KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)

HANG TUAH PEKANBARU
Jl. Mustafa Sari No. 5 Tangkerang Selatan Pekanbaru, Telp. (0761) 33815 Fax.(0761) 863646

SURAT PERNYATAAN LULUS DAN PERBAIKAN PROPOSAL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Nurfebrilia Ananda Arief
NPM : 15031026
Program Studi : Keperawatan

Bersama ini menyatakan bahwa protokol penelitian yang berjudul: Gambaran Perilaku Self
injury pada remaja putri telah melalui ujian proposal pada tanggal 5 April 2019 dan telah
menyerahkan revisi /perbaikan protokol penelitian kepada Pembimbing.

Pekanbaru, 30 April 2019

Menyetujui, Yang membuat Pernyataan

Pembimbing KTA/Skripsi/Tesis Mahasiswa

(Ns. Riau Roslita, M.Kep, Sp.Kep.An) (Nurfebrilia Ananda)

 KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)
HANG TUAH PEKANBARU
Jl. Mustafa Sari No. 5 Tangkerang Selatan Pekanbaru, Telp. (0761) 33815 Fax.(0761) 863646

SURAT PERNYATAAN
PENYERAHAN LAPORAN HASIL DAN ATAU PUBLIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Pengusul : Nurfebrilia Ananda Arief
NPM * : 15031026
Program Studi * : Keperawatan
Institusi : STIKes Hang Tuah Pekanbaru
Email : nurfebrilia.ananda@gmail.com
No telp/HP : 0823-8784-7884

Bersama ini menyatakan bahwa dengan dikeluarkannya surat lolos etik dari Komisi Etik Riset
STIKes Hang Tuah Pekanbaru, maka saya berkewajiban menyerahkan:
1. Laporan hasil penelitian/pengmas dan atau
2. Publikasi dari hasil penelitian/pengmas dalam jurnal
Laporan hasil penelitian/publikasi diserahkan ke sekretariat etik STIKes Hang Tuah
Pekanbaru
Khusus bagi peneliti yang menggunakan data sekunder dimohon untuk menyerahkan laporan
hasil penelitian kepada instansi pemilik data (sumber data).
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Pekanbaru, 30 April 2019

Yang membuat Pernyataan

Pengusul

Materai 6000
(Emri Oktaresa Putri)

*) Khusus mahasiswa