BAB III

TINJAUAN KASUS

1. Asuhan Kebidanan Antenatal Care

Tanggal/Waktu Pengkajian : 5 Desember 2019 / Pukul:14.00 Wita

Tempat : Jl. Patriot No.29 Rt.42 (Rumah Ny. Y)

Oleh : Noor Azizah

LANGKAH I

PENGKAJIAN

A. Identitas
Nama klien :Ny.Y Nama suami :Tn.U

Umur :33 tahun Umur :43 tahun

Suku :toraja Suku :bugis

Agama :islam Agama :islam

Pendidikan :smp Pendidikan :sma

Pekerjaan :IRT Pekerjaan :buruh

Alamat :Jl.patriot No.29 RT.42 Alamat : Jl.patriot

B. Anamnesa
Tanggal :5-12-2019 Pukul :14.00

Oleh :noor azizah

1. Alasan kunjungan saat ini :memesiksa kehamilan

2. Keluhan : Perut Sakit Pada Bagian Pinggang

3. Riwayat obstetric dan ginekologi

a. Riwayat menstruasi
 HPHT / TP :9-3-2019
 Umur kehamilan :38 minggu 4 hari
 Lamanya :3 hari
 Banyaknya :1 pembalut tidak penuh
 Konsistensi :cair
 Siklus :28 hari
 Menarche :13 tahun
 Teratur / tidak :teratur
 Dismenorrhea :tidak ada
 Keluhan lain :tidak ada

b. Flour albus
 Banyaknya :sedikit
 Warna :jernih
 Bau/gatal :tidak ada
c. Tanda – tanda kehamilan
 Test kehamilan :tes pack
  Tanggal :lupa
 Hasil : +
 Gerakan janin yang pertama kali dirasakan oleh ibu :5 bulan
 Gerakan janin dalam 24 jam terakhir :12 kali
d. Riwayat penyakit/gangguan reproduksi
 Mioma uteri :tidak ada
 Kista : tidak ada
 Mola hidatidosa : tidak ada
 PID : tidak ada
 Endometriosis : tidak ada
 KET : tidak ada
 Hydramnion : tidak ada
 Gemelli : tidak ada
 Lain – lain : tidak ada

e. Riwayat kehamilan
G3 P2 A0

Kehamilan I :persalinan normal

Kehamilan II :persalinan normal

Kehamilan III :

f. Riwayat imunisasi : tidak lengkap

 Imunisasi Catin : tempat : tanggal :
 Imunisasi TT I: tempat : tanggal :
 Imunisasi TT II : tempat : tanggal :

4. Riwayat kesehatan :
1) Riwayat penyakit yang pernah dialami
 a. Penyakit jantung : tidak ada
b. Hipertensi :tidak ada
c. Hepar :tidak ada
d. DM :tidak ada
e. Anemia :tidak ada
f. PSM/HIV/AIDS :tidak ada
g. Campak :tidak ada
h. Malaria :tidak ada
i. TBC :tidak ada
j. Gangguan mental :tidak ada
k. Operasi :tidak ada
l. Hemorrhoid :tidak ada
m. Lain-lain : tidak ada
2) Alergi
a. Makanan :tidak ada
b. Obat – obatan : tidak ada

5. Keluhan selama hamil

a. Rasa lelah :tidak ada
b. Mual dan muntah : waktu kehamilan 3 bulan
c. Tidak nafsu makan : waktu kehamilan 3 bulan
d. Sakit kepala/pusing : tidak ada
e. Penglihatan kabur : tidak ada
f. Nyeri perut :tidak ada
g. Nyeri waktu BAK : tidak ada
h. Pengeluaran cairan pervaginam :tidak ada
i. Perdarahan :tidak ada
j. Haemorrhoid :tidak ada
k. Nyeri pada tungkai :tidak ada
l. Oedema :tidak ada
m. Lain-lain :tidak ada
 6. Riwayat persalinan yang lalu
Anak ke Kehamilan Persalinan Anak

