BAB 3

GAMBARAN KASUS

1. Pengkajian
a. Identitas
Nama pasien : Tn.B
Umur : 45 Tahun, 06 Bulan
Tanggal Lahir : 05-05-1974
Jenis kelamin : Laki-laki
No. MR : 01028640
Diagnosa Medik : Fraktur Cervical
Suku Bangsa :
Agama : Islam
Tanggal masuk : 11 November 2019
Hari rawat ke :8
Penanggung jawab : BPJS
b. Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan nyeri pada daerah pundak dan mengalami retak pada
tulang belakang, pasien mengeluhkan kaki kiri tidak bisa digerakkan dan
mulai dari pinggang sampai ektremitas bawah sulit di gerakkan atau
mengalami kelemahan. Pasien mengatakan setelah jatuh dari bangunan ketika
memasang atap rumah lalu ada kayu yang lapuk dan terinjak setelah itu jatuh
dan posisi jatuh pasien terduduk.
Mk: Nyeri akut
c. Riwayat penyakit yang diderita saat ini
Pasien mengatakan saat ini nyeri pada bagian tulang belakang C4-C6 dan
skala nyeri 7-8 dalam waktu kurang lebih 4 menit apabila badan digeser-
geser, kaki mengalami kelemahan terutama pada kaki kiri, pasien
mengatakan mengalami sesak dan terpasang O2 4 Liter tapi sesak terasa
 ketika mengalami nyeri, pasien mengatakan sulit untuk tidur pada malam hari
dan bisa tidur ketika udah jam 03.00 wib dan terbangun jam 06.00 wib dan
pada saat bangun badan tidak segar karena kurang tidur. Pasien terpasang
NGT untuk aspirasi.
P : Pasien mengatakan nyeri meningkat jika badan digeser-geser
Q : Skala nyeri 7-8
R : Nyeri dirasakan pada daerah tulang belakang C4-C6 pada bagian
pundak hingga tulang belakang
S : Nyeri yang dirasakan mengganggu aktivitas
T : Nyeri dirasakan sering, dan dalam waktu 4 menit.
Mk: Nyeri Akut, Gangguan mobilitas fisik, Ketidakefektifan pola napas,
Gangguan pola tidur
d. Riwayat kesehatan sebelumnya
Pasien mengatakan tidak ada mengalami sakit sebelumnya
Mk: Tidak ada masalah
e. Riwayat kesehatan keluarga (genogram)

