Anda di halaman 1dari 20

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar
1. Ketidakefektifan Pola Nafas
a. Definisi
Ketidakefektifan pola nafas adalah ketidakmampuan proses
sistem pernafasan: inspirasi atau ekspirasi yang tidak memberi
ventilasi adekuat (Nanda, 2015-2017). Ketidakefektifan pola nafas
adalah keadaan ketika seseorang individu mengalami kehilangan
ventilasi yang aktual atau potensial yang berhubungan dengan
perubahan pola pernafasan (Carpenito, Lynda Juall 2007 hal. 383).
b. Tanda Gejala
Menurut Nanda (2015-2017) tanda gejala ketidakefektifan pola
nafas yaitu Perubahan kedalaman pernafasan, perubahan ekskursi
dada, mengambil posisi tiga titik, bradipnea, penurunan tekanan
ekspirasi, penurunan tekanan inspirasi, penurunan ventilasi semenit,
penurunan kapasitas vital, dispnea, peningkatan diameter anterior-
posterior, pernafasan cuping hidung, ortopnea, takipnea, pernafasan
bibir, fase ekspirasi memanjang, penggunann otot aksesorius untuk
bernafas.
Menurut Carpenito (2007) tanda gejala ketidakefektifan pola
nafas yaitu mayor: perubahan dalam frekuensi atau pola pernafasan,
minor: hiperventilasi, pernafasan sukar, takipnea. Menurut Wilkinson
(2007) tanda gejala ketidakefektifan pola nafas yaitu dispnea, nafas
pendek, perubahan gerakan dada, nafas cuping hidung, penggunaan
otot bantu pernafasan.
c. Patofisiologi
Stroke hemoragik disesabkan karena perdarahan intra cerebral
dan perdarahan sub arachnoid. Perdarahan intra cerebral terjadi
karena pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi
mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk
massa atau hematoma yang menekan jaringan otak dan menimbulkan
oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK (tekanan intracranial) yang
terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak
karena herniasi otak. Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di
daerah putamen, talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan
cerebellum. Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan struktur
dinding permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis
fibrinoid.
Sedangkan perdarahan sub arachnoid terjadi karena aneurisma
atau AVM, Aneurisma paling sering didapat pada percabangan
pembuluh darah besar di sirkulasi willisi. AVM dapat dijumpai pada
jaringan otak dipermukaan pia meter dan ventrikel otak, ataupun
didalam ventrikel otak dan ruang sub arachnoid. Pecahnya arteri dan
keluarnya darah keruang sub arachnoid mengakibatkan tarjadinya
peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya struktur peka nyeri,
sehinga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk
dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatam TIK
yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada
retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan sub arachnoid dapat
mengakibatkan vasospasme pembuluh darah serebral. Vasospasme ini
seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan, mencapai
puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke 2-5.
Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-
bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan
serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang sub arachnoid.
Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri
kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan
hemisensorik, afasia dan lain-lain). Otak dapat berfungsi jika
kebutuhan oksigen dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang
dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses
oksidasi. Otak tidak punya cadangan oksigen jadi kerusakan,
kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan
gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai
bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg%
karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 %
dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa
plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada
saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi oksigen melalui proses
metabolik anaerob,yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah
otak (Muttaqin, 2008).

2. Oksigenasi
a. Definisi
Oksigenasi adalah proses penambahan oksigen ke dalam sistem
(kimia atau fisika). Oksigenasi merupakan gas tidak berwarna dan
tidak berbau yang sangat dibutuhkan dalam proses metabolisme sel.
Sebagai hasilnya, terbentuklah karbon dioksida, energi, dan air. Akan
tetapi penambahan CO2 yang melebihi batas normal pada tubuh akan
memberikan dampak yang cukup bermakna terhadap aktivitas sel
(Mubarak, 2008).
Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam
proses metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup
seluruh sel-sel tubuh. Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara
menghirup oksigen ruangan setiap kali bernapas (Wartonah Tarwanto,
2010).
b. Klasifikasi
Proses pemenuhan oksigen di dalam tubuh terdiri dari atas tiga
tahapan, yaitu: ventilasi, difusi dan transportasi (Wartonah Tarwanto,
2010).