Thn/ tgl Tempat Masa

No Penyulit Jenis Penolong Penyulit Jenis BB PB Keadaan
lahir lahir gestasi

2008,21 Klinik - - nor bidan - nor 3gr 49 Hidup

1 -07 sayang mal mal cm
ibu

2012,15 Klinik - - nor bidan - nor 3,2 49 hidup

2 -07 sayang mal mal 5 cm
ibu

7. Riwayat menyusui
Anak I :- Lamanya :- Alasan :tidak keluar
asi

Anak II :- Lamanya :- Alasan : tidak

keluar asi

8. Riwayat KB
a. Pernah ikut KB :pernah
b. Jenis kontrasepsi yang
pernah digunakan :suntik 3 bulan,pil kombinasi

c. Lama pemakaian :suntik = lupa ,pil =1-2 tahunan

d. Keluhan selama pemakaian :pil =pusing,mual
e. Tempat pelayanan KB :puskesmas baru ilir
f. Alasan ganti metode :supaya haid
g. Ikut KB atas motivasi :ingin menjarangkan
9. Kebiasaan sehari – hari
a. Merokok sebelum / selama hamil : tidak ada

b. Obat – obatan /jamu, sebelum / selama hamil : jamu =sebelum hamil

c. Alkohol :tidak ada

d. Makan / diet
Jenis makanan : makanan gizi seimbang

Frekuensi :3 kali

Porsi :sedang

Pantangan :tidak ada

e. Perubahan makan yang dialami : jadi lebih lahap

f. Defekasi / miksi
1. BAB
 Frekuensi :3 kali
 Konsistensi :lunak
 Warna :kuning
 Keluhan :tidak ada
2. BAK
 Frekuensi :6 kali
 Konsistensi :cair
 Warna :kuning
 Keluhan :tidak ada
g. Pola istirahat dan tidur
 Siang :1-2 jam
 Malam :6 jam
 h. Pola aktivitas sehari – hari
 Di dalam rumah :IRT
 Di luar rumah :pergi ke pasar

i. Pola seksualitas
 Frekuensi :1 bulan I kali
 Keluhan :tidak ada

10. Riwayat Psikososial

a. Pernikahan
o Status :sah
o Yang ke :1
o Lamanya :12 tahun
o Usia pertama kali menikah :21 tahun
b. Tingkat pengetahuan ibu terhadap kehamilan : cukup

c. Respon ibu terhadap kehamilan : senang

d. Harapan ibu terhadap jenis kelamin anak : perempuan

e. Respon suami/keluarga terhadap kehamilan dan jenis kelamin anak

:senang,perempuan

f. Keperayaan yang berhubungan dengan kehamilan : tidak ada

g. Pantangan selama kehamilan : tidak ada

 h. Persiapan persalinan
۰ Rencana tempat bersalin :Rs.Sayang Ibu
۰ Persiapan ibu dan bayi : baju bayi

11. Riwayat kesehatan keluarga

a. Penyakit jantung :tidak ada
b. Hipertensi :tidaka ada
c. Hepar :tidak ada
d. DM :tidak ada
e. Anemia :tidak ada
f. PSM / HIV / AIDS :tidaka ada
g. Campak :tidaka ada
h. Malaria :tidak ada
i. TBC :tidak ada
j. Gangguan mental :tidak ada
k. Operasi :tidak ada
l. Bayi lahir kembar :tidak ada
m. Lain-lain :tidak ada

12. Pemeriksaan
a) Keadaan umum
 Berat badan
Sebelum hamil :45 kg

Saat hamil :55 kg

Penurunan :-

 Tinggi badan :156

 Lila :24
 Kesadaran :composmentis
  Ekspresi wajah :baik
 Keadaan emosional :baik

