hari persalinan.Jika persalinan menyebabkan episiotomy atau laserasi,
penyembuhan yang sempurna dapat membutuhkan waktu selama 4-6 bulan
tanpa adanya komplikasi seperti infeksi.
D. Adaptasi Fisiologi dan Psikologi
1. Fisiologi
a. involusi rahim:terjadi karena masing2 sel menjadi lebih kecil,yang disebabkan
karena adanya proses autolysis,dimana zat protein dinding rahim dipecah
diabsorbsi dan kemudian dibuang melalui air kencing.
b. inovasi tempat plasenta;setelah persalinan tempat plasenta merupakan tempat
permukaan kasar tidak rata kira2 sebesar telapak tangan,dengan cepat luka ini
mengecil pada akhir minggu kedua,hanya sebesar 3-4cm dan pada akhir nifas 1-
2cm.
c. perubahan pada serviks dan vagina;pada serviks terbentuk sel2 otot terbaru,karena
adanya kontraksi dan retraksi,vagina teregang pada waktu persalinan namun
lambat laun akan mencapai ukuran yang normal.
d. perubahan pembuluh darah rahim;dalam kehamilan uterus mempunyai pembuluh2
darah yang besar,tetapi karena setelah persalinan tidak diperlukan bagi peredaran
darah yang banyak,maka arteri tersebut harus mengecil lagi saat nifas.
e. dinding perut dan peritoneum;setelah persalinan dinding perut menjadi longgar
karena teregang begitu lama,tetapi biasanya pulih kembali dalam 6 minggu.
f. saluran kencing;dinding kandung kemih terlihat edema, sehingga menimbulkan
obstruksi dan menyebabkan retensi urine,dilatasi ureter dan pyelum kembali
normal dalam 2minggu.
g. laktasi;keadaan buah dada pada dua hari pertama nifas sama dengan keadaan
dalam kehamilan pada waktu ini .buah dada belum mengandung susu melainkan
colostrum.colostrum adalah cairan kuning yang mengandung banyak protein dan
garam.
2. Psikologi
Perubahan psikologi masa nifas menurut Reva- Rubin terbagi menjadi dalam 3
tahap yaitu:
a. Periode Taking In
Periode ini terjadi setelah 1-2 hari dari persalinan.Dalam masa ini terjadi  interaksi
dan kontak yang lama antara ayah, ibu dan bayi. Hal ini dapat dikatakan sebagai
 psikis honey moon yang tidak memerlukan hal-hal yang romantis, masing-masing
saling memperhatikan bayinya dan menciptakan hubungan yang baru.
b. Periode Taking Hold
Berlangsung pada hari ke – 3 sampai ke- 4 post partum. Ibu berusaha bertanggung
jawab terhadap bayinya dengan berusaha untuk menguasai ketrampilan perawatan
bayi. Pada periode ini ibu berkosentrasi pada pengontrolan fungsi tubuhnya,
misalnya buang air kecil atau buang air besar.
c. Periode Letting Go
Terjadi setelah ibu pulang ke rumah. Pada masa ini ibu mengambil tanggung
jawab terhadap bayi.( Persis Mary H, 1995:     )Sedangkan stres  emosional pada
ibu nifas kadang-kadang  dikarenakan kekecewaan yang berkaitan dengan mudah
tersinggung dan terluka sehingga nafsu makan dan pola tidur terganggu.
Manifestasi ini disebut dengan post partum blues dimana terjadi pada hari ke 3-5
post partum
E. Patofisiologi dan Pathway
1. Patofisiologi
Dalam masa post partum atau masa nifas, alat-alat genetalia interna maupun eksterna
akan berangsur-angsur pulih kembali seperti keadaan sebelum hamil.
Perubahan-perubahan alat genetal ini dalam keseluruhannya disebut “involusi”.
Disamping involusi terjadi perubahan-perubahan penting lain yakni memokonsentrasi
dan timbulnya laktasi yang terakhir ini karena pengaruh lactogenik hormon dari
kelenjar hipofisis terhadap kelenjar-kelenjar mama.
Otot-otot uterus berkontraksi segera post psrtum, pembuluh-pembuluh darah yang ada
antara nyaman otot-otot uretus akan terjepit. Proses ini akan menghentikan
pendarahan setelah plasenta lahir.Perubahan-perubahan yang terdapat pada serviks
ialah segera post partum bentuk serviks agak menganga seperticorong, bentuk ini
disebabkan oleh korpus uteri terbentuk semacam cincin.
Peruabahan-perubahan yang terdapat pada endometrium ialah timbulnya
trombosis, degenerasi dan nekrosis ditempat implantasi plasenta pada hari pertama
endometrium yang kira-kira setebal 2-5 mm itu mempunyai permukaan yang kasar
akibat pelepasan desidua dan selaput janin regenerasi endometrium terjadi dari sisa-
sisa sel desidua basalis yang memakai waktu 2 sampai 3 minggu.
Ligamen-ligamen dan diafragma palvis serta fasia yang merenggang sewaktu
kehamilan dan pertu setelah janin lahir berangsur-angsur kembali seperti sedia kala.
Nifas dibagi dalam tiga periode :
1.       Post partum daini yaitu keputihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri, berjalan-
jalan. Dalam agama Isalam dianggap telah bersih dan boleh bekerja setelah 40 hari.
2.       Post partum intermedial yaitu keputihan menyeluruh alat-alat genetalia yang lamanya
6-8 minggu.
3.       Post partum terlambat yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna
terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi untuk sehat
sempurna bisa berminggu-minggu, bulanan atau tahunan.