1) Ventilasi
Merupakan proses keluar masuknya oksigen dari atmosfer ke
dalam alveoli atau dari alveoli ke atmosfer. Proses ini di pengaruhi
oleh beberapa faktor: adanya kosentrasi oksigen di atmosfer.
Semakin tingginya suatu tempat, maka tekanan udaranya semakin
rendah, adanya kondisi jalan nafas yang baik, adanya kemampuan
toraks dan alveoli pada paru-paru untuk mengembang di sebut
dengan compliance. Sedangkan recoil adalah kemampuan untuk
mengeluarkan CO2 atau kontraksinya paru-paru.
2) Difusi
Difusi gas merupakan pertukaran antara O2 dari alveoli ke kapiler
paru-paru dan CO2 dari kapiler ke alveoli. Proses pertukaran ini
dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu: Luasnya permukaan paru-
paru, tebal membrane respirasi/permeabilitas yang terdiri atas
epitel alveoli dan interstisial. Keduanya dapat mempengaruhi
proses difusi apabila terjadi proses penebalan, pebedaan tekanan
dan konsentrasi O2. Hal ini dapat terjadi sebagaimana O2dari
alveoli masuk kedalam darah secara berdifusi karena tekanan
O2dalam rongga alveoli lebih tinggi dari pada tekanan O2dalam
darah vena vulmonalis, afinitas gas yaitu kemampuan untuk
menembus dan mengikat HB.
3) Transportasi
Transfortasi gas merupakan proses pendistribusian O2kapiler ke
jaringan tubuh dan CO2 jaringan tubuh ke kaviler. Transfortasi gas
dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu: curah jantung
(kardiak output), frekuensi denyut nadi, kondisi pembuluh darah,
latihan perbandingan sel darah dengan darah secara keseluruhan
(hematokrit), serta elitrosit dan kadar Hb.
c. Tanda Gejala
Menurut Mubarak (2008) tanda gejala oksigenasi yaitu: suara napas
tidak normal, perubahan jumlah pernapasan, batuk disertai dahak,
penggunaan otot tambahan pernapasan, dispnea, penurunan haluaran
urin, penurunan ekspansi paru, takhipnea.
d. Patofisiologi
Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi, difusi dan
trasportasi. Proses ventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen yang
masuk dan keluar dari dan ke paru-paru), apabila pada proses ini
terdapat obstruksi maka oksigen tidak dapat tersalur dengan baik dan
sumbatan tersebut akan direspon jalan nafas sebagai benda asing yang
menimbulkan pengeluaran mukus. Proses difusi (penyaluran oksigen
dari alveoli ke jaringan) yang terganggu akan menyebabkan
ketidakefektifan pertukaran gas. Selain kerusakan pada proses
ventilasi, difusi, maka kerusakan pada transportasi seperti perubahan
volume sekuncup, afterload, preload, dan kontraktilitas miokard juga
dapat mempengaruhi pertukaran gas (Wartonah Tarwanto, 2010).
e. Tujuan Oksigenasi
Tujuan terapi oksigenasi menurut alimul & uliyah, 2015):
1) Memenuhi kebutuhan oksigen dalam tubuh
2) Mencegah terjadinya hipoksia
3) Untuk menurunkan kerja nafas dan menurunkan kerja miokard
4) Untuk mengatasi keadaan hipoksemia sesuai dengan hasil analisa
gas darah (AGD).
f. Indikasi Terapi Oksigen
Menurut Tarwoto & Wartonah (2010), terapi oksigen efektif diberikan
pada klien yang mengalami: gagal nafas, gangguan jantung (gagal
jantung), kelumpuhan akat pernafasan, perubahan pola nafas, keadaan
gawat (penurunan kesadaran dan coma), trauma paru, metabolisme
yang meningkat, post operasi, keracunan karbon monoksida.

3. Stroke Hemoragik
a. Definisi
Stroke adalah gangguan neurologik mendadak yang terjadi
akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai
arteri otak (Price & Wilson, 2009). Stroke merupakan kelainan fungsi
otak yang timbul mendadak karena terjadi gangguan peredaran darah
di otak yang terjadi kapan saja (Muttaqin, 2008). Stroke hemoragik
adalah stroke karena pecahnya pembuluh darah sehingga menghambat
aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah
otak dan merusaknya (Pudiastuti, 2011). Stroke hemoragik adalah
salah satu jenis stroke yang disebabkan karena pecahnya pembuluh
darah di otak sehingga darah tidak dapat mengalir secara semestinya
yang menyebabkan otak mengalami hipoksia dan berakhir dengan
kelumpuhan (M. Adib, 2009).
b. Etiologi
Menurut Pudiastuti (2011) penyebab stroke hemoragik yaitu:
1) Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital.
2) Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. Atherosklerosis adalah
mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau
elastisitas dinding pembuluh darah. Dinding arteri menjadi lemah
dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.
3) Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
4) Malformasi arteriovenous, adalah pembuluh darah yang
mempunyai bentuk abnormal, terjadi hubungan persambungan
pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk
vena, menyebabkan mudah pecah dan menimbulkan perdarahan
otak.
5) Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan
penebalan dan degenerasi pembuluh darah.
c. Faktor Resiko Pada Stroke Hemoragik
1) Hipertensi
2) Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung
kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif
3) Kolesterol tinggi, obesitas
4) Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)
5) Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
6) Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok,
dan kadar estrogen tinggi)
7) Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alkohol (Muttaqin,
2008).
d. Manifestasi Klinis
1) Kehilangan motorik: hemiplegia, hemiparesis
2) Kehilangan komunikasi: disartria (kesulitan bicara), disfasia/afasia
(kehilangan bicara), apraksia (ketidakmampuan melakukan
tindakan)
3) Gangguan persepsi: disfungsi persepsi visual, gangguan hubungan
visual-spasial, kehilangan sensori.
4) Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis
5) Disfungsi kandung kemih (Muttaqin, 2008).
B. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian Umum
Menurut Muttaqin (2008), pengkajian pada pasien stroke yaitu:
a. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia lansia), jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal
dan jam masuk rumah sakit, nomor register, diagnosa medis.
b. Keluhan utama
Biasanya didapatkan penurunan kesadaran, kelemahan anggota gerak
sebelah kanan, bicara pelo dan tidak dapat berkomunikasi.
c. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke seringkali berlangsung secara mendadak pada saat
klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,
muntah, kejang sampai tidak sadar, kelumpuhan anggota badan atau
gangguan fungsi otak yang lain.
d. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung,
anemia, riwayat trauma kepala, kegemukan, kontrasepsi oral yang
lama, penggunaan obat-obatan anti koagulan, aspirin, vasodilator,
obat-obatan adiktif.
e. Riwayat penyakit keluarga
Adanya riwayat keluarga yang menderita hipertensi atau diabetes
melitus.

2. Fokus Pengkajian
a. Primary Survey
Primary survey menyediakan evaluasi yang sistematis,
pendeteksian dan manajemen segera terhadap komplikasi akibat
trauma parah yang mengancam hidup manusia. Tujuan primary survey
yaitu untuk mengidentifikasi dan memperbaiki dengan segera masalah
yang mengancam hidup manusia. Prioritas yang dilakukan padap
primary survey antara lain (Fulde, 2009):
1) Airway maintenance dengan cervical spine protection
2) Breathing dan oxygenation
3) Circulation dan kontrol perdarahan eksternal
4) Disability dengan pemeriksaan neurologi singkat
5) Exposure dengan kontrol lingkungan
Menurut Gilbert, D’souza and Pletz (2009) Primary survey
dilakukan melalui beberapa tahapan, antara lain:
1) General impressions yaitu memeriksa kondisi yang mengancam
nyawa secara umum, menentukan keluhan utama atau mekanisme
cedera dan menentukan status mental dan orientasi (waktu,
tempat, orang).
2) Pengkajian Airway
Tindakan pertama kali yang harus dilakukan adalah
memeriksa responsivitas pasien dengan mengajak pasien berbicara
untuk memastikan ada atau tidaknya sumbatan jalan nafas.
Seorang pasien yang dapat berbicara dengan jelas maka jalan
nafas pasien terbuka (Thygerson, 2011). Pasien yang tidak sadar
mungkin memerlukan bantuan airway dan ventilasi. Tulag
belakang leher harus dilindungi selama intubasi endotrakeal tube
jika dicurigai terjadi cedera pada kepala, leher atau dada.
Obstruksi jalan nafas paling sering disebabkan oleh obstruksi lidah
pada kondisi pasien yang tidak sadar (Wilkinson & Skinner,
2009).
Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian airway pada
pasien antara lain:
a) Kaji kepatenan jalan nafas pasien
b) Tanda-tanda terjadinya obstruksi jalan nafas pada pasien yaitu
adanya snoring, gargling, stridor atau suara nafas tidak
normal, agitasi atau hipoksia, penggunaan otot bantu
pernafasan atau paradoxical chest movements, sianosis.
c) Look dan listen untuk membuktikan adanya masalah pada
saluran pernafasan bagian atas dan potensial penyebab
obstruksi yaitu muntah, perdarahan, gigi palsu, gigi lepas atau
hilang, trauma wajah.
d) Jika terjadi obstruksi jalan nafas maka pastikan jalan nafas
pasien terbuka.
e) Lindungi tulang belakang dari gerakan yang tidak perlu pada
pasien yang beresiko untuk mengalami cedera tulang
belakang.
f) Gunakan berbagai alat bantu untuk mempatenkan jalan nafas
pasien sesuai indikasi yaitu chin lift atau jaw thrust, lakukan
suction (jika tersedia), oropharingeal airway / nasopharingeal
airway, laringeal Mask Airway, lakukan intubasi.
3) Pengkajian Breathing
Pengkajian pada pernafasan dilakukan untuk menilai
kepatenan jalan nafas dan keadekuatan pernafasan pada pasien.
Jika pernafasan pada pasien tidak memadai maka langkah-langkah
yang harus dipertimbangkan adalah dekompresi dan drainase
tension pneumothorax/haemothorax, closure of open chest injury
dan ventilasi buatan (Wilkinson & Skinner, 2009).
Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian terhadap
ventilasi ventilasi dan oksigenasi pasien.
a) Look, listen dan feel dilakukan penilaian terhadap ventilasi dan
oksigenasi pasien.
(1) Inspeksi dari tingkat pernafasan sangat penting. Apakah
ada tanda-tanda sebagai berikut: cyanosis, penetrating
injury, flail chest, sucking chest wounds dan penggunaan
otot bantu nafas.
(2) Palpasi adanya pergeseran trakea, fraktur ruling iga,
subcutaneous emphysema.
(3) Perkusi untuk diagnosis haemothorax dan pneumothoraks
(4) Auskultasi adanya suara abnormal pada dada.
b) Buka dada pasien dan observasi pergerakan dada pasien jika
perlu
c) Tentukan laju dan tingkat kedalaman nafas pasien
d) Penilaian kembali status mental pasien
e) Dapatkan bacaan pulse oksimetri jika diperlukan
f) Pemberian intervensi untuk ventilasi yang tidak adekuat dan
atau oksigenasi yaitu pemberian terapi oksigen, bag-valve
masker, intubasi (endotrakeal atau nasal dengan konfirmasi
penempatan yang benar jika diindikasikan), catatan (defibrilasi
tidak boleh ditunda untuk advanced airway procedures.
g) Kaji adanya masalah pernafasan yang mengancam jiwa
lainnya dan berikan terapi sesuai kebutuhan.
4) Pengkajian Circulation
Shock adalah tidak adekuatnya perfusi organ dan
oksigenasi jaringan. Hipovolemia adalah penyebab syok paling
umum pada trauma. Diagnosis syok didasarkan pada temuan klinis
yaitu hipotensi, takikardia, takipnea, hipotermia, pucat,
ekstermitas dingin, penurunan capilarry refill dan penurunan
produksi urine. Tanda-tanda hipotensi adalah hipotensi merupakan
salah satu alasan yang cukup aman untuk mengasumsi telah terjadi
perdarahan dan langsung mengarahkan tim untuk melakukan
upaya menghentikan perdarahan. Penyebab lain mungkin
membutuhkan perhatian segera yaitu tension pneumothorax,
cardiac tamponade, cardiac, spinal shock dan anaphylaxis. Semua
perdarahan eksternal yang nyata harus diidentifikasi melalui
paparan pada pasien secara memadai dan dikelola dengan baik
(Wilkinson & Skinner, 2009).