b) Tanda – tanda vital

 Tekanan darah:120/80mmhg
 Nadi :80Х/menit
 Suhu :36.C
 Pernapasan :18Х/menit

C) Pemeriksaan Fisik
Kepala : Tidak ada lesi, kontruksi rambut kuat, distribusi merata, tekstur
lembut, dan bersih, tidak ada ketombe
Wajah : Tidak ada cloasma gravidarum, tidak oedema
Mata : Tidak ada oedema pada kelopak mata, konjungtiva tidak pucat,
tidak tampak ikterik pada sclera, dan penglihatan tidak kabur
Telinga : Bersih dan tidak ada pengeluaran secret
Hidung : Bersih, tidak ada polip dan peradangan, tidak ada pernapasan
cuping hidung
Mulut : Bibir simetris, mukosa mulut lembab, tidak ada caries dentis pada
gigi, tidak ada stomatitis, gigi geraham lengkap dan lidah bersih.
Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar tiroid, dan kelenjar
getah bening.
Dada : Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak
terdapat luka bekas operasi pada payudara sebelah kanan, suara
nafas vesikuler, irama jantung teratur, frekuensi jantung 80
x/menit, tidak terdengar suara nafas tambahan.
Payudara : Payudara simetris, bersih, terdapat hiperpigmentasi pada areola
mamae, putting susu kiri dan kanan menonjol, tidak ada retraksi.
Adanya pembesaran, tidak teraba masa/oedema, sudah ada
pengeluaran ASI, tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
 1. Abdomen : Simetris, tidak ada luka bekas operasi, ada
linea nigra Pada pemeriksan Leopold I yaitu TFU 31 cm, pada
fundus teraba tidak bulat dan tidak melenting.
2. Pada Leopold II pada sebelah kanan teraba bagian panjang dan
keras seperti papan, pada sebelah kiri ibu teraba bagian kecil janin.
3. Pada Leopold III pada segmen bawah rahim teraba bagian
keras, bulat dan melenting, bagian ini tidak dapat digoyangkan
4. .Pada Leopold IV bagian terendah janin belum masuk pintu
atas panggul (Konvergen) Pemeriksaan denyut jantung janin (DJJ)
130 x/menit.
a) Ekstermitas
Atas : Bentuk simetris, tidak oedema
Bawah : Bentuk simetris, tidak oedema, terdapat varices di ekstremitas
bawah sebelah kiri, reflek patella +

b) Ukuran panggul luar

a. Distansia spinarum :24 cm
b. Distansia kristarum :27 cm
c. Conjugata eksterna :19 cm
d. Lingkar panggul :90 cm
e. Kesan panggul:-

13. Pemeriksaan laboratorium

 a. Darah TIDAK DILAKUKAN
Tanggal :
- Hb :
- Golongan darah :
- Lain – lain :
b. Urine TIDAK DILAKUKAN Tanggal :
a. Protein :
b. Albumin :
c. Reduksi :
d. Lain – lain :
c. Pemeriksaan penunjang TIDAK DILAKUKAN Tanggal :
a. USG :
b. X – Ray :
c. Lain – lain :

LANGKAH II

INTERPRESTASI DATA DASAR

Diagnosa Dasar
Ny.Y umur 33 tahun G3P22002 38 DS=
minggu 4 hari diagnosa janin,janin
1.ibu mengatakan kehamilan anak ke 3 dan tidak
hidup tunggal,intrauterin
pernah keguguran

2. ibu mengatakan Hpht =9-3-2019 uk=38 minggu 4

hari TP=16-12-2019

DO=1. Tanda – tanda vital

- Tekanan darah :120/80mmhg
- Nadi :80Х/menit
- Suhu :36.C
- Pernapasan :18Х/menit
2. Selama pemeriksaan fisik tidak ada kelainan
- Berat badan
- Sebelum hamil :45 kg
- Saat hamil :55 kg
- Penurunan :-
- Tinggi badan :156
- Lila :24
- Kesadaran :composmentis
- Ekspresi wajah :baik
- Keadaan emosional :baik

3. Abdomen :Simetris, tidak ada luka

bekas operasi, ada linea nigra Pada
pemeriksan Leopold I yaitu TFU 31 cm, pada
fundus teraba tidak bulat dan tidak melenting.
4. Pada Leopold II pada sebelah kanan
teraba bagian panjang dan keras seperti
papan, pada sebelah kiri ibu teraba bagian
 kecil janin.
5. Pada Leopold III pada segmen bawah
rahim teraba bagian keras, bulat dan
melenting, bagian ini tidak dapat digoyangkan
6. .Pada Leopold IV bagian terendah janin
belum masuk pintu atas panggul (Konvergen)
Pemeriksaan denyut jantung janin (DJJ) 130
x/menit.

