PROTOKOL ETIK PENELITIAN

KOMISI ETIK PENELITIAN STIKES HANG TUAH PEKANBARU

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng [√] pada kotak yang
tersedia sesuai dengan usulan penelitian saudara.

A. Judul Penelitian

Hubungan Penggunaan Gadget dengan Kuantitas dan Kualitas Tidur pada Anak Sekolah
(Kelas IV dan V) di SD Negeri 182 Kota Pekanbaru

1. Lokasi Penelitian : SD Negeri 182 Kota Pekanbaru

2. Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai): Januari – Juli 2019

Ya Tidak
3. Apakah penelitian ini multi –senter

4. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari

senter/institusi yang lain (lampirkan jika ada)

B. Identifikasi

1. Peneliti
( Lampirkan CV Peneliti Utama)
Nama Peneliti Utama (PI) : Shahibatul Hablaini
Institusi : STIKes Hang Tuah Pekanbaru
Anggota Peneliti :–
Institusi :–
(Tambahkan nama anggota Peneliti seperlunya, jika perlu buat lampiran tersendiri struktur
organisasi penelitian Saudara)

2. Sponsor
Nama :
Alamat :
C. Komitmen Etik
Ya Tidak
1. Saya, sebagai peneliti utama menyatakan akan mematuhi
prinsip-prinsip yang tertuang dalam pedoman etik Penelitian
STIKES Hang Tuah Pekanbaru
2. Apakah Saudara pernah mengajukan usulan penelitian ke
Komisi Etik Penelitian STIKES Hang Tuah Pekanbaru

3. (Jika Ya) Tuliskan judul, tanggal berita acara dan hasil review (disetujui/tidak),
dari Komisi Etik Penelitian STIKES Hang Tuah Pekanbaru.

Tidak ada
Ya
4. Bila di kemudian hari ternyata terdapat bukti adanya
pemalsuan data dalam penelitian saya ini, maka saya setuju jika
Komisi Etik Penelitian STIKES Hang Tuah Pekanbaru dan/atau
sponsor mengambil langkah yang diperlukan

Tanda tangan Tanda tangan

Peneliti Utama Pembimbing/Atasan Institusi
______________, tanggal________________

(Shahibatul Habalaini) (Ns. Raja Fitrina Lestari, M.Kep)

2
D. Ringkasan usulan penelitian
1. Ringkas Usulan Penelitian maksimal 200 kata (ditulis dalam bahasa yang mudah
dipahami oleh orang awam) (abstrak)

Penggunaan gadget meningkat seiring banyaknya fungsi khusus yang disediakan,

salah satunya adalah akses fitur sosial media, game dan sebagainya. Kurangnya
kemampuan individu mengontrol waktu penggunaan mengakibatkan buruknya
kuantitas dan kualitas tidur. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan
penggunaan gadget dengan kuantitas dan kualitas tidur pada anak sekolah (kelas IV
dan V) di SD Negeri 182 Kota Pekanbaru. Jenis penelitian adalah deskriptif korelasi
dengan pendekatan cross sectional menggunakan teknik teknik random sampling,
memberikan peluang yang sama bagi setiap unsur (anggota) populasi untuk dipilih
menjadi anggota sampel, penelitian ini dilakukan secara strata dengan
menggunakan sistem lote dan jumlah populasi 245 orang serta sampel yang
didapatkan 150 orang. Analisis yang digunakan adalah analisis univariat untuk
melihat distribusi dan frekuensi dari aplikasi yang digunakan pada gadget dan
analisis bivariat menggunakan uji statistik chi-square. Hasil penelitian ini
diharapkan akan memberikan pengetahuan terhadap anak sekolah (kelas IV dan V)
terkait penggunaan gadget, kuantitas dan kualitas pada anak sekolah.

2. Justifikasi Penelitian: Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan dan manfaatnya
untuk penduduk diwilayah penelitian (negara, wilayah, lokal)

Penelitian ini sebelumnya belum pernah dilakukan terkait hubungan penggunaan gadget
dengan kuantitas dan kualitas tidur pada anak sekolah (kelas IV dan V) di SD Negeri 182
Kota Pekanbaru. Berdasarkan data yang diperoleh dari kepala sekolah dan guru wali kelas
SD Negeri 182 Kota Pekanbaru bahwa anak sekolah tersebut pasti mengguanakan gadget
baik itu di rumah, sekolah saat istirahat maupun ektrakurikuler sehingga waktu penggunaan
yang lama mengganggu kuantitas dan kualitas tidur pada anak. Hasil dari penelitian ini
diharapkan menjadi manfaat bagi institusi pendidikan sebagai data serta menambah
referensi dalam membuat program pendidikan anak sekolah, manfaat bagi bidang
pendidikan dapat memberikan masukan untuk mengurangi penggunaan gadget pada anak
supaya kuantitas dan kualitas tidur tidak terganggu.