Langkah-langkah dalam pengkajian terhadap status
sirkulasi pasien, antara lain:
a) Cek nadi dan mulai melakukan CPR jika diperlukan
b) CPR harus terus dilakukan sampai defibrilasi siap untuk
digunakan
c) Kontrol perdarahan yang dapat mengancam kehidupan dengan
pemberian penekanan secara langsung
d) Palpasi nadi radial jika diperlukan yaitu menentukan ada atau
tidaknya nadi, menilai kualitas secara umum (kuat/lemah),
identifikasi rate (lambat, normal, cepat), regularity.
e) Kaji kulit untuk melihat adanya tanda-tanda hipoperfusi atau
hipoksia (capilarry refill).
f) Lakukan treatment terhadap hipopefusi
5) Pengkajian Disability
Pengkajian disability menggunakan skala AVPU yaitu:
a) A (alert) yaitu merespon suara dengan tepat atau sadar,
misalnya mematuhi perintah yang diberikan
b) V (verbal respon) yaitu mengeluarkan suara yang tidak bisa
dimengerti atau memberi respon waktu ditanya
c) P (pain respon) yaitu memberi respon dengan rangsang sakit
(harus dinilai semua keempat tungkai jika ekstermitas awal
yang digunkaan untuk mengkaji gagal untuk merspon)
d) U (unresponsive) yaitu tidak bereaksi sama sekali (coma) atau
pasien tidak merespon baik stimulus nyeri maupun stimulus
verbal.
6) Pengkajian Exposure
Menanggalkan pakaian pasien dan memeriksa cedera pada
pasien. Jika pasien diduga memiliki cedera leher atau tulang
belakang, imobilisasi inline penting untuk dilakukan. Lakukan log
roll ketika melakukan pemeriksaan pada punggung pasien. Yang
perlu diperhatikan dalam melakukan pemeriksaan pada pasien
adalah memgekspos pasien hanya selama pemeriksaan eksternal.
Setelah semua pemeriksaan telah selesai dilakukan, tutup pasien
dengan selimut hangat dan jaga privasi pasien kecuali jika
diperlukan pemeriksaan ulang (Thygerson, 2011).
Menurut Gilbert., D’Souza., & Pletz (2009) dalam situasi
yang diduga telah terjadi mekanisme trauma yang mengancam
jiwa, maka Rapid Trauma Assessment (RTA) harus segera
dilakukan, antara lain:
a) Lakukan pemeriksaan kepala, leher dan ekstermitas pada
pasien
b) Perlakukan setiap temuan luka baru yang dapat mengancam
nyawa pasien dan melakukan transportasi pada pasien yang
berpotensi tidak stabil atau kritis.

b. Secondary Survey
Menurut Nurarif (2015) fokus pengkajian pada pasien stroke yaitu:
1) Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif: Kesulitan dalam beraktivitas, kelemahan,
kehilangan sensasi atau paralisis, mudah lelah, kesulitan istirahat
(nyeri atau kejang otot)
Data obyektif: Perubahan tingkat kesadaran, perubahan tonus otot
(flaksid atau spastic), paraliysis (hemiplegia) , kelemahan umum,
gangguan penglihatan
2) Sirkulasi
Data Subyektif: Riwayat penyakit jantung (penyakit katup
jantung, disritmia, gagal jantung, endokarditis bacterial),
polisitemia.
Data obyektif: Hipertensi arterial, disritmia, perubahan EKG,
pulsasi : kemungkinan bervariasi, denyut karotis, femoral dan
arteri iliaka atau aorta abdominal
3) Integritas ego
Data Subyektif: Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif: Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat,
kesedihan , kegembiraan, kesulitan berekspresi diri
4) Eliminasi
Data Subyektif: Inkontinensia, anuria, distensi abdomen (kandung
kemih sangat penuh), tidak adanya suara usus (ileus paralitik)
5) Makan/ minum
Data Subyektif: Nafsu makan hilang, nausea / vomitus
menandakan adanya PTIK, kehilangan sensasi lidah, pipi,
tenggorokan, disfagia, riwayat DM, peningkatan lemak dalam
darah
Data obyektif: Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek
palatum dan faring), Obesitas (faktor resiko)
6) Neuro sensori
Data Subyektif: Pusing/syncope (sebelum CVA/sementara selama
TIA), nyeri kepala: pada perdarahan intra serebral atau
perdarahan sub arachnoid, kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang
terkena terlihat seperti lumpuh/mati, penglihatan berkurang,
sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas
dan pada muka ipsilateral (sisi yang sama), gangguan rasa
pengecapan dan penciuman
Data obyektif: Status mental, koma biasanya menandai stadium
perdarahan, gangguan tingkah laku (seperti: letargi, apatis,
menyerang) dan gangguan fungsi kognitif, ekstremitas:
kelemahan/paraliysis (kontralateral pada semua jenis stroke,
genggaman tangan tidak seimbang, berkurangnya reflek tendon
dalam (kontralateral), wajah: paralisis/parese (ipsilateral), afasia
(kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/
kesulitan berkata-kata, reseptif/kesulitan berkata-kata
komprehensif, global/kombinasi dari keduanya, kehilangan
kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil,