2. Pathway

F. Penatalaksanaan
1. Observasi ketat 2 jam post partum (adanya komplikasi perdarahan)
2. 6-8 jam pasca persalinan : istirahat dan tidur tenang, usahakan miring kanan kiri
 3. Hari ke- 1-2 : memberikan KIE kebersihan diri, cara menyusui yang benar dan
perawatan payudara, perubahan-perubahan yang terjadi pada masa nifas,
pemberian informasi tentang senam nifas.
4. Hari ke- 2 : mulai latihan duduk
5. Hari ke- 3 : diperkenankan latihan berdiri dan berjalan

G. Komplikasi
a. Pembengkakan payudara
b. Mastitis (peradangan pada payudara)
c. Endometritis (peradangan pada endometrium)
d. Post partum blues
e. Infeksi puerperalis ditandai dengan pembengkakan, rasa nyeri, kemerahan pada
jaringan terinfeksi atau pengeluran cairan berbau dari jalan lahir selam persalinan
atau sesudah persalinan.

II. KONSEP DASAR SECTIO CAESARIA

1. Pengertian
Sectio caesaria adalah suatu tindakan pembedahan guna melahirkan anak
melalui insisi dinding perut abdomen dan uterus (Oxorn & Forte, 2010).
Sedangkan menurut Sarwono, (2011) Sectio Caesarian adalah suatu persalinan
buatan dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding depan perut
dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta berat janin
diatas 500 gram.
2. Tipe -tipe Sectio Caesaria
Menurut Oxorn & Forte, (2010) tipe – tipe Sectio Caesaria yaitu
1) Segmen bawah : insisi melintang
Tipe Sectio Caesaria ini memungkinkan abdomen dibuka dan uterus
disingkapkan. Lipatan vesicouterina (bladder flap) yang terletak dengan
sambungan segmen atas dan bawah uterus ditentukan dan disayat melintang,
lipatan ini dilepaskan dari segmen bawah dan bersama-sama kandung kemih
di dorong ke bawah tidak menutupi lapang pandang. Keuntungan tipe ini
adalah otot tidak dipotong tetatpi dipisah kesamping sehingga dapat
mengurangi perdarahan, kepala janin biasanya dibawah insisi sehingga
mudah di ektraksi. Kerugiannya adalah apabila segmen bawah belum
terbentuk dengan baik, pembedahan melintang sukar dilakukan.
2) Segmen bawah : insisi membujur
Insisi membujur dibuat dengan skalpel den dilebarkan dengan gunting
tumpul untuk menghindari cedera pada bayi. Keuntungan tipe ini yaitu
dapat memperlebar insisi keatas apabila bayinya besar, pembentukan
segmen bawah jelek, ada malposisi janin seperti letak lintang atau adanya
anomali janin seperti kehamilan kembar yang menyatu. Kerugiannya adalah
perdarahan dari tepi sayatan yang lebih banyak karena terpotongnya otot.
3) Sectio Caesaria secara klasik
 Insisi longitudinal di garis tengah dibuat dengan skalpel ke dalam
dinding anterior uterus dan dilebarkan keatas serta kebawah dengan gunting
berujung tumpul. Indikasi pada tindakan ini bila bayi tercekam pada letak
lintang, kasus placenta previa anterior serta malformasi uterus tertentu.
Kerugiannya perdarahan lebih banyak karena myometrium harus dipotong,
bayi sering diekstraksi bokong dahulu sehingga kemungkinan aspirasi
cairan ketuban lebih besar serta insiden ruptur uteri pada kehamilan
berikutnya lebih tinggi.
4) Sectio Caesaria Extraperitoneal
Pembedahan ini dikerjakan untuk menghindari perlunya histerektomi
pada kasus-kasus yang mengalami infeksi luas dengan mencegah peritonitis
generalisata yang sering bersifat fatal. Tehnik pada prosedur ini relatif sulit,
sering tanpa sengaja masuk kedalam cavum peritoneal dan insidensi cedera
vesica urinaria meningkat.
5) Histerectomi Caesaria
Pembedahan ini merupakan Sectio Caesaria yang dilanjutkan dengan
pengeluaran uterus. Indikasinya adalah perdarahan akibat atonia uteri
setelah terapi konservatif gagal, perdarahan akibat placenta previa dan
abruption placenta, ruptur uteri yang tidak dapat diperbaiki serta kasus
kanker servik dan ovarium.