3
E. Isu etik yang mungkin dihadapi
Tulis pendapat peneliti tentang satu atau lebih isu etik yang mungkin dihadapi
dalam penelitian ini, dan bagaimana cara menanganinya

Pada penelitian ini, isu etik yang mungkin terjadi adalah kerahasiaan identitas dari
responden, adapun cara penangannya dengan memberikan inisial data dari responden
tersebut. Mundur nya responden dalam penelitian dikarenakan tidak nyaman. Cara
penanganan terkait isu etik yang mungkin terjadi adalah kembali meyakinkan
responden bahwa identitas responden dijamin kerahasiaannya oleh peneliti, penelitian
ini diharapkan dapat menghasilkan data yang menjadi masukan pengurangan lama
penggunaan gadget sehingga tidak mengurangi kuantitas dan kualitas tidur pada anak
sekolah. Namun, jika responden tetap ingin mundur dari penelitian ini maka kita harus
menghormati hak responden dan tidak boleh memaksa sesuai dengan informed consent
yang telah di setujui oleh peneliti dan responden.
F. Ringkasan Tinjauan Pustaka
Ringkas hasil studi sebelumnya yang sesuai topik penelitian, termasuk yang
belum dan sudah dipublikasikan, yang diketahui para peneliti dan sponsor,
termasuk jika ada kajian-kajian pada binatang. Maksimum 1 halaman (lampiran)

Hasil penelitian Adi Permadi (2017) terkait hubungan perilaku penggunaan gadget
dengan kualitas dan kuantitas tidur pada anak usia remaja di SMA Negeri 1 Srandakan
Bantul.
Hasil penelitian yang dilakukan oleh Omega T. Mawitjere, dkk (2017) mengenai
Hubungan lama penggunaan gadget dengan kejadian insomnia pada siswa siswi di SMA
Negeri 1 Kawangkoan.
Menurut hasil penelitian yang dilakukan oleh Setianingsih, dkk (2018) terkait
Hubungan penggunaan gadget dengan resiko gangguan pemusatan perhatian dan
hiperaktivitas pada anak usia pra sekolah di TK ABA III Gunungan, Bareng Lor.
G. Kondisi Lapangan
1. Gambarkan secara singkat tentang lokasi penelitian Saudara

Lokasi penelitian di SD Negeri 182 Kota Pekanbaru yang beralamat Jl. Pasir Putih No. 10
Simpang Tiga, Kecamatan Bukit Raya Kota Pekanbaru. Keadaan gedung SD Negeri 182 Kota
Pekanbaru memiliki banyak ruang kelas, ruang guru, dan lingkungan nya bersih.
Mempunyai toilet laki-laki dan perempuan yang bersih. Mempunyai perpustakaan yang
memiliki koleksi buku.

5. Tuliskan ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan penelitian
Saudara

Memilih lokasi yang tenang dan nyaman bagi peneliti dan responden seperti ruang kelas
siswa yang sebelumnya sudah diizinkan oleh kepala sekolah dan guru wali kelas
ruangannya dipinjam. Selama penelitian biodata atau nama responden di rahasiakan dengan
memberi inisial dan hanya diketahui oleh peneliti. Informasi yang diberikan akan dijaga
kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk kepentingan ilmu pengetahuan. Semua data
akan disimpan dengan baik dan tergaja kerahasiaannya selama 5 tahun dan setelah itu akan
dimusnahkan. Selain itu data saudara akan ditampilkan hanya dalam bentuk inisial.
6. Tuliskan informasi demografis/epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian

Daerah penelitian yaitu SD Negeri 182 Kota Pekanbaru yang jumlah populasi murid
kelas IV dan V adalah 245 orang.

