SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Enji Seppraliana

NIP : 19800920 201001 2 010

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Paku Alam Kota Tangerang Selatan

Unit kerja/Satuan : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

Adalah peserta pendidikan dan pelatihan kepemimpinan tingkat IV Angkatan VIII Dinas
kesehatan Kota Tangerang tahun 2016 dengan judul proyek perubahan:

Peningkatan Sistem Pelaporan Kesehatan Ibu dan Anak pada UPT Puskesmas Paku Alam
Kota Tangerang Selatan

Dalam rangka menjamin keberlangsungan pelaksanaan proyek perubahan yang merupakan

output dari pelaksanaan pendidikan dan pelatihan kepemimpinan tingkat IV Angkatan VIII
Dinas Kesehatan tahun 2016, saya menyatakan bahwa target sasaran jangka pendek, jangka
menengah dan jangka panjang proyek perubahan tersebut diatas akan menjadi bagian
yang tak terpisahkan dari sasaran kinerja pegawai.

Tangerang selatan, Mei 2016

Mengetahui Yang menyatakan,
Mentor/Atasan langsung

Drs.Suharno,M.Kes
NIP.19600924 1985011001 dr. Enji Seppraliana
NIP. 19800920 201001 2 010
 LEMBAR PENGESAHAN
PROYEK PERUBAHAN

PENINGKATAN SISTEM PELAPORAN KESEHATAN IBU DAN

ANAK PADA UPT PUSKESMAS PAKU ALAM KOTA
TANGERANG SELATAN

Disusun Oleh:

Nama : dr. Enji Seppraliana

NIP : 19800920 201001 2 010

Unit Kerja : UPT Puskesmas Paku Alam Dinas

Kesehatan Kota Tangerang Selatan

Peserta Diklat,

(dr. Enji Seppraliana)

Menyetujui Menyetujui
Mentor, Coach,

Drs.Suharno, M. Kes Eva Siti Khuzaeva, S.Si, M.Si

NIP.19600924 1985011001
 RANCANGAN/LAPORAN PROYEK PERUBAHAN

PENINGKATAN SISTEM PELAPORAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

PADA UPT PUSKESMAS PAKU ALAM KOTA TANGERANG SELATAN

Disusun Oleh:

Nama : dr. Enji Seppraliana

NIP : 19800920 201001 2 010

Unit Kerja : UPT Puskesmas Paku Alam Dinas

Kesehatan Kota Tangerang Selatan

DIKLATPIM IV ANGKATAN VIII

BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

PROVINSI BANTEN

TAHUN 2016
 MENTOR

KARTU KENDALI

PROSES PEMBIMBINGAN ANTARA PESERTA DENGAN MENTOR

DIKLATPIM TK IV ANGKATAN VIII TAHUN 2016

Nama Mentor: Drs.Suharno, M. Kes

Nama : dr. Enji Seppraliana

Instansi : UPT Puskesmas Paku Alam Dinas Kesehatan Tangerang Selatan

NIP : 19800920 201001 2 010

No Tanggal Permasalahan Media Rekomendasi Tanda

Pembimbingan Yang Dibahas Komunikasi Pembimbing Tangan
Mentor
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
 COACOACH

KARTU KENDALI

PROSES PEMBIMBINGAN ANTARA COACH DENGAN PESERTA

DIKLATPIM TK IV ANGKATAN VIII TAHUN 2016

Nama Coach : Eva Siti Khuszaeva

Nama : dr. Enji Seppraliana

Instansi : UPT Puskesmas Paku Alam Dinas Kesehatan Tangerang Selatan

NIP : 19800920 201001 2 010

No Tanggal Permasalahan Media Rekomendasi Tanda

Pembimbingan Yang Dibahas Komunikasi Pembimbing Tangan
Coach
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
 PESERTA

KARTU KENDALI

PROSES PEMBIMBINGAN ANTARA PESERTA DENGAN COACH

DIKLATPIM TK IV ANGKATAN VIII TAHUN 2016

Nama : dr. Enji Seppraliana

Instansi : UPT Puskesmas Paku Alam Dinas Kesehatan Tangerang Selatan

NIP : 19800920 201001 2 010

No Tanggal Permasalahan Media Rekomendasi Tanda

Pembimbingan Yang Dibahas Komunikasi Pembimbing Tangan
Coach
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
 FORMULIR PERSETUJUAN MENTOR

PADA TAHAP MEMBANGUN KOMITMEN BERSAMA

1. NAMA PESERTA : dr. Enji Seppraliana

2. UNIT KERJA : UPT Puskesmas Paku Alam Dinas

Kesehatan Tangerang Selatan
3. GAGASAN PERUBAHAN : Peningkatan Sistem Pelaporan
Kesehatan Ibu dan Anak pada UPT
Puskesmas Paku Alam
Catatan terhadap Gagasan Perubahan yang disiapkan peserta

Rekomendasi

Tangerang, Mei 2016

Mentor

(Drs.Suharno,M.Kes)
NIP.19600924 198501 1 001
 FORMULIR PERSETUJUAN COACH

PADA TAHAP MEMBANGUN KOMITMEN BERSAMA

1. NAMA PESERTA : dr. Enji Seppraliana

2. UNIT KERJA : UPT Puskesmas Paku Alam Dinas

Kesehatan Tangerang Selatan
3. GAGASAN PERUBAHAN : Peningkatan Sistem Pelaporan
Kesehatan Ibu dan Anak pada UPT
Puskesmas Paku Alam
Catatan terhadap Gagasan Perubahan yang disiapkan peserta

Rekomendasi

Tangerang, Mei 2016

coach

( Eva Siti Khuzaeva, S. Si, M. Si)