X X

Ket: : Laki-laki : Pasien

: Perempuan : Tinggal satu rumah

Mk: Tidak ada masalah
f. Keadaan umum
1) Kesadaran/GCS : Composmentis/ E4V5M6 = 15
2) Tanda-tanda vital
TD : 122/75 mmHg N: 62 x/menit
RR : 22 x/menit T: 36,3℃
3) BB/TB : 55 Kg/165 cm LILA : 26 cm
IMT : (BB : (TB)2) = 55: (1,65)2 = 20,3 = 20
Mk: Tidak ada masalah
g. Pengkajian head to toe
1) Kepala
a) Rambut dan kulit kepala
Inspeksi : Terlihat warna rambut hitam, berminyak, rambut tidak
terlalu tebal, kepala terlihat simetris, wajah terlihat
simetris.
Palpasi : Tidak ada ketombe, tidak ada lesi, tidak teraba masa-
nodul.
Mk: Tidak ada masalah
b) Mata
Inspeksi : Mata terlihat simetris, terlihat distribusi alis dan bulu
mata tebal, tidak ada edema pada palpebral, terlihat
conjungtiva tidak anemis, sclera terlihat putih, tidak ada
lesi pada area mata, pergerakkan bola mata normal,
lapang pandang pasien bagus (normal), dan ketajaman
pandang normal.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan di area palpebral, tidak teraba
adanya masa-nodul, respon pupil bagus (vasokonstriksi)
: +2 (berespon terhadap cahaya).
Mk: Tidak ada masalah
c) Telinga
Inspeksi : Terlihat kondisi aurikula bersih, liang telinga bersih,
tidak terlihat adanya lesi, tidak terlihat adanya masa-
nodul, tidak terlihat adanya perdarahan, tidak terlihat
adanya tanda-tanda infeksi, kemampuan pendengaran
bagus, tidak ada alat bantu pendengaran, tidak terlihat
adanya benda asing.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada tulang mastoid, tidak ada
nyeri pada area aurikula, tidak teraba adanya masa-
nodul.
Mk: Tidak ada masalah
d) Hidung
Inspeksi : Tidak terlihat adanya napas cuping hidung, terlihat
napas dibantu dengan bibir, terlihat bentuk hidung
simetris, berwarna sao matang, tidak terlihat adanya
masa, terlihat ada kotoran dihidung, terpasang nasal
canul 4 Liter, terpasang NGT untuk aspirasi, tidak
terlihat adanya tanda-tanda perdarahan, daya penciuman
bagus.
Palpasi : Tidak teraba adanya masa, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada nyeri tekan diarea sinus, jalan napas tidak paten
Mk: Gangguan pola napas
e) Mulut
Inspeksi : Terlihat mulut pasien simetris, terlihat berwarna hitam
kecokelatan, terlihat kering, terlihat bersih, tidak ada
pembengkakkan gusi, gigi terlihat lengkap, tidak ada
pembengkakan di tonsil, orofaring normal, tidak terlihat
adanya lesi, tidak terlihat adanya masa, pasien mampu
menelan.
 Mk: Tidak ada masalah
2) Leher
Inspeksi : Pasien terpasang neck collar
Palpasi :-
Mk: Gangguan mobilitas fisik, gangguan intoleransi aktivitas
3) Dada
a) Paru-paru
Inspeksi : Tidak terlihat adanya masa, tidak terlihat adanya lesi
dan jejas, tidak terlihat ada alat bantu napas, dinding
dada dan pergerakan dinding dada simetris.
Palpasi : Tidak teraba adanya masa, tidak ada lesi ekspansi paru
normal (dada dan punggung), tidak terdapat nyeri tekan
dada
Perkusi : Kiri : ICS 1,2 (sonor) Kanan: ICS 1,2,3,4
(sonor)
Auskultasi : Tidak terdapat suara napas tambahan, suara vesicular
(normal)
Mk: Tidak ada masalah
b) Jantung
Inspeksi : Tidak terlihat iktus kordis
Palpasi : Tidak teraba adanya masa, tidak terdapat nyeri tekan,
tidak ada lesi.
Perkusi : Kanan atas :SIC II Linea para sternalis dexra
Kanan bawah : SIC IV Linea para sternalis dextra
Kiri atas : SIC II Linea para sternalis sinistra
Kiri bawah : SIC IV Linea media clavikularis sinistra
Auskultasi : Lup dub
Mk: Tidak ada masalah
4) Tangan
Inspeksi : Tangan terlihat simetris, warna kulit terlihat cokelat
