YAYASAN PENDIDIKAN PROF Dr. H. K.

SUHEIMI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
S1 KEPERAWATAN DAN DIII KEBIDANAN
Jl. Lembaga Pemasayarakatan No.25 Lt. IV-V, Gobah Pekanbaru – Riau
Telp. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLTEKKES KEMENKES RIAU
Jurusan Kebidanan Program Studi Keperawatan
Jurusan Keperawatan Program Studi Kebidanan
Jurusan Gizi J urusan Kesehatan Lingkungan
Jll. Melur No. 103 Pekanbaru Jl. A.R. Hakim Nomor 1 Tanjung Pinang
Telp (0761) 36581 Fax. 20656 Telp. (0771) 24086 Fax. 25873

Pekanbaru, 11 April 2011

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Melanjutkan Pendidikan

Kepada Yth;
Ketua STIKes PMC
di
Pekanbaru

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Ns. Ardenny, S.Kep
NIDN : 1004087805
Jabatan : Ketua Program Studi S1 Keperawatan

Bahwa mengajukan permohonan untuk melanjutkan pendidikan ke jenjang Pasca

Sarjana (S2) pada Program Studi Keperawatan di Universitas Andalas Padang Tahun
Ajaran 2011/2012.

Demikianlah surat izin ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Hormat Saya

Ns.Ardenny,S.Kep
1004087805

Tembusan disampaikan kepada Yth;

1. Yang bersangkutan
2. Arsip
 YAYASAN PENDIDIKAN PROF Dr. H. K. SUHEIMI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
S1 KEPERAWATAN DAN DIII KEBIDANAN
Jl. Lembaga Pemasayarakatan No.25 Lt. IV-V, Gobah Pekanbaru – Riau
Telp. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510

Pekanbaru, 12 April 2011

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Izin Mengikut Tes S 2 Ilmu Keperawatan UNAND Padang

Yang Terhormat,
Sdr. Ns.Ardenny, S.Kep
di
Pekanbaru

Sehubungan dengan surat Saudara tertanggal 12 April 2011 tentang perihal

permohonan/izin untuk mengikuti testing pada Program Pasca Sarjana Ilmu Keperawatan
Universitas Andalas Padang, Tahun Akademik 2011/2012 pada prinsipnya kami tidak
keberatan dapat memberikan izin mengikuti tes pada Universitas tersebut di atas.

Demikianlah untuk saudara maklumi.

Ketua STIKes PMC

Prof.dr.H.K.Suheimi,Sp.OG (K) Fer

Tembusan disampaikan kepada Yth;

1. Yang bersangkutan
2. Arsip

SURAT IZIN MELANJUTKAN PENDIDIKAN

 YAYASAN PENDIDIKAN PROF Dr. H. K. SUHEIMI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
S1 KEPERAWATAN DAN DIII KEBIDANAN
Jl. Lembaga Pemasayarakatan No.25 Lt. IV-V, Gobah Pekanbaru – Riau
Telp. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
No. /STIKes-PMC/Pend/VII/2014

Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pekanbaru Medical Center (STIKes PMC) menerangkan
bahwa yang bernama dibawah ini :

Nama : Mona Dewi Utari, SST

NIDY : 103.116.13024

Jabatan : UP2M Prodi D III Kebidanan STIKes PMC

Diberi izin untuk melanjutkan pendidikan Program Pasca Sarjana Ilmu Kebidanan Universitas
Andalas Padang pada T.A. 2014/2015 ini.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

Pekanbaru, 04 Juli 2014

Ketua STIKes PMC

Prof.dr.H.K. Suheimi, Sp.OG (K) Fer

NIDN. 1015024701

Tembusan :
1. Ketua Yayasan
2. Arsip
 YAYASAN PENDIDIKAN PROF Dr. H. K. SUHEIMI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
S1 KEPERAWATAN DAN DIII KEBIDANAN
Jl. Lembaga Pemasayarakatan No.25 Lt. IV-V, Gobah Pekanbaru – Riau
Telp. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510

SURAT IZIN MELANJUTKAN PENDIDIKAN

No. 086 /STIKes-PMC/Pend/VIII/2014

Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pekanbaru Medical Center (STIKes PMC) menerangkan
bahwa yang bernama dibawah ini :

Nama : Mona Dewi Utari, SST

NIDY : 103.106.13024

Jabatan : UP2M Prodi D III Kebidanan STIKes PMC

Diberi izin untuk melanjutkan pendidikan Program Pasca Sarjana di Universitas URINDO Jakarta
pada T.A. 2014/2015 ini.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

Pekanbaru, 11 Agustus 2014

Ketua STIKes PMC

Prof.dr.H.K. Suheimi, Sp.OG (K) Fer

NIDN. 1015024701

Tembusan :
1. Ketua Yayasan
2. Arsip
 YAYASAN PENDIDIKAN PROF Dr. H. K. SUHEIMI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
S1 KEPERAWATAN DAN DIII KEBIDANAN
Jl. Lembaga Pemasayarakatan No.25 Lt. IV-V, Gobah Pekanbaru – Riau
Telp. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510

SURAT IZIN MELANJUTKAN PENDIDIKAN

No. /STIKes-PMC/Pend/V/2013

Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pekanbaru Medical Center (STIKes PMC) menerangkan
bahwa yang bernama dibawah ini :

Nama : Nia Desriva, S.ST

NIDN : 0101018801

Diberi izin untuk melanjutkan pendidikan Program Pasca Sarjana di STIKes PMC pada T.A.
2013/2014 ini.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

Pekanbaru, 31 Mei -2013

Ketua STIKes PMC

Prof.dr.H.K. Suheimi, Sp.OG (K) Fer

NIDN. 1015024701

Tembusan :
1. Ketua Yayasan
2. Arsip
 YAYASAN PENDIDIKAN PROF Dr. H. K. SUHEIMI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
S1 KEPERAWATAN DAN DIII KEBIDANAN
Jl. Lembaga Pemasayarakatan No.25 Lt. IV-V, Gobah Pekanbaru – Riau
Telp. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510