4
H. Disain Penelitian
1. Tuliskan pertanyaan penelitian, tujuan, hipotesis, dan variabel penelitian

Penggunaan gadget yang berlebihan dapat menimbulkan dampak negatif bagi anak salah
satunya mengalami gangguan tidur yaitu terhadap kuantitas dan kualitas tidur. Hal ini
terjadi pada anak sekolah (kelas IV dan V) di SD Negeri 182 Pekanbaru yang menggunakan
gadget lebih dari 1 jam perhari bahkan mereka mengatakan sebelum tidur memainkan
gadget nya untuk game, sosial media, youtube, chatting sampai larut malam. Hal ini dapat
berakibat terhadap kurangnya waktu tidur anak sekolah. Dengan kurangnya jam tidur pada
anak sekolah, dikhawatirkan dapat mempengaruhi konsentrasi belajar serta kebugaran
dalam menjalani aktifitas sekolah dan berefek pada nilai rapor sekolah anak. Pemaparan
tersebut, dapat dirumuskan masalah “Hubungan penggunaan gadget dengan kuantitas dan
kualitas tidur pada anak sekolah (kelas IV dan V) di SD Negeri 182 Kota Pekanbaru”

Sumber Data : Primer Sekunder

Khusus penelitian menggunakan data sekunder Tidak Ada

1.a Apakah memiliki surat ijin dari dari pemilik data?
Jika ada, agar lampirkan
1.b Adakah keterangan data sekunder 1 yang akan digunakan ?
1.c Adakah keterangan tentang menjaga kerahasiaan identitas subyek ?
1. Adakah keterangan tentang menjaga kerahasiaan data ?
d Apakah terdapat Informed concern?
1.e Jika ada, agar dilampirkan
Apakah data yang digunakan sudah mendapatkan surat lolos etik
1.f Jika sudah, agar dilampirkan

5.

Jika penelitian menggunakan data sekunder (lanjut ke point T)

2. Deskipsikan disain penelitian

Penelitian ini menggunakan metode penelitian kuantitatif dengan jenis penelitian deskriptif
korelasi dan disain cross sectional. Jenis dan disain digunakan untuk mengidentifikasi dan
apakah ada hubungan dari penggunaan gadget dengan kuantitas dan kualitas tidur pada
anak sekolah (kelas IV dan V) di SD Negeri 182 Kota Pekanbaru, oleh karena itu peneliti
akan melakukannya dengan disain cross sectional. Tujuan dari disain cross sectional adalah
variabel sebab atau risiko dan akibat atau kasus yang terjadi pada obyek penelitian diukur
dan dikumpulkan secara simultan.

2.1. Jenis Disain

a. Non Eksperimental/Observasional
(lanjut ke I, kemudiandilanjutkan ke point K (monitor hasil))

b. Eksperimental

Ya Tidak
a. Apakah kelompok terapi ditentukan secara random
1 1. 2.
Data sekunder adalah data yang sudah disusun dalam suatu data base, contoh: Riskesdas, SKRT, Susenas
namun tidak termasuk data rekam medik atau data lainnya yang tersedia di institusi
5
 (termasuk ( Ya / Tidak) Jika Ya bagaimana metodenya

b. Apakah tersamar(blinded) ? 4.
3.

I. Sampling
1. Jelaskan jumlah subyek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana
penentuannya secara statistic

Penelitian ini menggunakan random sampling. Random sampling adalah teknik

pengambilan sampel yang memberikan peluang yang sama bagi setiap unsur (anggota)
populasi untuk dipilih menjadi anggota sampel, penelitian ini dilakukan secara strata
dan dari setiap strata dapat diambil sampel dengan menggunakan sistem lote. Jumlah
populasi yaitu 245 orang dan sampel yang akan diambil adalah 150 orang.

3. Jelaskan kriteria partisipan atau subyek dan kriteria inklusi/eksklusinya

Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah :
1. Anak SD yang terpapar dengan gadget
2. Anak Sekolah kelas IV dan V
3. Bersedia menjadi responden penelitian
4. Berada di tempat penelitian

4. Sampling kelompok rentan: Bila ada kelompok rentan, seperti anak-anak atau orang
dewasa yang tidak mampu memberikan persetujuan setelah penjelasan, atau kelompok
rentan lainnya, jelaskan alasan melibatkan subjek tersebut, serta jelaskan bagaimana
langkah-langkah meminimalisir jika terjadi risiko
(bila tidak ada, cukup tulis tidak ada kelompok rentan)

Ada kelompok rentan terhadap anak, disini melakukan penelitian terhadap anak
sekolah dasar (kelas IV dan V), anak masih butuh perhatian penuh dari orang
tua serta guru di sekolah. Penelitian akan dilakukan di SD, guru pun ada di
waktu penelitian ini.