3. Indikasi Sectio Caesaria

Tindakan Sectio Caesaria dilakukan apabila tidak memungkinkan dilakukan
persalinan pervaginam disebabkan adanya resiko terhadap ibu atau janin dengan
pertimbangan proses persalinan normal yang lama atau keagagalan dalam proses
persalinan normal. Menurut Hartati & Maryunani, (2015) indikasi persalinan
Sectio Caesaria dibagi menjadi :
1) Persalinan atas indikasi gawat ibu :
a. Proses persalinan normal yang lama atau kegagalan dalam proses
persalinan.
b. Kondisi panggul sempit.
c. Plasenta menutupi jalan lahir.
d. Komplikasi preeklampsia.
e. Ketuban Pecah Dini.
f. Bayi besar.
g. Kelainan letak
2) Persalinan atas indikasi gawat janin :
a. Tali pusat menumbung.
b. Infeksi intra partum.
c. Kehamilan kembar.
d. Kehamilan dengan kelainan kongenital
e. Anomaly janin mislanya hidrosefalus.

4. Komplikasi
Komplikasi Sectio Caesaria menurut Oxorn & Forte, (2010) yaitu sebagai
berikut :
1) Perdarahan yang terjadi karena adanya atonia uteri, pelebaran insisi uterus,
kesulitan mengeluarkan plasenta dan hematoma ligamentum latum.
 2) Infeksi Sectio Caesaria bukan hanya terjadi di daerah insisi saja, tetapi
dapat terjadi di daerah lain seperti traktus genitalia, traktus urinaria, paru-
paru dan traktus respiratori atas.
3) Berkurangnya vaskuler bagian atas uterus sehingga dapat menyebabkan
rupture uterus.
4) Ileus dan peritonitis.

5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksan penunjang yang dapat dilakukan untuk Sectio Caesaria yaitu:
1) Laboratorium
a. Hemoglobin atau hematokrit (HB/HT) untuk mengkaji perubahan dari kadar
pra operasi dan mengevaluasi efek kehilangan darah pada pembedahan.
b. Leukosit (WBC) mengidentifikasi adanya infeksi.
c. Tes golongan darah, lama perdarahan, waktu pembekuan darah.
d. Urinalisis/kultur urine.
e. Pemeriksaan elektrolit.
2) Pemeriksaan ECG.
3) Pemeriksaan USG
4) Amniosentetis terhadap maturitas pari janin sesuai indikasi

6. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan medis post Sectio Caesaria antara lain sebagai berikut:
1) Pemberian cairan
Karena 6 jam pertama pasca operasi pasien masih puasa, maka
pemberian cairan melalui intavena harus cukup banyak dan mengandung
elektrolit agar tidak terjadi hipotermi, dehidrasi, atau komplikasi pada organ
tubuh lainnya. Cairan yang biasa diberikan biasanya DS 10%, garam
fisiologi dan RL secara bergantian dan jumlah tetesan tergantung
kebutuhan. Bila kadar Hb rendah diberikan transfusi darah sesuai
kebutuhan.
2) Diet
Pemberian cairan melalui infus biasanya dihentikan setelah penderita
flatus lalu dimulailah pemberian minuman dan makanan peroral. Pemberian
minuman dengan jumlah yang sedikit sudah boleh dilakukan pada 6 - 10
jam pasca operasi, berupa air putih dan air teh.
3) Mobilisasi
Mobilisasi dilakukan secara bertahap meliputi :
a. Miring kanan dan kiri dapat dimulai sejak 6 - 10 jam setelah operasi.
b. Latihan pernafasan dapat dilakukan penderita sambil tidur telentang
sedini mungkin setelah sadar.
c. Hari kedua post operasi, penderita dapat didudukkan selama 5 menit
dan diminta untuk bernafas dalam lalu menghembuskannya.
d. Kemudian posisi tidur telentang dapat diubah menjadi posisi setengah
duduk (semifowler).
e. Selanjutnya selama berturut-turut, hari demi hari, pasien dianjurkan
belajar duduk selama sehari, belajar berjalan, dan kemudian berjalan
sendiri pada hari ke-3 sampai hari ke-5 pasca operasi.
4) Kateterisasi
Kandung kemih yang penuh menimbulkan rasa nyeri dan tidak enak
pada penderita, menghalangi involusi uterus dan menyebabkan perdarahan.
 Kateter biasanya terpasang 24 - 48 jam / lebih lama lagi tergantung jenis
operasi dan keadaan penderita.
5) Pemberian obat-obatan
a. Antibiotik
Pemberian antibiotik dapat menurunkan resiko infeksipada luka post
Secto Caesaria, cara pemilihan dan pemberian antibiotic sangat
berbeda-beda setiap institusi.
b. Analgetik
Untuk meredakan rasa nyeri post operasi, pemberian obat ini umumnya
dibarengi dengan pemberian obat umtuk memperlancar kerja saluran
cerna.
c. Obat-obatan lain
Untuk meningkatkan vitalitas dan keadaan umum penderita dapat
diberikan caboransia seperti neurobian dan vitamin C.
6) Perawatan luka
Pada luka post operasi dilakukan perawatan untuk melihat kondisi
balutan luka apakah ada rembesan darah atau cairan lainnya serta kondisi
luka post operasi itu sendiri.
7) Pemeriksaan tanda-tanda vital
Identifikasi perubahan kondisi ibu pasca operasi untuk melihat adanya
tanda-tanda infeksi, perdarahan serta kondisi lainnya.
8) Perawatan payudara
Pemberian ASI dapat dimulai pada hari I post operasi jika
memungkinkan dan kondisi ibu sudah dapat mobilisasi penuh, maka dapat
dilakukan management laktasi.