SURAT IZIN MELANJUTKAN PENDIDIKAN

No. /STIKes-PMC/Pend/VII/2014

Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pekanbaru Medical Center (STIKes PMC) menerangkan
bahwa yang bernama dibawah ini :

Nama : Ns. Syafrisar Meri Agritubela, S.Kep

NIDY : 103.106.10009
Jabatan : Koordinator Kurikulum Prodi S1 Keperawatan STIKes PMC

Diberi izin untuk melanjutkan pendidikan Program Pasca Sarjana di Fakultas Keperawatan
Universitas Andalas pada T.A. 2014/2015 ini.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

Pekanbaru, 04 Juli 2014

Ketua STIKes PMC

Prof.dr.H.K. Suheimi, Sp.OG (K) Fer

NIDN. 1015024701

Tembusan :
1. Ketua Yayasan
2. Arsip
 YAYASAN PENDIDIKAN PROF Dr. H. K. SUHEIMI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
S1 KEPERAWATAN DAN DIII KEBIDANAN
Jl. Lembaga Pemasayarakatan No.25 Lt. IV-V, Gobah Pekanbaru – Riau
Telp. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510

Pekanbaru, 11 Agustus 2014

Nomor : 085 /STIKes-PMC/Pend/VIII/2014

Lampiran : 1 berkas
Hal : Rekomendasi

Kepada Yth.
Bapak Dekan Program Pasca Sarjana
Universitas URINDO
Di
Jakarta

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Prof. dr. H.K. Suheimi, Sp.OG (K) Fer

NIDN : 1015024701
Jabatan : Ketua
Institusi : STIKes Pekanbaru Medical Center
Alamat : Jl. Lembaga Pemasyarakatan no. 25 Gobah – Pekanbaru
Telp. (0761) 854985

Dengan ini memohon kepada pimpinan Program Pasca Sarjana Kesehatan Masyarakat Universitas
URINDO Jakarta, agar sudi kiranya memberikan dispensasi untuk dapat menerima staf pengajar
pada STIKes PMC, dimana biaya selama pendidikan dibiayai penuh oleh Yayasan Profesor Dokter
Haji Kardimatus Suheimi. Adapun yang namanya tersebut dibawah ini menjadi peserta didik pada
Program Pasca Sarjana Kesehatan Masyarakat Universitas URINDO Jakarta yakni :

Nama : Mona Dewi Utari, SST

NIDN : 103.116.13024
Jabatan : UP2M Prodi D III Kebidanan
Institusi : STIKes Pekanbaru Medical Center
Alamat : Jl. Lembaga Pemasyarakatan no. 25 Gobah – Pekanbaru
Telp. (0761) 854985

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini turut kami lampirkan berkas-berkas
kelengkapan yang diperlukan.
Demikian kami mohonkan dengan harapan kiranya Bapak berkenan mengabulkannya dan atas
perhatian / bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Ketua
 YAYASAN PENDIDIKAN PROF Dr. H. K. SUHEIMI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
S1 KEPERAWATAN DAN DIII KEBIDANAN
Jl. Lembaga Pemasayarakatan No.25 Lt. IV-V, Gobah Pekanbaru – Riau
Telp. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510

Prof.dr.H.K. Suheimi, Sp.OG (K) fer

NIDN. 1015024701
Tembusan :
1. Ketua Yayasan
2. Arsip

Pekanbaru, 04 Juli 2014

Nomor : /STIKes-PMC/Pend/VII/2014
Lampiran : 1 berkas
Hal : Rekomendasi

Kepada Yth.
Pimpinan Program Pasca Sarjana
STIKes Hang Tuah
Di
Pekanbaru

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Prof. dr. H.K. Suheimi, Sp.OG (K) Fer

NIDN : 1015024701
Jabatan : Ketua
Institusi : STIKes Pekanbaru Medical Center
Alamat : Jl. Lembaga Pemasyarakatan no. 25 Gobah – Pekanbaru
Telp. (0761) 854985

dengan ini memohon kepada Pimpinan Program Pasca Sarjana STIKes Hang Tuah, agar sudi
kiranya memberikan dispensasi untuk dapat menerima staf pengajar pada STIKes PMC, dimana
biaya selama pendidikan dibiayai penuh oleh Yayasan Profesor Dokter Haji Kardimatus Suheimi.
Adapun yang namanya tersebut dibawah ini menjadi peserta didik pada Program Pascasarjana
Ilmu Keperawatan Universitas Andalas yakni :

Nama : Mona Dewi Utari, SST

NIDN : 103.116.13024
Jabatan : UP2M Prodi D III Kebidanan
Institusi : STIKes Pekanbaru Medical Center
Alamat : Jl. Lembaga Pemasyarakatan no. 25 Gobah – Pekanbaru
Telp. (0761) 854985

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini turut kami lampirkan berkas-berkas
kelengkapan yang diperlukan.

Demikian kami mohonkan dengan harapan kiranya Bapak berkenan mengabulkannya dan atas
perhatian / bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Ketua
 YAYASAN PENDIDIKAN PROF Dr. H. K. SUHEIMI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
S1 KEPERAWATAN DAN DIII KEBIDANAN
Jl. Lembaga Pemasayarakatan No.25 Lt. IV-V, Gobah Pekanbaru – Riau
Telp. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510

Prof.dr.H.K. Suheimi, Sp.OG (K) fer

NIDN. 1015024701
Tembusan :
1. Ketua Yayasan
2. Arsip

Pekanbaru, 10 Juli 2015

Perihal : Izin Studi Lanjut

Kepada Yth.
Ibu Ka. Prodi D III Kebidanan
Di
Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fanny Fitria Delti, SST

NIDY : 103.106.13025
Jabatan : Ka. Unit Penunjang Prodi DIII Kebidanan

Dengan ini memohon izin kepada Bapak/Ibu agar sudi kiranya memberikan dispensasi untuk dapat
diberikan izin melanjutkan pendidikan di Program Studi Pasca Sarjana di Fakultas Kesehatan
Masyarakat STIKes Hangtuah Pekanbaru pada T.A 2015/2016 ini.