rata, tidak ada keterbatasan rentang gerak, tidak terlihat
adanya clubbing finger, tidak terlihat adanya masa,
tidak terlihat ada lesi, tidak terlihat adanya edema, tidak
terlihat adanya tanda-tanda fraktur, tidak terlihat ada
luka, terpasang infus di tangan sebelah kanan.
Palpasi : Kulit lembap berkeringat, teraba dingin, simetris nadi
kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa,
tidak ada krepitasi.
Mk: Tidak ada masalah
5) Abdomen
Inspeksi : Tidak terlihat ada lesi, tidak terlihat ada masa-
nodul,perut terlihat kembung.
Auskultasi : Bising usus 18x/menit.
Palpasi : Terdapat nyeri tekan kuadran kiri atas dan kuadran
kanan atas, tidak terdapat masa. Terdapat nyeri uluh
hati.
Perkusi : Kuadran kiri atas, kiri bawah, dan kanan bawah :
timfani.
Mk: Kembung pada perut akibat gangguan pada lambung, konstipasi
6) Genitalia dan perkemihan
Genitalia
Inspeksi : Terpasang kateter, urin bag terlihat kuning pekat.
Palpasi :
Perkemihan
Inspeksi : Blader tidak penuh
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada area bladder
 Mk: Tidak ada masalah
7) Rektum dan Anus : tidak terkaji dikarenaan pasien malu
8) Kaki
Inspeksi : Terlihat kaki simetris, terlihat warna kulit cokelat
merata, tidak terlihat adanya masa-nodus, terlihat
adanya lesi pada ektremitas bawah kiri, terlihat adanya
fraktur, tidak terlihat adanya tanda-tanda infeksi, tidak
terlihat adanya clubbing finger, terlihat sianosis.
Palpasi : Teraba lembab, CRT: <3 detik, dan turgor kulit : <2
detik.
Mk: Gangguan mobilitas fisik
9) Punggung
Inspeksi : Tidak terlihat adanya masa-nodus, terlihat adanya lesi,
terdapat adanya kelainan tulang, tidak terlihat adanya
decubitus
Palpasi : Ekspansi paru normal, teraba hangat
Mk: Intoleransi aktivitas
h. Pola istirahat dan tidur : Pola istirahat dan tidur terganggu karena adanya
nyeri, pada saat malam pasien tidur pada jam 03.00 wib dan pasien bangun
jam 06.00 wib dan pada saat bangun pagi hari badan tidak segar karena
kurang tidur, pada siang hari pasien tidak bias tidur.
Mk: Gangguan pola tidur
i. Pola aktivitas harian (ADL) : Pasien tidak mampu melakukan aktivitas
sehari-hari secara mandiri
Mk: Intoleransi aktivitas
j. Cairan, nutrisi eliminasi
1. Intake oral/enteral
a) Jenis diit : makanan lembek
b) Makan berat : 3 kali/hari
 c) Makan selingan : 5 kali/hari
d) Minum : 600 ml 4 kali sehari
2. Eliminasi
a) Urin : 500 ml/ 4 kali perhari
b) BAB : - kali/hari
Mk: Tidak ada masalah
k. Hasil laboratorium :
Tanggal Hasil Nilai Normal
19-11- KIMIA KLINIK
2019 Analisa Gas Darah
pH 7,40 7,35-7,45
pCO2 42 mm Hg 34-45
pO2 173 mm Hg 80-100
TCO3 26 mmol/L 22-26
TCO2 27 mmol/L 24-30
BE 1 (-2) – (+2)
Elektrolit
Na+ 132 mmol/L 135-145
K+ 3,3 mmol/L 3,5-5,5
Calsium 1,11 mmol/L 0,90-1,08
Lactat 1,70 mmol/L 0,36-1,70
l. Medikasi/obat-obatan yang diberikan saat ini : Ketorolac, Tramadol,
Omz Injeksi 2×1
m. Analisa data
No Data Etiologi Masalah
keperawatan
1 Ds : cedera Nyeri akut
a. pasien mengatakan nyeri pada (jatuh dari
 bagian pundak di tulang bangunan
servikal bagian C4-C6 rumah)
b. ps. Mengatakan skala nyeri 7-
8 dengan lamanya nyeri 4 Mengenai ruas
menit dan terasanya apabila tulang belakang
badan di geser
c. Ps. mengatakan kaki kiri sulit cedera pada
untuk digerakkan atau servikal
mengalami kelemahan
Do : fraktur servikal
a. TD: 122/75 mmHg
b. RR: 22x/i trauma pada
c. Kulit lembap C4-C7
d. Ps. Terlihat tampak meringis
akibat nyeri Medulla
e. Skala nyeri 7-8 spinalis terjepit
f. Lamanya nyeri 4 menit oleh
ligamentum
flavum
disposterior dan
kompresi
osteosit diskus
dari anterior