III. KONSEP DASAR HIV

IV. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Pengkajian Fokus
Pengkajian merupakan langkah awal dari proses keperawatan.Pengkajian
dilakukan secara sistematis, berisikan informasi subjektif dan objektif dari klien
yangdiperoleh dari wawancara dan pemeriksaan fisik.
1. Identitas klien
2. Riwayat kesehatan
1. Riwayat kesehatan dahulu: riwayat penyakit jantung, hipertensi, penyakit
ginjal kronik,hemofilia, riwayat pre eklampsia, trauma jalan lahir,
kegagalan kompresi pembuluh darah,tempat implantasi plasenta, retensi
sisa plasenta.
2. Riwayat kesehatan sekarang: keluhan yang dirasakan saat ini yaitu: setelah
dilakukantindakan vakum ekstraksi terdapat luka karena terjadi robekan
pada perineum.
3. Riwayat kesehatan keluarga: adanya riwayat keluarga yang pernah
mengalami vakumekstraksi dan terdapat tindakan robekan pada perineum.
3. Riwayat obstetrik
1. Riwayat menstruasi meliputi : Menarche, lamanya siklus, banyaknya,
baunya , keluhan waktu haid, HPHT
2. Riwayat perkawinan meliputi : Usia kawin, kawin yang keberapa, Usia
mulai hamil
3. Riwayat hamil meliputi: pada persalinan yang lalu keadaan bayi aterm,
persalinan menggunakan vakum ekstraksi
4. Riwayat persalinan meliputi: apakah persalinan yang lalu melakukan
vakum ekstraksi dan melakukan robekan pada perineum.
5. Riwayat nifas meliputi: Keadaan lochea, apakah ada pendarahan, ASI
cukup atau tidak dan kondisi ibu saat nifas, tinggi fundus uteri dan
kontraksi.
6. Riwayat kehamilan sekarang
 a. Hamil muda, keluhan selama hamil muda
b. Hamil tua, keluhan selama hamil tua, peningkatan berat badan, tinggi
badan, suhu, nadi,pernafasan, peningkatan tekanan darah, keadaan gizi
akibat mual, keluhan lain
c. Riwayat antenatal care meliputi : Dimana tempat pelayanan, beberapa
kali, perawatan sertapengobatannya yang didapat.
4. Sistem pernafasan
Kaji tingkat pernafasan : setiap 15 menit pada jam pertama, setiap 30
menit pada jam kedua,setiap 4 jam selama 22 jam berikutnya dan setiap
shift setelah 24 jam pertama
5. Sistem kardiovaskuler
Apakah ada peningkatan risiko hipotensi ortostatik, penurunan tekanan
darah secara tiba–tiba ketika ibu berdiri, karena menurun resistensi
pembuluh darah di panggul. Kebanyakan ibu yang habis melahirkan akan
mengalami episode merasa dingin dan gemetar pada jam–jam pertama
setelah melahirkan.
Kaji kehilangan darah yang berlebihan,peningkatan denyut nadi,
trombosis vena, Homans sign pada kaki untuk nyeri betis dan sensasi
kehangatan, suhu, bila suhu tinggi dan menggigil kemungkinan infeksi,
berikan pendidikan kesehatan mengukur suhu jika menggigil.
6. Sistem reproduksi
Sistem reproduksi meliputi rahim, leher rahim, vagina dan perineum
mengalami perubahan selama 6 minggu setelah melahirkan. Pada masa ini
beresiko perdarahan dan infeksi, pengkajian dan intervensi keperawatan
bertujuan untuk mengurangi resiko ini
1) Uterus
a) Kaji lokasi, posisi dan kontraksi uterus, setelah kala 3 persalinan,
kaji uterus setiap 15 menit untuk satu jam pertama, 30 menit
selama satu jam kedua, 4 jam selama 22 jam berikutnya, setiap
shift setelah 24 jam pertama, lebih sering jika ditemukan ada
tanda–tanda di luar batas normal.
 b) Sebelum pengkajian menginformasikan bahwa ibu dapat meraba
uterusnya, jelaskan prosedur, menjaga privasi dan posisi
terlentang kaji tinggi fundus uteri.
c) Untuk menekan segmen bawah rahim satu tangan diletakkan di
atas fundus, tangan lainnya diletakkan di atas simfisis pubis,
menyangga uterus ketika dimasase.
d) Tentukan posisi rahim, sebelumnya ibu dianjurkan untuk BAK.
e) Ukur jarak antara fundus dan umbilikus dengan menggunakan jari
(setiap luasnya jari tangan sama dengan 1 cm).
f) Simpulkan keadaan tinggi fundus uteri, segera setelah plasenta
lahir fundus berada setinggi pusat dan 24 jam setelah plasenta
lahir fundus berada 1 cm dibawah umbilicus.
2) Lochea
Kaji lochea setiap kali memeriksa tinggi fundus uteri:
a. Lihat pembalut yang digunakan dan tentukan jumlah lochia yang
keluar
b. Banyaknya lochia pada pembalut ditentukan setelah 1 jam, dinilai
apakah sangat sedikit, sedikit, sedang atau banyak. Lochia banyak
mengandung bekuan karena telah bersatu di segmen bawah
Rahim.
c. Gumpalan kecil harus dicatat di status klien dan gumpalan besar
dapat menganggu kontraksi uterus dan harus diobservasi ( 10
gram gumpalan sama dengan 10 cc kehilangan darah)
Lochea Waktu Warna Ciri-ciri
Rubra 1-3 hari Merah kehitaman Terdiri dari sel desidua,
verniks caseosa, rambut
lanugo, sisa mekonium dan
sisa darah
Sanguilenta 3-7 hari Putih bercampur Sisa darah bercampur
merah. lendir
Serosa 7-14 a Kekuningan / Lebih sedikit darah dan
ri kecoklatan lebih banyak serum, juga
terdiri dari leukosit dan
robekan dari laserasi
 plasenta
Alba >14 hari Putih Mengandung leukosit,
selaput lendir serviks, dan
serabut jaringan yang mati