Demikian saya mohonkan dengan kiranya Bapak/Ibu berkenan memberi izin dan atas perhatian
Bapak/ibu saya ucapkan terima kasih.
 YAYASAN PENDIDIKAN PROF Dr. H. K. SUHEIMI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
S1 KEPERAWATAN DAN DIII KEBIDANAN
Jl. Lembaga Pemasayarakatan No.25 Lt. IV-V, Gobah Pekanbaru – Riau
Telp. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510

Pekanbaru, 10 Juli 2015

Pemohon

Fanny Fitria Delti, SST

NIDY. 103.106.13025

SURAT IZIN MELANJUTKAN PENDIDIKAN

No. /STIKes-PMC/Pend/VI/2013

Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pekanbaru Medical Center (STIKes PMC) menerangkan
bahwa yang bernama dibawah ini :

Nama : Ns. Linda Andriani, S.Kep

NIDN : 1014028505

Diberi izin untuk melanjutkan pendidikan Program Pasca Sarjana di Fakultas Keperawatan
Universitas Andalas pada T.A. 2013/2014 ini.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan sebaik-baiknya.
 YAYASAN PENDIDIKAN PROF Dr. H. K. SUHEIMI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
S1 KEPERAWATAN DAN DIII KEBIDANAN
Jl. Lembaga Pemasayarakatan No.25 Lt. IV-V, Gobah Pekanbaru – Riau
Telp. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510

Pekanbaru, 18 Juni 2013

Ketua STIKes PMC

Prof.dr.H.K. Suheimi, Sp.OG (K) Fer

NIDN. 1015024701

Tembusan :
1. Ketua Yayasan
2. Arsip

Pekanbaru, 18 Juni 2013

Nomor : /STIKes-PMC/Pend/VI/2013
Lampiran : 1 berkas
Hal : Rekomendasi

Kepada Yth.
Bapak Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan
Universitas Andalas
Di
Padang

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Prof. dr. H.K. Suheimi, Sp.OG (K) Fer

NIDN : 1015024701
Jabatan : Ketua
Institusi : STIKes Pekanbaru Medical Center
Alamat : Jl. Lembaga Pemasyarakatan no. 25 Gobah – Pekanbaru
Telp. (0761) 854985

dengan ini memohon kepada Bapak Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan Univesitas Andalas, agar
sudi kiranya memberikan dispensasi untuk dapat menerima staf pengajar pada STIKes PMC,
 YAYASAN PENDIDIKAN PROF Dr. H. K. SUHEIMI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
S1 KEPERAWATAN DAN DIII KEBIDANAN
Jl. Lembaga Pemasayarakatan No.25 Lt. IV-V, Gobah Pekanbaru – Riau
Telp. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
dimana biaya selama pendidikan dibiayai penuh oleh Yayasan Profesor Dokter Haji Kardimatus
Suheimi. Adapun yang namanya tersebut dibawah ini menjadi peserta didik pada Program
Pascasarjana Ilmu Keperawatan Universitas Andalas yakni :

Nama : Ns. Linda Andriani, S.Kep

NIDN : 1014028505
Alamat : Jl. Lurah Bareno Padang Bukit Nagari Lubuk Pandan Kec. 2 X 11 Enam
Lingkung Kab. Padang Pariaman

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini turut kami lampirkan berkas-berkas
kelengkapan yang diperlukan.

Demikian kami mohonkan dengan harapan kiranya Bapak berkenan mengabulkannya dan atas
perhatian / bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Ketua

Prof.dr.H.K. Suheimi, Sp.OG (K) fer

NIDN. 1015024701
Tembusan :
1. Ketua Yayasan
2.. Arsip

Pekanbaru, 18 Juni 2013

Nomor : /STIKes-PMC/Pend/VI/2013
Lampiran :-
Hal : Rekomendasi

Kepada Yth.
Bapak Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan
Universitas Andalas
Di
Padang

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Prof. dr. H.K. Suheimi, Sp.OG (K) Fer

NIDN : 1015024701
Jabatan : Ketua
Institusi : STIKes Pekanbaru Medical Center
Alamat : Jl. Lembaga Pemasyarakatan no. 25 Gobah – Pekanbaru
Telp. (0761) 854985

dengan ini memohon kepada Bapak Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan Univesitas Andalas, agar
sudi kiranya memberikan dispensasi untuk dapat menerima staf pengajar pada STIKes PMC,
 YAYASAN PENDIDIKAN PROF Dr. H. K. SUHEIMI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
S1 KEPERAWATAN DAN DIII KEBIDANAN
Jl. Lembaga Pemasayarakatan No.25 Lt. IV-V, Gobah Pekanbaru – Riau
Telp. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
dimana biaya selama pendidikan dibiayai penuh oleh Yayasan Profesor Dokter Haji Kardimatus
Suheimi. Adapun yang namanya tersebut dibawah ini menjadi peserta didik pada Program
Pascasarjana Ilmu Keperawatan Universitas Andalas yakni :

Nama : Ns. Linda Andriani, S.Kep

NIDN : 1014028505
Alamat : Jl. Lurah Bareno Padang Bukit Nagari Lubuk Pandan Kec. 2 X 11 Enam
Lingkung Kab. Padang Pariaman

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini turut kami lampirkan berkas-berkas
kelengkapan yang diperlukan.

Demikian kami mohonkan dengan harapan kiranya Bapak berkenan mengabulkannya dan atas
perhatian / bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Ketua

Prof.dr.H.K. Suheimi, Sp.OG (K) fer

NIDN. 1015024701
Tembusan :
1. Ketua Yayasan
2.. Arsip

Pekanbaru, 04 Juli 2014

Kepada Yth.
Ibu Ka. Prodi DIII Kebidanan
STIKes PMC
Di
Pekanbaru

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mona Dewi Utari, SST

NIDY : 103.106.13024
Jabatan : Dosen Tetap Prodi DIII Kebidanan

Dngan ini memohon kepada Ibu untuk tidak masuk kerja pada tanggal 1 s/d 6 Juli 2013 karena
mengikuti seleksi penerimaan Mahasiswa Baru Pasca Sarjana STIKes Hang Tuah Pekanbaru TA.
2014/2015 ini.