apraksia (kehilangan kemampuan menggunakan motorik), reaksi
dan ukuran pupil (tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi
ipsi lateral)
7) Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif: Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data Obyektif: Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan
otot/fasial
8) Respirasi
Data Subyektif: Perokok (faktor resiko)
Tanda: Kelemahan menelan, batuk, melindungi jalan napas,
timbulnya pernapasan yang sulit dan tidak teratur, suara nafas
terdengar ronchi /aspirasi, wheezing
9) Keamanan
Data Obyektif: Motorik/sensorik: masalah dengan penglihatan,
perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek,
hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit, tidak
mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah
dikenali, gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan
regulasi suhu tubuh, gangguan dalam memutuskan, perhatian
sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri
10) Interaksi sosial
Data Obyektif: Problem berbicara, ketidakmampuan
berkomunikasi, pengajaran/pembelajaran
Data Subjektif: Riwayat hipertensi keluarga, stroke, genggunaan
kontrasepsi oral, pertimbangan rencana pulang, menentukan
regimen medikasi/penanganan terapi, bantuan untuk transportasi,
shoping, menyiapkan makanan, perawatan diri dan pekerjaan
rumah.
3. Diagnosa Keperawatan
Menurut Sumarwati (2012) diagnosa keperawatan pada pasien stroke
yaitu:
a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.
b. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran
darah ke otak terhambat
c. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan
sirkulasi ke otak
d. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting
berhubungan kerusakan neurovaskuler
e. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan
neurovaskuler
f. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi
fisik, tirah baring lama, edema, penurunan perfusi jaringan
g. Resiko aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran
h. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

4. Intervensi Keperawatan
Menurut Wilkinson (2012) tujuan dan rencana tindakan keperawatan
untuk masing-masing diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien
stroke yaitu:
a. Diagnosa keperawatan: Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan
penurunan kesadaran.
Tujuan dan Kriteria Hasil menurut NOC:
Respiratory status: Ventilation, Respiratory status: Airway patency,
Vital sign Status.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pola nafas pasien
efektif dengan kriteria hasil: menujukkan jalan nafas paten (tidak
merasa tercekik, irama nafas normal, frekuensi nafas normal (RR 20-
24 x/menit), tidak ada suara nafas tambahan, tidak ada penggunaan
otot bantu nafas), tanda-tanda vital dalam batas normal (Moorhead
dkk, 2013).
Intervensi menurut NIC:
1) Airway Management yaitu: Buka jalan nafas, guanakan teknik
chin lift atau jaw thrust bila perlu, Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi, Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan, Pasang mayo bila perlu,
Lakukan fisioterapi dada jika perlu, Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction, Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan, Lakukan suction pada mayo, Berikan bronkodilator bila
perlu, Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl lembab, Atur
intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan, Monitor
respirasi dan status oksigen.
2) Terapi Oksigen yaitu: Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea,
Pertahankan jalan nafas yang paten, Atur peralatan oksigenasi,
Monitor aliran oksigen, Pertahankan posisi pasien, Onservasi
adanya tanda tanda hipoventilasi, Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi.
3) Vital sign Monitoring yaitu: Monitor TD, nadi, suhu, dan RR,
Catat adanya fluktuasi tekanan darah, Monitor sianosis perifer,
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik), Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign (Dochterman, 2009).
b. Diagnosa Keperawatan: Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambat
Tujuan dan Kriteria Hasil menurut NOC:
Circulation status, Neurologic status, Tissue Prefusion : cerebral
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan suplai aliran
darah ke otak lancar dengan kriteria hasil: TTV dalam batas normal,
Tidak ada ortostatikhipertensi, Komunikasi jelas, Menunjukkan
konsentrasi dan orientasi, Pupil seimbang dan reaktif, Bebas dari
aktivitas kejang, Tidak mengalami nyeri kepala, berfungsinya saraf
dengan baik (Moorhead dkk, 2013).