J. Intervensi

1.1. Buat deskripsi dan jelaskan semua intervensi (metode administrasi terapi,
termasuk rute administrasi, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk
yang digunakan)

Tidak ada

2.1. Jelaskan rencana dan alasan untuk meneruskan atau menghentikan standard terapi
selama penelitian

Tidak ada

2.2. Jelaskan terapi/pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau
menjadi kontra-indikasi, selama penelitian

Tidak ada

6
 2.3. Jelaskan tes klinik atau laboratorium atau tes lainnya yang dilakukan

Tidak ada

K. Monitor Hasil
Jelaskan bagaimana memonitor hasil, metode pencatatan respon teraputik
(metode dan frekuensi pengukuran), prosedur follow-up, dan jelaskan ukuran
yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subyek yang menerima
terapi(Lampirkan contoh form monitoring)

Pada penelitian ini setiap hal yang informasi yang disampaikan akan di catat di field
note sebagai monitoring saat penelitian kepada responden.

L. Penghentian Penelitian dan Alasannya

Jelaskan aturan atau kriteria kapan subyek dapat dihentikan dari penelitian
atau uji klinik. Jika penelitan merupakan studi multi senter, jelaskan kapan
sebuah pusat/lembaga dinon-aktifkan, dan kapan penelitian dapat dihentikan
(tidak lagi dilanjutkan)

Apabila selama proses penelitian menggunakan kuesioner dan wawancara dengan

anak, anak tidak dapat melanjutkan atau berhenti karena kurang sehat, maka
peneliti akan bersedia menerima penolakan tanpa ada sanksi apapun.

M. Adverse Event dan Komplikasi

1. Jelaskan metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi yang tidak
diharapkan atau komplikasi (lampirkan form pelaporannya)

Tidak ada

2. Jelaskan bentuk risiko yang diketahui dari kejadian yang tidak diharapkan, termasuk
risiko yang terkait dengan rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau
terhadap prosedur yang akan diuji cobakan

Tidak ada

N. Penanganan Komplikasi
1. Jelaskan rencana detil bila ada risiko lebih dari minimal/luka fisik

Tidak ada
Ya Tidak
2. Apakah ada asuransi untuk penanganan risiko tersebut 5. 6.
3. Apakah ada fasilitas pengobatan/biaya pengobatan 7. 8.

7
 4. Bagaimana kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian

Tidak ada

O. Manfaat
1. Jelaskan manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya

Bagi institusi pendidikan: Hasil penelitian ini dapat dijadikan sebagai bahan
referensi dan bacaan bagi peneliti berikutnya dalam penyusunan karya tulis
ilmiah maupun skripsi.
Bagi sekolah: Hasil penelitian ini dapat menjadi pedoman bagi sekolah untuk
memberikan edukasi mengenai penggunaan gadget dan pengaruhnya terhadap
kuantitas dan kualitas tidur pada anak sekolah (kelas IV dan V) di SD Negeri 182
Kota Pekanbaru.
Bagi siswa: Hasil penelitian ini dapat menjadi pengetahuan bagi siswa agar
dapat menggunakan sosial media dengan bijak sehingga tidak mendapatkan
pengaruh negatif dari gadget tersebut.
Bagi ilmu keperawatan: Dapat dijadikan sebagai bahan, literatur, data awal
untuk mengembangkan ilmu keperawatan yang berkualitas mengenai kuantitas
dan kualitas tidur pada anak sekolah (kelas IV dan V).
Bagi peneliti lainnya: Hasil penelitian dapat digunakan sebagai bahan referensi
dan acuan bagi peneliti lain yang ingin meneliti permasalahan yang sama
sehingga mereka memiliki landasan dan alur yang jelas.

2. Jelaskan manfaat penelitian bagi masyarakat, termasuk pengetahuan baru yang

kemungkinan dihasilkan oleh penelitian

Manfaat lain yang mungkin dihasilkan dari penelitian ini adalah adanya
pengetahuan dari efek penggunaan gadget pada kuantitas dan kualitas tidur
pada anak. Hambatan yang kemungkinan terjadi dan bagaimana cara penangan
yang baik untuk menghadapi hambatan tersebut. Hal ini, bisa sebagai antisipasi
bagi anak untuk menggunakan gadget yang tidak lama atau sampai larut
sehingga tidur tidak berkurang.

P. Jaminan Keberlanjutan Manfaat

1. Jelaskan kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat

yang signifikan,

Hasil penelitian ini akan disampaikan kepada pihak SD Negeri 182 Kota
Pekanbaru untuk mengurangi lama penggunaan gadget pada anak sekolah agar
tidur anak tidak berkurangnya kuantitas dan kualitas tidur.

