KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)

HANG TUAH PEKANBARU
Jl. Mustafa Sari No. 5 Tangkerang Selatan Pekanbaru, Telp. (0761) 33815 Fax.(0761) 863646

FORMULIR KELENGKAPAN ADMINISTRASI

KELAYAKAN UJI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini memohon pengajuan uji etik terhadap penelitian
yang akan dilakukan, berikut saya lampirkan data diri dan kelengkapan:

Nama Peneliti : Shahibatul Hablaini

NIM/ NIDN/NIP : 15031043
Judul Penelitian : Hubungan Penggunaan Gadget dengan Kuantitas dan Kualitas
Tidur pada Anak Sekolah (Kelas IV dan V) di SD Negeri 182
Kota Pekanbaru

Responden/ Subjek Penelitian : Anak Sekolah (Kelas IV dan V) SD Negeri 182 Kota
Pekanbaru

No. HP/ WhatsApp : 0822-8467-6681

Berkas Admistrasi Keterangan (Cek List)

Protokol Penelitian (5 Rangkap)
Informed Consent (5 Rangkap)
 Lembar Pemohonan Responden (Berisi rincian informasi
yang diberikan kepada calon subjek, sebelum meminta
persetujuan
 Lembar Kesediaan/ Persetujuan Responden
Instrumen Penelitian (5 Rangkap)
Panduan Wawancara* (5 Rangkap)
Lembar Observasi** (5 Rangkap)
Proposal Penelitian (1 Rangkap)

Demikian formulir permohonan uji etik saya ajukan, atas perhatian dan tindak lanjut Ibu,
saya ucapkan terimakasih.

Pekanbaru, 15 April 2019

Peneliti,

(Shahibatul Hablaini)
 KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)
HANG TUAH PEKANBARU
Jl. Mustafa Sari No. 5 Tangkerang Selatan Pekanbaru, Telp. (0761) 33815 Fax.(0761) 863646

Note:
* Untuk Jenis Penelitian Kualitatif.
** Untuk Jenis Penelitian Observasional.
Cek List (√) dilakukan oleh kesekertariatan ETIK STIKes HTP