Demikian kami mohonkan dengan harapan kiranya Ibu berkenan mengabulkannya dan atas
perhatian / bantuan Ibu kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
 YAYASAN PENDIDIKAN PROF Dr. H. K. SUHEIMI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
S1 KEPERAWATAN DAN DIII KEBIDANAN
Jl. Lembaga Pemasayarakatan No.25 Lt. IV-V, Gobah Pekanbaru – Riau
Telp. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510

Mona Dewi Utari, SST

Pekanbaru, 27 Juni 2013

Kepada Yth.
Ibu Ka. Prodi DIII Kebidanan
STIKes PMC
Di
Pekanbaru

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nia Desriva, SST

NIDN : 0101018801
Jabatan : Dosen Tetap Prodi DIII Kebidanan

dengan ini memohon kepada Ibu untuk tidak masuk kerja pada tanggal 1 s/d 6 Juli 2013 karena
mengikuti seleksi penerimaan Mahasiswa Baru Pasca Sarjana Ilmu Kebidanan Fakultas
Kedokteran Universitas Andalas T.A. 2013/2014 di Padang.

Demikian kami mohonkan dengan harapan kiranya Ibu berkenan mengabulkannya dan atas
perhatian / bantuan Ibu kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
 YAYASAN PENDIDIKAN PROF Dr. H. K. SUHEIMI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
S1 KEPERAWATAN DAN DIII KEBIDANAN
Jl. Lembaga Pemasayarakatan No.25 Lt. IV-V, Gobah Pekanbaru – Riau
Telp. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510

Nia Desriva, SST

SURAT IZIN MELANJUTKAN PENDIDIKAN

No. /STIKes-S1 KEPERAWATAN PMC/Pend/VI/2013

Ketua Program Studi (Prodi) S1 Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pekanbaru Medical
Center (STIKes PMC) menerangkan bahwa yang bernama dibawah ini :

Nama : Ns. Linda Andriani, S.Kep

NIDN : 1014028505

Diberi izin untuk melanjutkan pendidikan Program Pasca Sarjana di Fakultas Keperawatan
Universitas Andalas pada T.A. 2013/2014 ini.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan sebaik-baiknya.
 YAYASAN PENDIDIKAN PROF Dr. H. K. SUHEIMI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
S1 KEPERAWATAN DAN DIII KEBIDANAN
Jl. Lembaga Pemasayarakatan No.25 Lt. IV-V, Gobah Pekanbaru – Riau
Telp. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
Pekanbaru, 18 Juni 2013
Ketua Prodi S1 Keperawatan
STIKes PMC

Ns. Ardenny, S. Kep

NIDY. 103.116.10005

Tembusan :
1. Ketua Yayasan
2. Ketua STIKes PMC
3. Arsip

SURAT IZIN MELANJUTKAN PENDIDIKAN

No. /STIKes-D III Keb/ PMC/Pend/VII/2014

Ketua Program Studi D III Kebidanan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pekanbaru Medical Center
( STIKes PMC) menerangkan bahwa yang tersebut dibawah ini:

Nama : Mona Dewi Utari, SST

 YAYASAN PENDIDIKAN PROF Dr. H. K. SUHEIMI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
S1 KEPERAWATAN DAN DIII KEBIDANAN
Jl. Lembaga Pemasayarakatan No.25 Lt. IV-V, Gobah Pekanbaru – Riau
Telp. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
NIDY : 103.116.13024

Diberi izin untuk melanjutkan pendidikan Program Pasca Sarjana STIKes Hang Tuah Pekanbaru
TA. 2014/2015 ini.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

Pekanbaru, 04 Juli 2014

Ketua Prodi D III Kebidanan
STIKes PMC

Fatma Richa Rahmana, SST

NIDY. 103.116.10008

Tembusan:
1. Ketua Yayasan
2. Ketua STIKes PMC
3. Arsip

Pekanbaru, 18 Juni 2013

Nomor . /STIKes-S1 KEPERAWATAN PMC/Pend/VI/2013
Lampiran : 1 berkas
Hal : Rekomendasi

Kepada Yth.
Bapak Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan
Universitas Andalas
Di
Padang
 YAYASAN PENDIDIKAN PROF Dr. H. K. SUHEIMI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
S1 KEPERAWATAN DAN DIII KEBIDANAN
Jl. Lembaga Pemasayarakatan No.25 Lt. IV-V, Gobah Pekanbaru – Riau
Telp. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. Ardenny, S. Kep

NIDY : 103.116.10005
Jabatan : Ketua
Institusi : Prodi S1 Keperawatan STIKes Pekanbaru Medical Center
Alamat : Jl. Lembaga Pemasyarakatan no. 25 Gobah – Pekanbaru
Telp. (0761) 854985

dengan ini memohon kepada Bapak Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan Univesitas Andalas, agar
sudi kiranya memberikan dispensasi untuk dapat menerima staf pengajar pada STIKes PMC,
dimana biaya selama pendidikan dibiayai penuh oleh Yayasan Profesor Dokter Haji Kardimatus
Suheimi. Adapun yang namanya tersebut dibawah ini menjadi peserta didik pada Program
Pascasarjana Ilmu Keperawatan Universitas Andalas yakni :

Nama : Ns. Linda Andriani, S.Kep

NIDN : 1014028505
Alamat : Jl. Lurah Bareno Padang Bukit Nagari Lubuk Pandan Kec. 2 X 11 Enam
Lingkung kab. Padang Pariaman

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini turut kami lampirkan berkas-berkas
kelengkapan yang diperlukan.