Intervensi menurut NIC:
1) Monitoring Neurologis yaitu: Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi
dan bentuk pupil, Monitor tingkat kesadaran klien, Monitir tanda-
tanda vital, Monitor keluhan nyeri kepala, mual, muntah, Monitor
respon klien terhadap pengobatan, Hindari aktivitas jika TIK
meningkat, Observasi kondisi fisik klien.
2) Terapi Oksigen yaitu: Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea,
Pertahankan jalan nafas yang paten, Atur peralatan oksigenasi,
Monitor aliran oksigen, Pertahankan posisi pasien, Onservasi
adanya tanda tanda hipoventilasi, Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi (Dochterman, 2009).
c. Diagnosa Keperawatan: Kerusakan komunikasi verbal berhubungan
dengan penurunan sirkulasi ke otak
Tujuan dan Kriteria Hasil menurut NOC:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien mampu
berkomunikasi lagi dengan kriteria hasil: dapat menjawab pertanyaan
yang diajukan perawat, dapat mengerti dan memahami pesan-pesan
melalui gambar, dapat mengekspresikan perasaannya secara verbal
maupun nonverbal (Moorhead dkk, 2013).
Intervensi menurut NIC:
Libatkan keluarga untuk membantu memahami/memahamkan
informasi dari/ke klien, Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh
perhatian, Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam
komunikasi dengan klien, Dorong klien untuk mengulang kata-kata,
Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap interaksi dengan
klien, Programkan speech-language teraphy, Lakukan speech-
language teraphy setiap interaksi dengan klien (Dochterman, 2009).
d. Diagnosa Keperawatan: Kerusakan mobilitas fisik berhubungan
dengan kerusakan neurovaskuler
Tujuan dan Kriteria Hasil menurut NOC:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan klien dapat
melakukan pergerakan fisik dengan kriteria hasil: tidak terjadi
kontraktur otot dan footdrop, klien berpartisipasi dalam program
latihan, klien mencapai keseimbangan saat duduk, klien mampu
menggunakan sisi tubuh yang tidak sakit untuk kompensasi hilangnya
fungsi pada sisi yang parese/plegi (Moorhead dkk, 2013).
Intervensi menurut NIC:
Ajarkan klien untuk latihan rentang gerak aktif pada sisi ekstermitas
yang sehat, ajarkan rentang gerak pasif pada sisi ekstermitas yang
parese/plegi dalam toleransi nyeri, topeng ekstermitas dengan bantal
untuk mencegah atau mengurangi bengkak, ajarkan ambulasi sesuai
dengan tahapan dan kemampuan klien, motivasi klien untuk
melakukan latihan sendi seperti yang disarankan, libatkan keluarga
untuk membantu klien latihan sendi (Dochterman, 2009).
e. Diagnosa Keperawatan: Resiko kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan immobilisasi fisik, tirah baring lama, edema,
penurunan perfusi jaringan.
Tujuan dan Kriteria Hasil menurut NOC:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan kerusakan
integritas kulit klien teratasi dengan kriteria hasil: Tissue integrity:
skin and mucous membrane: Integritas kulit dapat dipertahankan
(sensasi, elastisitas, temperature, hidrasi, pigmentasi) perfusi jaringan
baik (Moorhead dkk, 2013). Wound healing: primer dan sekunder:
Tidak ada luka atau lesi pada kulit, menunjukan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang,
menunjukan terjadinya prosespenyembuhan luka, mampu melindungi
kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan parawatan alami
(Moorhead dkk, 2013).
Intervensi menurut NIC:
Pressure management: Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
yang longgar, mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali, monitor kulit akan adanya kemerahan, oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada daerah yang tertekan, monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien, monitor status nutrisi pasien, memandikan pasien
dengan sabun dan air hangat, kaji lingkungan dan peralatan yang
menyebabkan tekanan, observasi luka: lokasi, dimensi, kedalaman
luka, karakteristik, warna cairan, granulasi, jaringannekrotik, tanda-
tanda infeksi lokal, formasi traktus, ajarkan pada keluarga tentang
luka dan perawatan luka, kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP,
vitamin, cegah kontaminasi feses dan urin, lakukan tehnik perawatan
luka dengan steril, berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
(Dochterman, 2009).