2. Jelaskan fasilitas dan bentuk manfaat yang disediakan

Hasil penelitian ini diharapkan memberikan masukan untuk pengembangan

dunia pendidikan terkait program pendidikan sekolah.

3. Jelaskan pihak-pihak yang akan mendapatkan keberlangsungan pengobatan, dan

organisasi yang akan membayarnya

Tidak ada keberlangsungan pengobatan dalam penelitian ini.

8
 4. Jelaskan lama manfaat yang akan diberikan
Lama manfaat dari hasil penelitian ini diperkirakan selama 5 tahun jika
kurikulum dan sistem pembelajaran dari tidak mengalami perubahan.

Q. Informed Consent
1. Jelaskan cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan jelaskan
prosedur yang direncanakan untuk mengomunikasikan informasi penelitian kepada
calon subyek, termasuk nama dan posisi wali bagi yang tidak bisa memberikannya
(lampirkan)
Peneliti melakukan pendekatan dan membina hubungan saling percaya dengan
responden dan guru wali kelas dengan cara memperkenalkan diri, kemudian
menjelaskan tujuan penelitian, peran peneliti dan perlindungan terhadap
kerahasiaan data responden, sehingga bersedia sebagai responden dengan
penanda tanganan informed consent yang di tanda tangani oleh anak dan guru
wali kelas. Penelitian ini tidak mempunyai risiko tinggi terhadap anak karena
anak hanya diminta untuk mengisi kuesioner dan tidak diberikan tindakan.

2. Bila ada Ibu hamil sebagai subyek penelitian jelaskan perencanaan untuk memonitor
kesehatan ibu dan kesehatan bayi/anaknya dalam jangka pendek maupun jangka
panjang
Tidak ada

R. Wali
1. Jelaskan siapa yang menjadi wali yang berhak bila calon subyek tidak dapat
memberikan informed consent

Orang tua atau orang lain yang mempunyai hubungan darah

2. Jelaskan siapa yang menjadi wali yang berhak bila anak sudah paham tentang informed
consent tapi belum cukup umur
Tidak ada

S. Bujukan
Ya Tidak
1. Apakah ada bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut
berpartisipasi, seperti uang, hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya

2. Jika Ya, jelaskan. Tidak ada

3. Jelaskan rencana dan prosedur, serta siapa orang yang bertanggung jawab untuk
menginformasikan bahaya/keuntungan subyek, yang dapat mempengaruhi
keberlangsungan keterlibatan subyek dalam penelitian

Tidak ada

4. Jelaskan rencana peneliti untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek

Setelah mendapatkan hasil dari penelitian maka peneliti menghubungi

responden secara pribadi untuk memberitahukan hasil penelitian kepada
responden dengan point-point hasil dari penelitian tersebut. Adapun hasil
penelitian ini bisa menjadi suatu masukan kepada responden dan bagaimana

9
 cara mengurangi lama penggunaan gadget agar kuantitas dan kualitas tidur
tidak terganggu.

T. Kerahasiaan
1. Jelaskan proses rekrutmen subyek (misalnya lewat iklan), serta langkah-langkah untuk
menjaga privasi dan kerahasiaan selama rekrutmen

Responden yang termasuk kriteria inklusi akan dipilih secara acak. Pemilihan
responden akan dilakukan secara rahasia dan menjaga privasi, serta
kerahasiaan selama rekrutmen.

2. Tulis langkah-langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi

orang, termasuk kehati-hatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test (contoh: test
genetik) pada keluarga, kecuali atas izin dari subyek

Selama penelitian data responden diberi inisial saja tidak ditunjukkan nama
responden tersebut , yang diberikan akan dijaga kerahasiaannya dan hanya
digunakan untuk kepentingan ilmu pengetahuan. Semua data akan disimpan
dengan baik dan tergaja kerahasiaannya selama 5 tahun dan setelah itu akan
dimusnahkan. Selain itu data saudara akan ditampilkan hanya dalam bentuk
kode responden untuk menjaga kerahasiaannya. Peneliti menggunakan kata
sandi (password) untuk menyimpan data komputer.

3. Tuliskan Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subyek, tempat
penyimpanan, kapan, bagaimana dan oleh siapa data/informasi dapat dibuka bila
terjadi emergensi

Bila dalam situasi darurat membutuhkan data responden namun peneliti sudah
tidak ada, maka sebelumnya peneliti memberikan kode kepada pembimbing
sebagai orang yang mengetahui jelas terhadap penelitian ini. Kode tersebut
berupa penelitian, kode responden berupa inisial nama, dan disimpan ditempat
yang selalu peneliti gunakan untuk menyimpan soft file.

