Lampiran 4.

TEMPLATE OSCE STATION

1. Nomor Station
2. Judul Station Imunisasi
3. Alokasi Waktu 15 menit
4. Tingkat Kemampuan Tingkat Kemampuan SKDI: 4A
Kasus yang Diujikan Mampu mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas
5. Kompetensi Diujikan 1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fisik/psikiatri
3. Interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan penunjang
4. Penegakan diagnosis dan diagnosis banding
5. Tatalaksana nonfarmakoterapi
6. Tatalaksana farmakoterapi
7. Komunikasi dan edukasi pasien
8. Perilaku professional
6. Kategori Sistem Tubuh 1. Sistem Genetik
2. Psikiatri
3. Sistem Indra
4. Sistem Respirasi
5. Sistem Kardiovaskular
6. Sistem Gastrointestinal, Hepatobilier, dan Pankreas
7. Sistem Ginjal dan Saluran Kemih
8. Sistem Reproduksi
9. Sistem Endokrin, Metabolisme, dan Nutrisi
10. Sistem Hematologi dan Imunologi
11. Sistem Muskuloskeletal
12. Sistem Integumen
7. Instruksi SKENARIO KLINIK:
Peserta Ujian Seorang anak 4 bulan dibawa ke klinik oleh orang tuanya untuk kontrol

TUGAS :
1. Lakukan anamnesis pada pasien tersebut
2. Lakukan pemeriksaan tanda vital termasuk pemeriksaan neurologis
3. Sebutkan Diagnosis dan Diagnosis banding pasien tersebut
4. Jelaskan terapi farmakologi dan non-farmakologi pada pasien tersebut
8. Instruksi INSTRUKSI UMUM
Penguji 1. Pastikan identitas peserta ujian pada kartu ujian sesuai dengan identitas pada komputer!
2. Tulislah 5 digit terakhir dari nomor peserta ujian pada lembar nilai tulis!
3. Amatilah dan berilah skor (0/1/2/3) atas tugas yang dikerjakan peserta ujian serta skor Global Rating
sesuai rubrik penilaian pada lembar nilai tulis dan komputer!
4. Hindarilah interupsi dan/atau tindakan selain daripada yang diminta dalam instruksi penguji!
5. Berikan informasi/hasil yang dibutuhkan secara lisan/tulisan hanya apabila peserta ujian telah
melakukan dan/atau mengusulkan jenis pemeriksaan yang dimaksud (perhatikan instruksi khusus)!
6. Taatilah peraturan serta etika penguji selama menjalankan tugas sebagai penguji UK OSCE!
INSTRUKSI KHUSUS

(Tuliskan/lampirkan hasil/prosedur/foto/ilustrasi pada aspek penilaian yang bersesuaian)

1. Penguji menilai anamnesis yang dilakukan peserta ujian

Seorang anak 4 bulan dibawa ke klinik oleh orang tuanya karena kejang

2. Penguji menilai pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh peserta ujian

Bila peserta ujian melakukan pemeriksaan di bawah ini, penguji menyampaikan hasil pada peserta.
Hasil Tanda Vital
KU: kesadaran compos mentis, tampak sakit ringan
Status Gizi:
BB: 6kg kg TB: 62 cm
N: 110x/menit; R: 28x/menit; t: 36,5

Kepala Normocephal -
UUB datar -
Mata Air mata -
Mata cekung -
Conjungtiva anemis -
Sklera ikterik -
Hidung Sekret -
Telinga Stomatitis -
Mulut Atrofi papil lidah -
Tonsil T3/T1 edema, hiperemis +
Leher Pembesaran KGB -
Thorax
- inspeksi Lingkar dada > lingkar kepala -
 Bentuk cembung -
Pectus carinatum -
Pectus escavatum -
Retraksi -
Tulang iga gambang -
- Palpasi Krepitasi -
Nyeri tekan -
- Perkusi sonor +
- Auskultasi VBS +
Abdomen dbn
- Inspeksi Cembung +
Asites -
- Auskultasi BU dbn
- Perkusi Timpani
- Palpasi Nyeri tekan -
Genital Ambigous genitalia -
Extremitas Koilonikia -
edema -
CRT < 2detik

3. Tatalaksana
POLIO
4. PENGISIAN KMS
5. Penguji menilai komunikasi dan edukasi yang disampaikan peserta ujian kepada pasien.
Merujuk ke dokter ahli genetika

6. Penguji menilai perilaku profesional yang ditunjukkan oleh peserta ujian.

Nama Desi
Usia 45 th
Jenis kelamin Perempuan
Pekerjaan IRT
Status pernikahan Menikah
Pendidikan terakhir SD