3) Vagina dan perineum

Kaji vagina dan perineum dengan skala REEDA dengan cara:
a. Jelaskan prosedur
b. Jaga privasi
c. Buka pakaian dalam
d. Kaji perineum
e. Luka episiotomy dan laserasi
f. Keluhan nyeri
Skala REEDA (Redness,Odema, Ecchymosis, Discharge,
Approximation) merupakan instrumen penilaian penyembuhan luka yang
berisi lima faktor, yaitu kemerahan, edema, ekimosis, discharge, dan
pendekatan (aproksimasi) dari dua tepi luka.
Masing-masing faktor diberi skor antara 0 sampai 3 yang
merepresentasikan tidak adanya tanda-tanda hingga adanya tanda-tanda
tingkat tertinggi. Dengan demikian, total skor skala berkisar dari 0
sampai 15, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan penyembuhan
luka yang jelek.
Berikut ini skala REEDA:
Poin Redness Edema Echymosis Discharge Approximation
t
0 Tidak ada Tidak Tidak ada Tidak ada Tertutup
ada
1 Sekitar < 1cm Sekitar Serum Jarak kulit
0,25 cm dari insisi 0,25 cm 3mm / kurang
pada bilateral/
kedua 0,5 cm
insisi unilateral
2 Sekitar Sekitar 1- Sekitar 0,5 Serosangiou Terdapat jarak
0,5 cm 2 cm dari cm s antara kulit
pada insisi bilateral/ dan lemak sub
kedua 0,5-2 cm kutan
 insisi unilateral