Masalah Dasar
 Sakit pada bagian perut dekat pinggang

Ibu mengatakan sakit pada bagian perut

dekat pinggang

LANGKAH III

MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL

TIDAK ADA
LANGKAH IV

MENETAPKAN KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA

TIDAK ADA

LANGKAH V

MENYUSUN RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan yang dilakukan kepada ibu.

2. Memberikan KIE mengenai kebutuhan persiapan persalinan
3. Memberikan KIE tentang tanda bahaya kehamilan
4. Mengajarkan kepada ibu senam hamil
5. Menganjurkan ibu ntuk minum tablet FE secara teratur
6. Menganjurkan ibu untuk banyak istirahat

LANGKAH VI

PELAKSANAAN LANGSUNG ASUHAN / IMPLEMENTASI

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan yang dilakukan kepada ibu

Bahwa hasil pemeriksaan secara umum ibu tidak mengalami masalah. Dan dan
tekanan ibu 120/80mmhg itu normal
2. Memberikan KIE mengenai kebutuhan persiapan persalinan seperti:
baju bayi,dana ,transportasi,baju ibu saat persalinan
3. Memberikan KIE tentang tanda bahaya kehamilan: perdarahan, sakit kepala terus
menerus, nyeri pada ulu hati, bengkak pada kaki, tangan dan wajah, demam
tinggi, bayi dalam kandungan gerakannya berkurang/tidak bergerak
4. Mengajarkan kepada ibu senam hamil
dari gerakan pemanasan,inti,sampain gerakan pendinginan
5. Menganjurkan ibu ntuk minum tablet FE secara teratur
: diminum 1x sehari dengan air putih. Anjurkan diminum pada malam hari
sebelum tidur
6. Menganjurkan ibu untuk banyak istirahat malam 8 jam siang 1-2 jam dan kembali
segera kembali jika ada tanda tanda persalinan ataupun terjadi salah satu tanda
bahaya
Ibu sudah memahami untuk istirahat yang cukup dan segera kembali jika ada
tanda-tanda persalinan atau terjadi salah satu tanda bahaya
LANGKAH VII

EVALUASI

Tanggal : Pukul :

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan yang dilakukan kepada ibu. Bahwa hasil pemeriksaan secara
umum ibu tidak mengalami masalah.
Ibu mengetahui kondisi dirinya dari hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
2. Memberikan KIE mengenai kebutuhan persiapan persalinan: baju bayi,dana
,transportasi,baju ibu saat persalinan.
Ibu memahami mengenai kebutuhan persiapan persalinan
3. Memberikan KIE tentang tanda bahaya kehamilan
Ibu sudah memahami KIE tentang tanda bahaya kehamilan.
4. Mengajarkan kepada ibu senam hamil dari gerakan pemanasan,inti,sampain gerakan
pendinginan
Ibu sudah memahami gerakan dari senam hamil
5. Menganjurkan ibu untuk minum tablet FE secara teratur : diminum 1x sehari dengan air
putih. Anjurkan diminum pada malam hari sebelum tidur
6. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dan segera kembali jika ada tanda tanda
persalinan ataupun terjadi salah satu tanda bahaya
 DOKUMENTASI KEBIDANAN

S : - Ibu mengatakan perut sakit pada bagian pinggang, ibu mengatakan HPHT : 9
Maret 2019