Demikian kami mohonkan dengan harapan kiranya Bapak berkenan mengabulkannya dan atas
perhatian / bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Ketua Prodi S1 Keperawatan
STIKes PMC

Ns. Ardenny, S. Kep

NIDY. 103.116.10005
Tembusan :
1. Ketua Yayasan
2. Ketua STIKes PMC
3. Arsip

Pekanbaru, 18 Juni 2013

Nomor . /STIKes-S1 KEPERAWATAN PMC/Pend/VI/2013
Lampiran : 1 berkas
Hal : Rekomendasi

Kepada Yth.
Bapak Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan
Universitas Andalas
Di
Padang
 YAYASAN PENDIDIKAN PROF Dr. H. K. SUHEIMI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
S1 KEPERAWATAN DAN DIII KEBIDANAN
Jl. Lembaga Pemasayarakatan No.25 Lt. IV-V, Gobah Pekanbaru – Riau
Telp. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. Ardenny, S. Kep

NIDY : 103.116.10005
Jabatan : Ketua
Institusi : Prodi S1 Keperawatan STIKes Pekanbaru Medical Center
Alamat : Jl. Lembaga Pemasyarakatan no. 25 Gobah – Pekanbaru
Telp. (0761) 854985

dengan ini memohon kepada Bapak Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan Univesitas Andalas, agar
sudi kiranya memberikan dispensasi untuk dapat menerima staf pengajar pada STIKes PMC,
dimana biaya selama pendidikan dibiayai penuh oleh Yayasan Profesor Dokter Haji Kardimatus
Suheimi. Adapun yang namanya tersebut dibawah ini menjadi peserta didik pada Program
Pascasarjana Ilmu Keperawatan Universitas Andalas yakni :

Nama : Ns. Linda Andriani, S.Kep

NIDN : 1014028505
Alamat : Jl. Lurah Bareno Padang Bukit Nagari Lubuk Pandan Kec. 2 X 11 Enam
Lingkung kab. Padang Pariaman

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini turut kami lampirkan berkas-berkas
kelengkapan yang diperlukan.

Demikian kami mohonkan dengan harapan kiranya Bapak berkenan mengabulkannya dan atas
perhatian / bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Ketua Prodi S1 Keperawatan
STIKes PMC

Ns. Ardenny, S. Kep

NIDY. 103.116.10005
Tembusan :
4. Ketua Yayasan
5. Ketua STIKes PMC
6. Arsip

Pekanbaru, 10 Juli 2014

Nomor . /STIKes-S1 KEPERAWATAN PMC/Pend/VII/2014
Lampiran : 1 berkas
Hal : Rekomendasi

Kepada Yth.
Bapak Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan
Universitas Andalas
Di
Padang
 YAYASAN PENDIDIKAN PROF Dr. H. K. SUHEIMI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
S1 KEPERAWATAN DAN DIII KEBIDANAN
Jl. Lembaga Pemasayarakatan No.25 Lt. IV-V, Gobah Pekanbaru – Riau
Telp. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. Ardenny, S. Kep

NIDY : 103.116.10005
Jabatan : Ketua
Institusi : Prodi S1 Keperawatan STIKes Pekanbaru Medical Center
Alamat : Jl. Lembaga Pemasyarakatan no. 25 Gobah – Pekanbaru
Telp. (0761) 854985

dengan ini memohon kepada Bapak Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan Univesitas Andalas, agar
sudi kiranya memberikan dispensasi untuk dapat menerima staf pengajar pada STIKes PMC,
dimana biaya selama pendidikan dibiayai penuh oleh Yayasan Profesor Dokter Haji Kardimatus
Suheimi. Adapun yang namanya tersebut dibawah ini menjadi peserta didik pada Program
Pascasarjana Ilmu Keperawatan Universitas Andalas yakni :

Nama : Ns. Linda Andriani, S.Kep

NIDN : 1014028505
Alamat : Jl. Lurah Bareno Padang Bukit Nagari Lubuk Pandan Kec. 2 X 11 Enam
Lingkung kab. Padang Pariaman

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini turut kami lampirkan berkas-berkas
kelengkapan yang diperlukan.

Demikian kami mohonkan dengan harapan kiranya Bapak berkenan mengabulkannya dan atas
perhatian / bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Ketua Prodi S1 Keperawatan
STIKes PMC

Ns. Ardenny, S. Kep

NIDY. 103.116.10005
Tembusan :
1. Ketua Yayasan
2. Ketua STIKes PMC
3. Arsip
 YAYASAN PENDIDIKAN PROF Dr. H. K. SUHEIMI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
S1 KEPERAWATAN DAN DIII KEBIDANAN
Jl. Lembaga Pemasayarakatan No.25 Lt. IV-V, Gobah Pekanbaru – Riau
Telp. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510

Pekanbaru, 18 Juni 2013

Nomor . /STIKes-S1 KEPERAWATAN PMC/Pend/VI/2013
Lampiran :-
Hal : Rekomendasi

Kepada Yth.
Bapak Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan
Universitas Andalas
Di
Padang

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. Ardenny, S. Kep

NIDY : 103.116.10005
Jabatan : Ketua
Institusi : Prodi S1 Keperawatan STIKes Pekanbaru Medical Center
Alamat : Jl. Lembaga Pemasyarakatan no. 25 Gobah – Pekanbaru
Telp. (0761) 854985

dengan ini memohon kepada Bapak Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan Univesitas Andalas, agar
sudi kiranya memberikan dispensasi untuk dapat menerima staf pengajar pada STIKes PMC,
dimana biaya selama pendidikan dibiayai penuh oleh Yayasan Profesor Dokter Haji Kardimatus
Suheimi. Adapun yang namanya tersebut dibawah ini menjadi peserta didik pada Program
Pascasarjana Ilmu Keperawatan Universitas Andalas yakni :
 YAYASAN PENDIDIKAN PROF Dr. H. K. SUHEIMI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
S1 KEPERAWATAN DAN DIII KEBIDANAN
Jl. Lembaga Pemasayarakatan No.25 Lt. IV-V, Gobah Pekanbaru – Riau
Telp. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510

Nama : Pratiwi Gasril, S.Kep

NIDY : 103.116.11012
Alamat : Jl. Segar no. 65 RT 003/RW 026 Pekanbaru - Riau

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini turut kami lampirkan berkas-berkas
kelengkapan yang diperlukan.