4. Jelaskan kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis

Tidak ada

U. Rencana Analisis
1. Tuliskan rencana analisis statistik dari hasil penelitian ini

Analisis pada penelitian ini menggunakan analisa univariat dan

bivariat.

2. Tuliskan rencana analisis segera bila diperlukan, dan tuliskan kriteria bila terjadi
penghentian penelitian sebelum waktunya (pengguna data sekunder, tulis tidak
relevan. Loncat ke point W)

Tidak ada

V. Monitor Keamanan
Tuliskan rencana untuk memonitor keberlangsungan keamanan obat atau
intervensi lain yang dilakukan dalam penelitian atau trial. Dan bila diperlukan
dapat dibentuk komisi independen untuk memonitor data dan keamanan

10
 Tidak ada

W. Konflik Kepentingan
1. Tuliskan pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang dapat
mempengaruhi keputusan para peneliti atau personil lainnya, serta tuliskan bagaimana
menginformasikan pada KEPK tentang adanya konflik kepentingan

Tidak ada

2. Tuliskan bagaimana peneliti mengomunikasikan ke KEPK serta memberikan umpan

balik pada peneliti dalam rangka langkah-langkah yang harus dilakukan berikutnya

Tidak ada

X. Manfaat Sosial
Ya Tidak
1. Apakah ada kontribusi sponsor untuk meningkatan kemampuan
melakukan riset kesehatan di negara tersebut
Jika Ya, jelaskan _________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
2. Apakah ada jaminan bahwa tujuan peningkatan kemampuan sesuai
dengan nilai dan harapan para partisipan dan komunitas tempat
penelitian
Jika Ya, jelaskan _________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

3. Tuliskan rencana pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber yang dialokasikan

untuk aktivitas pelibatan tersebut.

Tidak ada

4. Jelaskan apa yang sudah dan yang akan dilakukan, kapan dan oleh siapa, untuk
memastikan bahwa masyarakat terlibat dalam penelitian ini, untuk memastikan bahwa
tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat dan diterima oleh mereka. Bila perlu
masyarakat harus dilibatkan dalam penyusunan protokol atau dokumen ini

Tidak ada

Y. Hak atas Data

1. Jelaskan siapa yang berhak atas data penelitian, terutama bila sponsor adalah industri.

Peneliti berhak atas data penelitian

Ya Tidak
2. Apakah ada kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak publikasi
hasil riset

Z. Publikasi
1. Tuliskan rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seperti epidemiology, generik,
sosiologi

Rencana publikasi di bidang keperawatan dasar, pendidikan, anak sekolah.

11
 2. Tulis bagaimana meminimalisir risiko kemudharatan kelompok ini dengan selalu
mempertahankan kerahasiaan data selama dan setelah penelitian, dan bagaimana
mempublikasihasil penelitian tersebut.

Kesediaan responden dalam penelitian tidak akan menimbulkan kerugian jika

dilaksanakan sesuai dengan prosedur. Untuk menghindari kerugian yang terjadi
maka responden diharapkan jujur dalam penelitian sehingga data yang akan
muncul benar adanya. Adapun tampilan identitas responden saat publikasi
hanya sebatas inisial nama, jenis kelamin dan usia.

3. Bila hasil riset negatif, jelaskan bagaimana memastikan bahwa hasilnya tetap
dipublikasi dan dilaporkan ke instansi yang berwenang

Hasil penelitian negatif maka diskusi terhadap pembimbing selaku yang

mengetahui adanya penelitian ini. Lalu, penelitian ini akan dilaporkan kepada
instasi berwenang dalam penelitian dengan menyimpulkan hasil penelitian ini
negatif dengan pertimbangan yang telah di diskusi kan juga dengan
pembimbing.

AA. Pendanaan
Tuliskan sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding, dan deskripsi komitmen finansial
sponsor pada kelembagaan penelitian, pada peneliti, pada subyek riset, dan pada
komunitas (jika ada)

Tidak ada

BB. Daftar Pustaka

Daftar referensi yang dirujuk dalam protokol

CC. Lampiran

1. CV Peneliti Utama
2. Struktur Organisasi Penelitian (bila banyak anggota penelitiannya, atau bila kompleks
organisasi Penelitiannya)
3. Contoh Formulir monitoring hasil/Laporan kasus
4. Contoh Formulir Pelaporan Kejadian yang tidak diharapkan/komplikasi

12