O :

a. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum Ny Y baik, kesadaran composmentis, hasil pengukuran tanda
vital yaitu : tekanan darah 120/80 mmHg, suhu tubuh 36, °C, nadi 80 x/menit,
pernafasan 18 x/menit, serta hasil pengukuran berat badan 55 kg
b. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Tidak ada lesi, kontruksi rambut kuat, distribusi merata, tekstur
lembut, dan bersih, tidak ada ketombe
Wajah : Tidak ada cloasma gravidarum, tidak oedema
Mata : Tidak ada oedema pada kelopak mata, konjungtiva tidak pucat,
tidak tampak ikterik pada sclera, dan penglihatan tidak kabur
Telinga : Bersih dan tidak ada pengeluaran secret
Hidung : Bersih, tidak ada polip dan peradangan, tidak ada pernapasan
cuping hidung
Mulut : Bibir simetris, mukosa mulut lembab, tidak ada caries dentis pada
gigi, tidak ada stomatitis, gigi geraham lengkap dan lidah bersih.
Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar tiroid, dan kelenjar
getah bening.
 Dada : Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak
terdapat luka bekas operasi pada payudara sebelah kanan, suara
nafas vesikuler, irama jantung teratur, frekuensi jantung 80
x/menit, tidak terdengar suara nafas tambahan.
Payudara : Payudara simetris, bersih, terdapat hiperpigmentasi pada areola
mamae, putting susu kiri dan kanan menonjol, tidak ada retraksi.
Adanya pembesaran, tidak teraba masa/oedema, sudah ada
pengeluaran ASI, tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
Abdomen : Simetris, tidak ada luka bekas operasi, ada linea nigra Pada
pemeriksan Leopold I yaitu TFU 31 cm, pada fundus teraba tidak
bulat dan tidak melenting. Pada Leopold II pada sebelah kanan
teraba bagian panjang dan keras seperti papan, pada sebelah kiri
ibu teraba bagian kecil janin. Pada Leopold III pada segmen bawah
rahim teraba bagian keras, bulat dan melenting, bagian ini tidak
dapat digoyangkan Pada Leopold IV bagian terendah janin belum
masuk pintu atas panggul (Konvergen) Pemeriksaan denyut
jantung janin (DJJ) 130 x/menit.
Ekstermitas
Atas : Bentuk simetris, tidak oedema
Bawah : Bentuk simetris, tidak oedema, terdapat varices di ekstremitas
bawah sebelah kiri, reflek patella +
A :

Daignosis : Ny.Y G 3 P 22002 Usia kehamilan 38 minggu 4 hari janin tunggal hidup
intrauterine

Masalah : Tidak ada

Diagnosa/Masalah Potensial : tidak ada

Antisipasi
1. KIE tentang persiapan persalinan.
2. KIE tentang kebutuhan istirahat pada ibu.
3. Mengajarkan cara melakukan senam hamil
Planning Antenatal Care :

No Waktu Tindakan Paraf

1 14.00 Menjelaskan hasil pemeriksaan yang

WITA dilakukan kepada ibu. Bahwa hasil
pemeriksaan secara umum ibu tidak
mengalami masalah.
Ibu mengetahui kondisi dirinya dari
hasil pemeriksaan yang telah dilakukan

2 14.20 Memberikan KIE mengenai kebutuhan

WITA persiapan persalinan: baju bayi,dana
,transportasi,baju ibu saat persalinan
Ibu memahami mengenai kebutuhan
persiapan persalinan

3 14.30 Memberikan KIE tentang tanda bahaya

WITA kehamilan: perdarahan, sakit kepala
terus menerus, nyeri pada ulu hati,
bengkak pada kaki, tangan dan wajah,
demam tinggi, bayi dalam kandungan
gerakannya berkurang/tidak bergerak
Ibu sudah memahami KIE tentang tanda
bahaya kehamilan.

4 14.40 Mengajarkan kepada ibu senam hamil

WITA dari gerakan pemanasan,inti,sampain
gerakan pendinginan
Ibu sudah memahami gerakan dari
senam hamil

5 14.50 Menganjurkan ibu untuk minum tablet

WITA FE secara teratur : diminum 1x sehari
 dengan air putih. Anjurkan diminum
pada malam hari sebelum tidur
Ibu sudah memahami untuk meminum
tablet FE secara teratur

6 15.00 Menganjurkan ibu untuk istirahat yang

WITA cukup dan segera kembali jika ada tanda
tanda persalinan ataupun terjadi salah
satu tanda bahaya
Ibu sudah memahami untuk istirahat
yang cukup dan segera kembali jika ada
tanda-tanda persalinan atau terjadi salah
satu tanda bahaya