Demikian kami mohonkan dengan harapan kiranya Bapak berkenan mengabulkannya dan atas
perhatian / bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Ketua Prodi S1 Keperawatan
STIKes PMC

Ns. Ardenny, S. Kep

NIDY. 103.116.10005
Tembusan :
1. Ketua Yayasan
2. Ketua STIKes PMC
3. Arsip

Pekanbaru, 17 Juni 2013

Perihal : Izin Studi Lanjut

Kepada Yth.
Ketua Prodi S1 Keperawatan STIKes PMC
di
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. Linda Andriani, S.Kep

NIDN : 1014028505
Alamat : Jl. Lurah Bareno Padang Bukit Nagari Lubuk Pandan Kec. 2 X 11 Enam
Lingkung kab. Padang Pariaman

Dengan ini memohon izin kepada Bapak Ketua Prodi S1 Keperawatan STIKes PMC agar sudi
kiranya memberikan dispensasi kepada untuk dapat memberi izin melanjutkan studi pada Program
Pasca Sarjana Ilmu Keperawatan Univesitas Andalas Padang Tahun Ajaran 2013/2014

Demikain saya mohonkan dengan kiranya Bapak berkenan memberi izin dan atas perhatian Bapak
saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya
 YAYASAN PENDIDIKAN PROF Dr. H. K. SUHEIMI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
S1 KEPERAWATAN DAN DIII KEBIDANAN
Jl. Lembaga Pemasayarakatan No.25 Lt. IV-V, Gobah Pekanbaru – Riau
Telp. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510

Ns. Linda Andriani, S.Kep

NIDN. 1014028505

Pekanbaru, 4 juli 2014

Perihal : Izin Studi Lanjut

Kepada Yth.
Ketua Prodi S1 Keperawatan STIKes PMC
di
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. Pratiwi Gasril, S.Kep

NIDY : 103.116.11012
Alamat : Jl. Segar no. 65 RT 003/RW 026 Pekanbaru - Riau

Dengan ini memohon izin kepada Bapak Ketua Prodi S1 Keperawatan STIKes PMC agar sudi
kiranya memberikan dispensasi kepada untuk dapat memberi izin melanjutkan studi pada Program
Pasca Sarjana Ilmu Keperawatan Univesitas Andalas Padang Tahun Ajaran 2013/2014

Demikain saya mohonkan dengan kiranya Bapak berkenan memberi izin dan atas perhatian Bapak
saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya

Ns. Pratiwi Gasril, S.Kep

NIDY. 103.116.11012
 YAYASAN PENDIDIKAN PROF Dr. H. K. SUHEIMI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
S1 KEPERAWATAN DAN DIII KEBIDANAN
Jl. Lembaga Pemasayarakatan No.25 Lt. IV-V, Gobah Pekanbaru – Riau
Telp. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510

Pekanbaru, 20 Juni 2013

Nomor : /STIKes-S1 KEPERAWATAN PMC/Pend/VI/2013

Lampiran :-
Perihal : Izin Melanjutkan Pendidikan

Yang Terhormat,
Sdr. Ns. Linda Andriani, S.Kep
di
Pekanbaru

Sehubungan dengan surat Saudara tertanggal 19 Juni 2013 tentang perihal permohonan/izin
dispensasi melanjutkan pendidikan pada Program Pasca Sarjana Fakultas Ilmu Keperawatan
Universitas Andalas Padang Tahun Akademik 2013/2014, pada prinsipnya kami tidak keberatan
dan dapat memberikan izin melamjutkan pendidikan tersebut

Demikianlah untuk saudara maklumi.

Ketua Prodi S1 Keperawatan

STIKes PMC

Ns. Ardenny, S.Kep

NIDY. 103.116.10005

Tembusan :
1. Arsip
 YAYASAN PENDIDIKAN PROF Dr. H. K. SUHEIMI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
S1 KEPERAWATAN DAN DIII KEBIDANAN
Jl. Lembaga Pemasayarakatan No.25 Lt. IV-V, Gobah Pekanbaru – Riau
Telp. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510

Pekanbaru, 20 Juni 2013

Nomor : /STIKes-S1 KEPERAWATAN PMC/Pend/VI/2013

Lampiran :-
Perihal : Izin Melanjutkan Pendidikan

Yang Terhormat,
Sdr. Ns. Pratiwi Gasril, S.Kep
di
Pekanbaru

Sehubungan dengan surat Saudara tertanggal 19 Juni 2013 tentang perihal permohonan/izin
dispensasi melanjutkan pendidikan pada Program Pasca Sarjana Fakultas Ilmu Keperawatan
Universitas Andalas Padang Tahun Akademik 2013/2014, pada prinsipnya kami tidak keberatan
dan dapat memberikan izin melamjutkan pendidikan tersebut

Demikianlah untuk saudara maklumi.

Ketua Prodi S1 Keperawatan

STIKes PMC

Ns. Ardenny, S.Kep

NIDY. 103.116.10005

Tembusan :
1. Arsip
 YAYASAN PENDIDIKAN PROF Dr. H. K. SUHEIMI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
S1 KEPERAWATAN DAN DIII KEBIDANAN
Jl. Lembaga Pemasayarakatan No.25 Lt. IV-V, Gobah Pekanbaru – Riau
Telp. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510

Pekanbaru, 20 Juni 2013

Nomor : /STIKes-S1 KEPERAWATAN PMC/Pend/VI/2013

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Izin Melanjutkan Pendidikan

Kepada Yth,
Ketua STIKes PMC
di
Pekanbaru

Sehubungan dengan surat Saudara Ns. Linda Andriani, S.Kep staf dosen Prodi S1 Keperawatan
STIKes PMC tertanggal 17 Juni 2013 tentang perihal permohonan/izin dispensasi melanjutkan
pendidikan pada Program Pasca Sarjana Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Andalas Padang
Tahun Akademik 2013/2014, maka kami Ketua Prodi S1 Keperawatan STIkes PMC memohonkan
izin tersebut kepada Bapak untuk dipertimbangkan.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan trima kasih.