3 Lebih Lebih Lebih dari Darah / Terdapat jarak

dari 0,5 dari 2 cm 1 cm purulen antara kulit,
cm pada dari insisi bilateral/ 2 lemak sub
kedua cm kutan dan
insisi unilateral fascia
Skor
(sumber: Alvarenga, 2015)
4) Payudara
a. Kaji pembengkakan payudara, apakah ada tanda–tanda
pembengkakan? Hasil pengkajian diharapkan dalam 24 jam
pertama setelah melahirkan payudara lunak dan tidak keras. Pada
hari ke 2 postpartum payudara sedikit tegas dan tidak keras,
kemudian hari ke 3 postpartum payudara kenyal, lembut dan
hangat.
b. Evaluasi puting untuk tanda–tanda iritasi dan evaluasi kerusakan
jaringan putting (puting retak, memerah).
c. Kaji mastitis: apakah ada tanda–tanda peningkatan suhu tubuh?
5) Sistem kekebalan
Ibu nifas umumnya mengalami peningkatan suhu tubuh selama 24
jam pertama setelah melahirkan. Hal ini berkaitan dengan ibu banyak
menggunakan tenaga Ketika melahirkan bayi kemudian mengalami
kelelahan, dehidrasi dan perubahan hormonal. Apabila suhu lebih dari
38°C setelah 24 jam pertama melahirkan, kemungkinan ada indikasi
infeksi postpartum dan memerlukan pengkajian lebih lanjut.
Pengkajian dan Tindakan keperawatan: Kaji suhu tubuh, setiap 15
menit pada jam pertama, 30 menit selama satu jam kedua, 4 jam selama
22 jam berikutnya, setiap setelah 24 jam pertama. Bila Suhu 38 °C atau
lebih tinggi setelah 24 jam, anjurkan minum banyak
6) Sistem pencernaan
Adanya penurunan tonus otot gastrointestinal dan motilitas usus
setelah melahirkan dan fungsinya akan normal kembali dua minggu
setelah melahirkan. Konstipasi, ibu postpartum beresiko sembelit karena:
 a. Penurunan motilitas GI.
b. Penurunan aktivitas fisik.
c. Banyak mengeluarkan cairan pada waktu melahirkan
d. Nyeri pada perineum dan trauma.
e. Wasir akan berkurang namun nyeri.
f. Setelah melahirkan ibu akan merasa lapar berikan diet
biasa/makanan ringan, kecuali ibu mengalami penyakit tertentu
seperti diabetes
Pengkajian dan Tindakan keperawatan :
1. Menilai bising usus pada setiap shift, bila bising usus tidak terdengar
harus diberi tindakan.
2. Kaji konstipasi, tanyakan keadaan kondisi usus, berikan pendidikan
Kesehatan tentang nutrisi dan cairan. Ibu yang menyusui
membutuhkan asupan 500 kalori perhari dan membutuhkan cairan
sekitar 2 liter per hari. Melakukan kegiatan dan latihan senam, untuk
mengurangi konstipasi, meningkatkan sirkulasi dan kenyamanan.
Istirahat dan kenyamanan sangat penting untuk mempercepat
penyembuhan dan meningkatkan produksi ASI. Lakukan
pemeriksaan Kesehatan untuk mengetahui kondisi ibu. Gunakan cara
mengatasi konstipasi ketika waktu hamil, apabila menggunakan
obat–obat untuk memudahkan BAB harus sesuai aturan.
3. Kaji hemoroid dengan cara pasien tidur miring kemudian
memisahkan pantat untuk melihat anus, bila hemoroid nyeri:
Anjurkan meningkatkan asupan cairan dan serat, menghindari duduk
yang terlalu lama, sitz bath, untuk membantu dalam meningkatkan
sirkulasi dan mengurangi nyeri.
4. Kaji nafsu makan, jumlah makanan yang dimakan. Tanyakan apakah
lapar, adakah mual atau muntah.
7) Sistem perkemihan
Distensi kandung kemih karena ketidakmampuan untuk
mengosongkan kandung kemih, umumnya terjadi beberapa hari pertama
 setelah melahirkan. Hal ini terkait dengan penurunan sensasi atau edema
sekitar uretra. Diuresis disebabkan oleh kadar estrogen dan oksitosin
menurun, terjadi dalam waktu 12 jam setelah melahirkan dan membantu
mengeluarkan kelebihan cairan.
Pengkajian dan Tindakan keperawatan:
2. Kaji gangguan kandung kemih dengan mengukur pengeluaran urin
selama 24 jam pertama setelah melahirkan. Jika berkemih kurang dari
150 ml, perawat perlu meraba kandung kemih, jika masih 12 jam
belum tuntas gunakan kateter.
3. Kemudian kaji tanda–tanda kemungkinan sistitis. Ibu nifas harus
sudah BAK setelah 6 sampai 8 setelah melahirkan, setiap berkemih
minimal 150 ml, berkemih secara dini mengurangi sistitis.
4. Anjurkan minum 8 gelas
8) Sistem endokrin
Setelah plasenta lahir terjadi perubahan pada sistem endokrin.
Estrogen, progesterone dan prolaktin menurun. Estrogen mulai
meningkat setelah minggu pertama setelah melahirkan. Ibu yang tidak
menyusui kadar proklaktin terus menurun pada 3 minggu pertama
postpartum, menstruasi dimulai 6 sampai 10 minggu setelah melahirkan.
Menstruasi pertama biasanya anovulasi dan ovulasi biasanya terjadi
siklus keempat. Sedangkan untuk ibu yang menyusui kadar prolaktin
meningkat untuk produksi ASI. Laktasi menekan menstruasi, kembalinya
menstruasi tergantung lamanya dan jumlah menyusui. Ovulasi akan
kembali dalam waktu yang lebih lama dibandingkan ibu yang tidak
menyusui.
Diaforesis terjadi pada minggu pertama postpartum karena kadar
estogen menurun. Berkeringat banyak pada malam hari, untuk
membuang cairan dalam tubuh karena peningkatan cairan yang
terakumulasi selama kehamilan.
Pengkajian dan Tindakan keperawatan:
 1) Kaji diaforesis, tanda infeksi dengan mengukur suhu tubuh.
Berikan Pendidikan kesehatan, informasikan penyebab
diaforesis.
2) Gunakan pakai tidur yang dapat menyerap keringat.
3) Anjurkan untuk mengukur suhu tubuh, informasikan kembalinya
menstruasi dan ovulasi.
4) Anjurkan menggunakan alat kontrasepsi ketika akan melakukan
hubungan seksual
9) Sistem otot dan saraf
Setelah melahirkan otot–otot perut mengalami kekenduran
danperut tampak lembut dan lembek. Beberapa wanita mengalami
diastasis recti abdominnis. Ibu nifas mengalami nyeri otot karena banyak