Nama anak Nana

Usia 4 BULAN
Jenis kelamin Perempuan
Riwayat Penyakit
Sekarang
 Keluhan Utama -
 Sejak kapan/onset -
 Lokasi -
 Durasi/frekuensi -
  Karakteristik -
 Progresif -
 Skala nyeri (bila
perlu)
 Yang memperparah -
 Yang mengurangi -
 Usaha yang -
dilakukan
 Obat dipakai saat ini
Riwayat penyakit
dahulu
 penyakit relevan -
 tindakan -
bedah/terapi lain
Riwayat penyakit Tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-).
keluarga
Riwayat pribadi
(relevan)
Riwayat imunisasi HB, BCG, Polio 1 x, DPT 1 x, HiB 1x, Campak 1 kali
Riwayat Kehamilan Normal
Riwayat persalinan Lahir normal di paraji
Riwayat makan ASI
Riwayat tumbuh Sudah bisa mengeluarkan suara ocehan
kembang
7. Tata Letak Station Model 1/2/3
8. Kebutuhan Laboran Tidak ada/Ada, tugas:
9. Kebutuhan Manekin Tidak ada/Ada, tugas
10. Kebutuhan Set Alat 1. Meja dokter 1
2. Kursi 2
3. Tempat tidur 1
4. Perlengkapan pemeriksaan fisik 1 (sphygmomanometer, stetoskop, thermometer, reflex hammer,
kapas)
11. Penulis Nama: dr. Aida Fitri, Sp.S
Institusi: Departemen Neurologi FK USU
12. Referensi Konsensus Nyeri Kepala
 RUBRIK PENILAIAN OSCE
STATION ...
I. Rubrik

KOMPETENSI 0 1 2 3 BOBOT SKOR

1. Anamnesis Peserta ujian tidak memfasilitasi Peserta ujian: Peserta ujian: Peserta ujian: 4
pasien untuk menceritakn  Memfasilitasi pasien untuk  Memfasilitasi pasien untuk menceritakan  Memfasilitasi pasien untuk menceritakan
kesakitannya. menceritakan kesakitannya namun kesakitannya, namun sebagian kecil kesakitannya dengan pertanyaan-
sebagian besar pertanyaan tidak pertanyaan tidak mengarah pada informasi pertanyaan yang sesuai untuk
mengarah pada informasi yang yang relevan, akurat dan adekuat (3-4 poin mendapatkan informasi yang relevan,
relevan, akurat dan adekuat (1-2 poin) yang mengarah) akurat dan adekuat.
1. Keluhan Utama
2. Riwayat Penyakit Sekarang
3. Riwayat Penyakit Dahulu
4. Riwayat Penyakit Keluarga
5. Riwayat Pekerjaan
2. Pemeriksaan Fisik Peserta ujian tidak melakukan Peserta ujian melakukan pemeriksaan fisik Peserta ujian melakukan cuci tangan sebelum Peserta ujian melakukan cuci tangan sebelum 3
pemeriksaan fisik yang sesuai dengan sesuai masalah klinik pasien (melakukan 1 dan setelah pemeriksaan, melakukan Peserta ujian melakukan cuci tangan sebelum
masalah klinik pasien poin) atau melakukan pemeriksaan fisik pemeriksaan fisik sesuai masalah klinik pasien dan setelah pemeriksaan, melakukan
lengkap, namun tidak melakukan cuci dengan menggunakan teknik pemeriksaan yang pemeriksaan fisik sesuai masalah klinik pasien
tangan sebelum dan setelah pemeriksaan benar (melakukan 2 poin) dengan menggunakan teknik pemeriksaan yang
benar:
3. Pemeriksaan Peserta ujian tidak meminta Peserta ujian meminta pemeriksaan Peserta ujian meminta pemeriksaan penunjang Peserta ujian meminta pemeriksaan penunjang 4
penunjang pemeriksaan penunjang yang benar penunjang yang benar yang benar dan menginterpretasi hasil yang benar dan menginterpretasi hasil
pemeriksaan penunjang dengan lengkap pemeriksaan penunjang dengan lengkap serta
menjelaskan kepada pasien dengan tepat

1. Menentukan Peserta ujian tidak dapat menentukan Peserta ujian dapat menetapkan diagnosis, Peserta ujian dapat menetapkan diagnosis, Peserta ujian menetapkan diagnosis dan 3
diagnosis dan diagnosis dan diagnosis banding namun diganosis banding salah namun diagnosis banding hanya satu diagnosis banding tepat sesuai dengan
diagnosis banding masalah klinik pasien