Hormat kami,
Ka. Prodi S1 Keperawatan
STIKes PMC

Ns. Ardenny, S.Kep

NIDY. 103.116.10005
 YAYASAN PENDIDIKAN PROF Dr. H. K. SUHEIMI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
S1 KEPERAWATAN DAN DIII KEBIDANAN
Jl. Lembaga Pemasayarakatan No.25 Lt. IV-V, Gobah Pekanbaru – Riau
Telp. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510

Tembusan :
1. Ketua Yayasan
2. Arsip

Pekanbaru, 20 Juni 2013

Nomor : /STIKes-S1 KEPERAWATAN PMC/Pend/VI/2013

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Izin Melanjutkan Pendidikan

Kepada Yth,
Ketua STIKes PMC
di
Pekanbaru

Menindaklanjuti surat Saudara Ns. Linda Andriani, S.Kep staf dosen Prodi S1 Keperawatan
STIKes PMC tertanggal 17 Juni 2013 tentang perihal permohonan/izin dispensasi melanjutkan
pendidikan pada Program Pasca Sarjana Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Andalas Padang
Tahun Akademik 2013/2014, maka saya Ketua Prodi S1 Keperawatan STIKes PMC meneruskan
permohonan izin tersebut kepada Bapak untuk diizinkan.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan trima kasih.

Hormat kami,
Ka. Prodi S1 Keperawatan
STIKes PMC

Ns. Ardenny, S.Kep

NIDY. 103.116.10005

Tembusan :
1. Ketua Yayasan
2. Arsip
 YAYASAN PENDIDIKAN PROF Dr. H. K. SUHEIMI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
S1 KEPERAWATAN DAN DIII KEBIDANAN
Jl. Lembaga Pemasayarakatan No.25 Lt. IV-V, Gobah Pekanbaru – Riau
Telp. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510

Pekanbaru, 20 Juni 2013

Nomor : /STIKes-S1 KEPERAWATAN PMC/Pend/VI/2013

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Izin Melanjutkan Pendidikan

Kepada Yth,
Ketua STIKes PMC
di
Pekanbaru

Menindaklanjuti surat Saudara Ns. Pratiwi Gasril, S.Kep staf dosen Prodi S1 Keperawatan STIKes
PMC tertanggal 17 Juni 2013 tentang perihal permohonan/izin dispensasi melanjutkan pendidikan
pada Program Pasca Sarjana Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Andalas Padang Tahun
Akademik 2013/2014, maka saya Ketua Prodi S1 Keperawatan STIKes PMC meneruskan
permohonan izin tersebut kepada Bapak untuk diizinkan.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan trima kasih.

Hormat kami,
Ka. Prodi S1 Keperawatan
STIKes PMC

Ns. Ardenny, S.Kep

NIDY. 103.116.10005

Tembusan :
1. Ketua Yayasan
2. Arsip
 YAYASAN PENDIDIKAN PROF Dr. H. K. SUHEIMI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
S1 KEPERAWATAN DAN DIII KEBIDANAN
Jl. Lembaga Pemasayarakatan No.25 Lt. IV-V, Gobah Pekanbaru – Riau
Telp. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510

SURAT IZIN MELANJUTKAN PENDIDIKAN

No. /STIKes-PMC/Pend/VI/2013

Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pekanbaru Medical Center (STIKes PMC) menerangkan
bahwa yang bernama dibawah ini :

Nama : Ns. Linda Andriani, S.Kep

NIDN : 1014028505

Jabatan : Dosen Prodi S1 Keperawatan STIKes PMC

Diberi izin untuk melanjutkan pendidikan Program Pasca Sarjana di Fakultas Ilmu Keperawatan
Univesitas Andalas pada T.A. 2013/2014 ini.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

Pekanbaru, 21 Juni 2013

Ketua STIKes PMC

Prof.dr.H.K. Suheimi, Sp.OG (K) Fer

NIDN. 1015024701

Tembusan :
1. Ketua Yayasan
2. Ka. Prodi S1 Keperawatan STIKes PMC
3. Yang bersangkutan
4. Arsip
 YAYASAN PENDIDIKAN PROF Dr. H. K. SUHEIMI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
S1 KEPERAWATAN DAN DIII KEBIDANAN
Jl. Lembaga Pemasayarakatan No.25 Lt. IV-V, Gobah Pekanbaru – Riau
Telp. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510

SURAT IZIN MELANJUTKAN PENDIDIKAN

No. /STIKes-PMC/Pend/VI/2013

Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pekanbaru Medical Center (STIKes PMC) menerangkan
bahwa yang bernama dibawah ini :

Nama : Ns. Pratiwi Gasril, S.Kep

NIDY : 103.116.11012

Jabatan : Dosen Prodi S1 Keperawatan STIKes PMC

Diberi izin untuk melanjutkan pendidikan Program Pasca Sarjana di Fakultas Ilmu Keperawatan
Univesitas Andalas pada T.A. 2013/2014 ini.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

Pekanbaru, 21 Juni 2013

Ketua STIKes PMC

Prof.dr.H.K. Suheimi, Sp.OG (K) Fer

NIDN. 1015024701

Tembusan :
1. Ketua Yayasan
2. Ka. Prodi S1 Keperawatan STIKes PMC
3. Yang bersangkutan
4. Arsip
 YAYASAN PENDIDIKAN PROF Dr. H. K. SUHEIMI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
S1 KEPERAWATAN DAN DIII KEBIDANAN
Jl. Lembaga Pemasayarakatan No.25 Lt. IV-V, Gobah Pekanbaru – Riau
Telp. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510

SURAT IZIN MELANJUTKAN PENDIDIKAN

No. /STIKes-PMC/Pend/X/2013

Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pekanbaru Medical Center (STIKes PMC) menerangkan
bahwa yang bernama dibawah ini :