menggunakan tenaga Ketika melahirkan. Sensasi saraf pada tubuh bagian
bawah akan berkurang pada ibu yang melahirkan dengan anastesi
epidural selama persalinan. Ambulasi dilakukan ketika sensasi sudah
kembali maksimal.
Pengkajian dan Tindakan keperawatan:
a. Kaji diastasis recti abdominis, perawat dapat merasakan
pemisahan otot dan akan berkurang seiring waktu,
b. Kaji nyeri otot. Untuk mengurangi rasa nyaman karena nyeri otot:
c. Kompres dengan kantung es pada daerah yang nyeri selama 20
menit.
d. Mandi air hangat.
e. Analgesik.
f. Kaji penurunan sensasi saraf, sensasi penuh pada ekstremitas
bawah bagi ibu yang melahirkan normal, apa yang diharapkan ibu
yang melahirkan dengan anastesi epidural dapat kembali beberapa
jam setelah melahirkan.
g. Bantu ambulasi ketika sansasi telah kembali normal.
10) Aktivitas/istirahat
 a Klien melaporkan adanya gangguan dalam pemenuhan istirahat saat
terjadi nyeri secara tiba-tiba
b Klien melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan atau
tehknik relaksasi
c Adanya letargi
2. Pengkajian Psikologis
Kaji perubahan psikologis ibu nifas meliputi fase taking in, fase taking
on/hold, fase letting go.
a. Fase taking in (hari ke 1-2 setelah melahirkan)
Fase Taking in, masa perilaku tergantung, terjadi selama 24–48jam
pertama setelah lahir dan perilaku ibu sebagai berikut :
1. Ibu berfokus pada pribadinya, kenyamanan fisik dan perubahan
2. Ibu bercerita Kembali tentang pengalaman melahirkan.
3. Ibu menyesuaikan dengan perubahan psikologis.
4. Ibu tergantung pada orang lain untuknya dan bayinya dalammemenuhi
kebutuhan.
5. Ibu memiliki kemampuan yang menurun untuk membuat keputusan. Ibu
berkonsentrasi pada pribadi untuk penyembuhan fisik
b. Fase Taking Hold (hari ke 2-4 setelah melahirkan)
Fase Taking hold, masa peralihan dari dependen ke independenperilaku,
bertahan hingga berminggu–minggu dan perilaku ibu sebagai berikut:
1. Fokus bergerak dari diri ke bayi.
2. Ibu mulai menjadi mandiri.
3. Ibu memiliki kemampuan meningkat untuk membuat keputusan.
4. Ibu tertarik pada bayi baru lahir dan dapat memenuhi kebutuhan.
5. Ibu mulai mengambil peran sebagai ibu.
6. Ibu mulai ingin belajar.
7. Ini adalah waktu yang sangat baik untuk memberikan pendidikan
Kesehatan tentang postpartum.
8. Ibu mulai menyukai peran "Ibu."
 9. Ibu mungkin memiliki perasaan banyak yang dikerjakan dan
kewalahan.
10. Ibu membutuhkan jaminan lisan bertemu dengan bayi yang baru lahir.
11. Ibu mungkin menunjukkan tanda–tanda dan gejala baby blues serta
kelelahan.
12. Ibu mulai melihat dunia luar
c. Fase Letting go
Fase Letting go, masa dari mandiri ke peran baru. Karakteristik
ibuselama fase ini adalah:
3. Berduka dan melepaskan perilaku lama beralih ke perilaku baru yang
mendukung.
4. Memasukkan bayi baru lahir ke dalam kehidupan dirinya dimana bayi
menjadi tak terpisah darinya.
5. Menerima bayi baru lahir dengan sungguh– sungguh.
6. Berfantasi apa akan/ bisa mempunyai peran baru.
7. Kemerdekaan kembali; mungkin pergi Kembali ke tempat kerja atau
sekolah.
8. Mungkin memiliki perasaan duka, rasa bersalah, atau kegelisahan.
9. Kembali harmonis dalam hubungan dengan pasangan (Karjatin, 2016 dan
Pitriani, 2016)
d. Postpartum blues
Postpartum blues, juga dikenal sebagai baby blues, terjadi
selamaminggu pertama postpartum, berlangsung selama beberapa hari, dan
mempengaruhi mayoritas ibu. Selama periode ini, ibu merasa sedih dan
mudah menangis tapi dia mampu merawat dirinya sendiri dan bayinya.
Postpartum blues pada ibu pasca persalinan juga dikenal sebagai baby
blues dapat disebabkan karena penurunan kadar estrogen dan progesterone
(Kemenkes RI, 2019), kelelahan, stress mempunyai peran baru sebagai ibu.
Tanda dan gejala postpartum blues adalah: kemarahan, kecemasan,
perubahan suasana hati, kesedihan, menangis, kesulitan tidur, kesulitan
 makan, mudah tersinggung, sensitive, merasa kurang menyayangi bayinya
(Karjatin, 2016 & Wahyuningsih, 2018).
Tindakan keperawatan:
1) Memberikan informasi kepada pasangan tentang postpartum blues
2) Jelaskan bahwa hal ini terjadi di sebagian besar ibu postpartum.
3) Jelaskan pentingnya istirahat dalam mengurangi stres.
4) Jelaskan pada pasangan pentingnya menahan emosional dan dukungan
fisik selama periode waktu ini.
5) Jelaskan bahwa ibu atau keluarga harus mencari bantuan dari layanan
kesehatan jika gejala bertahan lebih 4 minggu atau jika ibu
membutuhkan perhatian dari keluarganya, karena ia mungkin
mengalami depresi postpartum.
B. Diagnosa keperawatan
a. Nyeri berhubungan dengan luka episitomi, laserasi perineum
b. Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy akibat
peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan
c. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan robekan jalan lahir, luka
d. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan / kegagalan
miometri dari mekanisme homeostatik, resiko tinggi perdarahan
(hipovolemia)
e. Ketidaknyamanan pasca partum berhubungan dengan trauma perineum
selama persalinan, involusi uterus, pembengkakan payudara dimana
alveoli mulai tersisi ASI
f. Retensi urine berhubungan dengan penurunan sensasi atau edema sekitar
uretra
g. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan payudara bengkak,
ketidakadekuatan suplai ASI, ketidakadekuatan refleks menghisap bayi
h. Risiko konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas GI
Intervensi keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Rencana tindakan Rasional