Nekrosis fokal
dan inflamasi

Nyeri hebat
 Nyeri akut
Ds: 2 Kondisi Gangguan
a. Pasien
2 mengatakan kaki kiri patologis mobilitas
sulit 2 untuk bergerak atau fisik
mengalami
2 kelemahan
b. Pasien
2 mengatakan dari Fraktur
pinggang
2 sampai ektremitas
bawah2 sulit untuk bergerak
akibat .jatuh Diskontinuitas

c. Pasien mengatakan jatuh dari tulang

bangunan rumah
Do: Perubahan

a. TD: 122/75 mmHg jaringan sekitar

b. RR: 22x/i
c. Pasien terpasang neck collar
Pergeseran
d. Kaki pasien sulit bergerak
fraktur tulang

Deformitas

Gangguan
fungsi

Gangguan
 mobilitas fisik
Ds: Pasien mengatakan cedera Pola napas
mengalami sesak napas saat (jatuh dari tidak efektif
mengalami nyeri bangunan
Do: rumah)
a. RR: 22 x/i
b. Terpasang nasal canul 4
Liter Mengenai ruas
c. Tampak sesak saat nyeri tulang belakang

cedera pada
servikal

fraktur servikal

trauma pada
C4-C6

Pengaruh pada
otot napas
(interkosta,
parasternal,
scalenus) dan
otot abdominal
 Pola napas tidak
efektif

n. Diagnosa
1. Nyeri akut b.d gangguan neurologis
2. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromaskular
3. Gangguan pola napas b.d hiperventilasi
o. Intervensi
No. Diganosa keperawatan NOC NIC
1. Nyeri akut b.d neurologis Setelah dilakukan Manajemen Nyeri:
asuhan keperawatan a. Lakukan pengkajian
TD Sistolik 4 2 nyeri komprehensif
TD diastolik 3 2 b. Tentukan akibat dari
Skala nyeri 5 2 pengalaman nyeri
Wajah tidak meringis terhadap kualitas
lagi 4 hidup pasien
2 c. Gali bersama pasien
faktor-faktor yang
dapat menurunkan
nyeri
d. Ajarkan prinsip-
prinsip manajemen
nyeri
e. Ajarkan metode
farmakologi untuk
menurunkan nyeri
f. Dukung istirahat tidur
 yang adekuat untuk
membantu
menurunkan nyeri
g. Libatkan keluarga
dalam modalitas
penurun nyeri, jika
memungkinkan
2. Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan Terapi Aktivitas:
b.d neuromaskular asuhan keperawatan: a. Konsultasikan
a. Klien dengan terapi
meningkat fisik tentang
dalam kebutuhan
aktivitas 2 bantuan fisik
4 pasien
b. Mengerti b. Latih kemampuan
tujuan dari klien dalam
peningkatan mobilisasi
aktivitas fisik c. Latih klien dalam
2 4 pemenuhan
c. Bantu untuk kebutuhan ADLs
mobilisasi 2 secara mandiri

4 sesuai
kemampuan
d. Ajarkan pasien
bagaimana
mengubah posisi
dan berikan
bantuan jika
 diperlukan
3. Pola napas tidak efektif Setelah melakukan 1. Pantau ketat
b.d hiperventilasi pengkajian
tanda-tanda vital
Kriteria hasil:
a. Pasien dan pertahankan
melaporkan
ABC
sesak napas
berkurang 2. Gunakan servikal
b. Pernapasan
collar
teratur
c. Tanda-tanda 3. Berikan oksigen
vital dalam
sesuai indikasi
batas normal
d. Tidak ada 4. Atur posisi
menggunakan
kepala dan leher
otot bantu
napas untuk
mendukung
airway. Jangan
memutar atau
menarik leher ke
belakang
5. Awasi
pemeriksaan
AGD

p. Implementasi
Hari/tgl/jam Diagnosa Implementasi SOAP
Senin, 18 Nyeri akut b.d 1. Melakukan S: -keluhan
November neurologis pengkajian nyeri masih ada
2019 nyeri secara -bisa tidur
komprehensif beberapa jam
P: Pasien O: -kesadaran
 mengatakan compos mentis
nyeri GCS 15
meningkat -skala nyeri 5-6
jika badan A: Nyeri belum
digeser-geser teratasi
Q: Skala P: Lanjutkan
nyeri 7-8 intervensi
R: Nyeri (1,34,5,6)
dirasakan
pada daerah
tulang
belakang C4-
C6 pada
bagian
pundak
hingga tulang
belakang
S: Nyeri
yang
dirasakan
mengganggu
aktivitas
T: Nyeri
dirasakan
sering, dan
dalam waktu
4 menit.
2. Mengontrol
 lingkungan,
dengan
mengurangi
keluarga
yang
menjaga
3. Kolaborasi
pemberian
analgetic
4. Memberikan
informasi
penyebab
nyeri,
seberapa
lama nyeri
dan antisipasi
ketidaknyam
anan
5. Memonitor
Tanda-tanda
vital
6. Melakukan
teknik otot
progresif
untuk
masalah
gangguan
tidur