2. Tatalaksana Peserta ujian memilih obat yang tidak Peserta ujian memilih obat dengan Peserta ujian memilih obat dengan tepat sesuai Peserta ujian memilih obat dengan tepat sesuai 3
farmakoterapi tepat menerapkan beberapa prinsip berikut: seluruh prinsip berikut: seluruh prinsip berikut:
1. Tepat indikasi 1. Tepat indikasi 1. Tepat indikasi
2. Tepat dosis 2. Tepat dosis 2. Tepat dosis
3. Tepat sediaan 3. Tepat sediaan 3. Tepat sediaan
4. Tepat cara pemberian 4. Tepat cara pemberian 4. Tepat cara pemberian
5. Tepat harga 5. Tepat harga
TETAPI tidak menuliskan resep dengan lengkap DAN
 menuliskan resep dengan lengkap dan
benar.
7. Komunikasi dan Peserta ujian sama sekali tidak Peserta ujian menunjukkan kemampuan Peserta ujian menunjukkan kemampuan Peserta ujian menunjukkan kemampuan 2
 atau edukasi melakukan 4 prinsip komunikasi
pasien
8. Perilaku profesional Peserta ujian tidak meminta izin
secara lisan dan sama sekali tidak
melakukan poin berikut:
1. melakukan setiap tindakan dengan
berhati-hati dan teliti sehingga tidak
membahayakan pasien dan diri
sendiri
2. memperhatikan kenyamanan
pasien
3. melakukan tindakan sesuai
prioritas
4. menunjukan rasa hormat kepada
pasien
5. mengetahui keterbatasan dengan
merujuk atau melakukan konsultasi
bila diperlukan
II. Global performance
Beri tanda (√) pada kolom yang disediakan sesuai dengan penilaian Anda secara umum terhadap kemampuan peserta ujian!
TIDAK LULUS BORDERLINE
berkomunikasi dengan menerapkan salah
satu prinsip berikut:
1. mampu membina hubungan baik
dengan pasien secara verbal non
verbal (ramah, terbuka, kontak mata,
salam, empati dan hubungan
komunikasi dua arah, respon)
2. mampu memberikan kesempatan
pasien untuk bercerita dan
mengarahkan cerita
3. mampu untuk melibatkan pasien
dalam membuat keputusan klinik,
pemeriksaan klinik.
4. mampu memberikan penyuluhan
yang isinya sesuai dengan masalah
pasien
Meminta izin secara lisan dan 1-2 poin
berikut :
1. melakukan setiap tindakan
dengan berhati-hati dan teliti
sehingga tidak membahayakan
pasien dan diri sendiri
2. memperhatikan kenyamanan
pasien
3. melakukan tindakan sesuai
prioritas
4. menunjukan rasa hormat kepada
pasien
5. mengetahui keterbatasan dengan
merujuk atau melakukan
konsultasi bila diperlukan
LULUS
berkomunikasi dengan menerapkan 2-3 dari 4
prinsip berikut:
1. mampu membina hubungan baik dengan
pasien secara verbal non verbal (ramah,
terbuka, kontak mata, salam, empati dan
hubungan komunikasi dua arah, respon)
2. mampu memberikan kesempatan pasien
untuk bercerita dan mengarahkan cerita
3. mampu untuk melibatkan pasien dalam
membuat keputusan klinik, pemeriksaan
klinik.
4. mampu memberikan penyuluhan yang isinya
sesuai dengan masalah pasien
Meminta izin secara lisan dan 3 poin berikut:
1. melakukan setiap tindakan dengan
berhati-hati dan teliti sehingga tidak
membahayakan pasien dan diri sendiri
2. memperhatikan kenyamanan pasien
3. melakukan tindakan sesuai prioritas
4. menunjukan rasa hormat kepada
pasien
5. mengetahui keterbatasan dengan
merujuk atau melakukan konsultasi bila
diperlukan
SUPERIOR
berkomunikasi dengan menerapkan seluruh
prinsip berikut:
1. mampu membina hubungan baik
dengan pasien secara verbal non verbal
(ramah, terbuka, kontak mata, salam,
empati dan hubungan komunikasi dua
arah, respon)
2. mampu memberikan kesempatan
pasien untuk bercerita dan
mengarahkan cerita
3. mampu untuk melibatkan pasien dalam
membuat keputusan klinik, pemeriksaan
klinik.
4. mampu memberikan penyuluhan yang
isinya sesuai dengan masalah pasien
Meminta izin secara lisan dan melakukan di 2
bawah ini secara lengkap:
1. melakukan setiap tindakan dengan
berhati-hati dan teliti sehingga tidak
membahayakan pasien dan diri
sendiri
2. memperhatikan kenyamanan pasien
3. melakukan tindakan sesuai prioritas
4. menunjukan rasa hormat kepada
pasien
5. mengetahui keterbatasan dengan
merujuk atau melakukan konsultasi
bila diperlukan