keperawatan
1 Nyeri Setelahdilakukantindakan 1. Kaji tingkat nyeri pada 1. Langkah awal
keperawatanselama 2x24 jam klien dapat pasiendengan menggunakan alat pengkajian nyeri
mengontrolnyeri,dengan selfreport pasien yang valid adalahmenentukan
kriteriahasil: danreliable, seperti skala tingkat dapat tidaknya
1. Mampumengenalinyeri(skala,intensitas, nyerinumeric 0-10. pasienmelaporkan
frekuensi) nyeri, minta pasien
2. Mampumengontrolnyeri untukmenilai intensitas
(mengetahuipenyebabnyeri) nyeri
3. Mampumenggunakan denganmenggunakan
tekniknonfarmakologi 2. Kaji nyeri pasien secara self-report nyeri
rutindengan interval waktu yangvalid dan reliabel.
yangkonsisten bersama 2. Pengkajian nyeri adalah
denganpengukuran vital sign. vital signfisiologis yang
penting dan
3. Dorong klien untuk nyeridimasukkan
mengambilposisi yang nyaman sebagai vital sign
kelima.
4. Anjurkan Menggunakan 3. Posisi yang nyaman
tekniknonfarmakologi dan akan membantu
keadaan yangtenang ototrelaksasi seoptimal
mungkin
4. Distraksi dan relaksasi
dapat
membantumengontrol
nyeri
2 Kekurangan Setelah 1. Hitung kebutuhan cairan 1. Mengetahui tingkat
volumecairan harianklien hidrasi pasien
dilakukantindakankeperawatanselama3 2. Pertahankan intake dan output 2. Mengetahui
x60menitresikokekuranganvolume cairan secara adekuat
 teratasi,dengan kriteria hasil: 3. Monitor status hidrasi
1. Tekanan darah dalambatas normal 4. Kolaborasi pemberian Terapi
2. Nadi perifer dalambatas normal cairan
3. Turgor kulit dalambatas normal
3 Resiko infeksi Setelah dilakukantindakan 1. Monitor tanda dan gejala 1. Mengetahui penanda atau
keperawatanselama 3 x 24 jam sitemikdan lokal dari infeksi proses infeksi setelah
masalah risiko infeksipada pasien dan inspeksi kulit dan membran proses persalinan
dapatteratasi dengan kriteriahasil : mukosa terhadap adanya
1. Tidak terjadi proses kemerahan, rasa panas atau
infeksi drainase 2. Menghindari kolonisasi
2. Gunakan tindakan aseptik atau infeksi pada klien
setiapmelakukan tindakan 3. Meningkatkan daya tahan
keperawatan tubuh
3. Promosikan pemasukan 4. Membantu relaksasi dan
nutrisiyang mencukupi membantu proteksi
4. Anjurkan istirahat yang cukup infeksi
5. Memberikan obat
5. Intruksikan meminum pencegahan infeksi
antibiotiksesuai resep 6. Mencegah terjadinya
6. Ajarkan pasien dan infeksi
anggotakeluarga bagaimana
caramencegah infeksi
7. Mencegah terjadinya
7. Batasi jumlah pengunjung
infeksi sekunder
4 Ansietas Setelah 1. Gunakan pendekatan 1. Dapat Membina
yangmenenangkanJelaskan hubungan saling percaya
dilakukantindakankeperawatanselama 1 x semua prosedur 2. Mengurasi rasa
60 menitansietas teratasi dengan 2. Temani klien untuk kecemasan pasien
kriteria hasil: memberikankeamanan dan 3. Informasi yang aktual
1. Melaporkanberkurangnyakecemasan mengurangi rasa takut dapat membantu
2. Menggunakan teknikrelaksasi 3. Berikan informasi menambah pengetahuan
untukmengurangikecemasan aktualmengenai diagnosis, pasien dan mengurangi
tindakan danprognosis kecemasan
4. Instruksikan pada klien 4. Tehnik relaksasi dapat
 untukmenggunakan tehnik mengurangi proses
relaksasi terjadinya nyeri dan
5. Dengarkan dengan kecemasan
penuhperhatian 5. Perhatian yang baik
6. Identifikasi tingkat kecemasan meningkatkan
7. Bantu pasien mengenal kepercayaan pasien
situasiyang menimbulkan 6. Mengetahui tingkat
kecemasan kecemasan
8. Dorong pasien 7. Mengetahui kondisi
untukmengungkapkan kecemasan pasien yang
perasaan,ketakutan,persepsi dialami