Nama : Ns. Vella Yovinna Tobing, S.Kep

NIDY : 103.116.11013

Diberi izin untuk melanjutkan pendidikan Program Pasca Sarjana di Philipina pada T.A. 2013/2014
ini.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

Pekanbaru, 08 Oktober 2013

Ketua STIKes PMC

Prof.dr.H.K. Suheimi, Sp.OG (K) Fer

NIDN. 1015024701

Tembusan :
1. Ketua YPPS
2. Arsip
 YAYASAN PENDIDIKAN PROF Dr. H. K. SUHEIMI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
S1 KEPERAWATAN DAN DIII KEBIDANAN
Jl. Lembaga Pemasayarakatan No.25 Lt. IV-V, Gobah Pekanbaru – Riau
Telp. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510

SURAT IZIN MELANJUTKAN PENDIDIKAN

No. /STIKes-PMC/Pend/X/2013

Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pekanbaru Medical Center (STIKes PMC) menerangkan
bahwa yang bernama dibawah ini :

Nama : Ns. Stephanie Dwi Guna, S.Kep

NIDY : 103.116.13027

Diberi izin untuk melanjutkan pendidikan Program Pasca Sarjana di Philipina pada T.A. 2013/2014
ini.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

Pekanbaru, 08 Oktober 2013

Ketua STIKes PMC

Prof.dr.H.K. Suheimi, Sp.OG (K) Fer

NIDN. 1015024701

Tembusan :
1. Ketua Yayasan
2. Arsip
 YAYASAN PENDIDIKAN PROF Dr. H. K. SUHEIMI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
S1 KEPERAWATAN DAN DIII KEBIDANAN
Jl. Lembaga Pemasayarakatan No.25 Lt. IV-V, Gobah Pekanbaru – Riau
Telp. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510

Pekanbaru, 08 Oktober 2013

Nomor . /STIKes-PMC/Pend/X/2013
Lampiran :-
Hal : Rekomendasi Bea Siswa

Kepada Yth.
Bapak Koordinator Kopertis Wilayah X
di
Padang

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Prof. dr. H.K. Suheimi, SpOG (K) fer

NIDY : 103.116.09001
Jabatan : Ketua STIKes PMC
Institusi : STIKes Pekanbaru Medical Center
Alamat : Jl. Lembaga Pemasyarakatan no. 25 Gobah – Pekanbaru
Telp. (0761) 854985

dengan ini memohon kepada Bapak Koordinator Kopertis Wilayah X, agar sudi kiranya
memberikan bea siswa melanjutkan pendidikan Program Pasca Sarjana ke Philipina kepada staf
pengajar STIKes PMC. Adapun yang namanya tersebut dibawah ini menjadi peserta didik pada
Program Pascasarjana ke Philipan tersebut yakni :

Nama : Ns. Vella Yovinna Tobing, S.Kep

NIDY : 103.116.11013
Alamat : Jl. Payung Sekaki RT 003/ RW 013 Labuh Baru Barat Pekanbaru

Demikian kami mohonkan dengan harapan kiranya Bapak berkenan mengabulkannya dan atas
perhatian / bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Ketua STIKes PMC

Prof. dr. H.K. Suheimi, SpOG (K) Fer

 YAYASAN PENDIDIKAN PROF Dr. H. K. SUHEIMI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
S1 KEPERAWATAN DAN DIII KEBIDANAN
Jl. Lembaga Pemasayarakatan No.25 Lt. IV-V, Gobah Pekanbaru – Riau
Telp. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
NIDN. 1015024701
Tembusan :
1. Ketua YPPS
2. Arsip

Pekanbaru, 08 Oktober 2013

Nomor . /STIKes-PMC/Pend/X/2013
Lampiran :-
Hal : Rekomendasi Bea Siswa

Kepada Yth.
Bapak Koordinator Kopertis Wilayah X
di
Padang

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Prof. dr. H.K. Suheimi, SpOG (K) fer

NIDY : 103.116.09001
Jabatan : Ketua STIKes PMC
Institusi : STIKes Pekanbaru Medical Center
Alamat : Jl. Lembaga Pemasyarakatan no. 25 Gobah – Pekanbaru
Telp. (0761) 854985

dengan ini memohon kepada Bapak Koordinator Kopertis Wilayah X, agar sudi kiranya
memberikan bea siswa melanjutkan pendidikan Program Pasca Sarjana ke Philipina kepada staf
pengajar STIKes PMC. Adapun yang namanya tersebut dibawah ini menjadi peserta didik pada
Program Pascasarjana ke Philipan tersebut yakni :

Nama : Ns. Stepahnie Dwi Guna, S.Kep

NIDY : 103.116.13027
Alamat : Jl. Cendana I A Kel. Delima Kec. Tampan Pekanbaru

Demikian kami mohonkan dengan harapan kiranya Bapak berkenan mengabulkannya dan atas
perhatian / bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Ketua STIKes PMC

Prof. dr. H.K. Suheimi, SpOG (K) Fer

NIDN. 1015024701
Tembusan :
1. Ketua YPPS
2. Arsip
 YAYASAN PENDIDIKAN PROF Dr. H. K. SUHEIMI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
S1 KEPERAWATAN DAN DIII KEBIDANAN
Jl. Lembaga Pemasayarakatan No.25 Lt. IV-V, Gobah Pekanbaru – Riau
Telp. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510

SURAT IZIN MELANJUTKAN PENDIDIKAN

No. /STIKes-PMC/Pend/VII/2014

Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pekanbaru Medical Center (STIKes PMC) menerangkan
bahwa yang bernama dibawah ini :

Nama : Siska Anggraini, SST

NIDY : 103.106.13030
Jabatan : Dosen Tetap Prodi DIII Kebidanan STIKes PMC

Diberi izin untuk melanjutkan pendidikan Program Pasca Sarjana di Program Studi (Prodi) Ilmu
Kebidanan Fakultas Kedokteran Universitas Andalas pada T.A. 2014/2015 ini.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

Pekanbaru, 07 Juli 2014

Ketua STIKes PMC

Prof.dr.H.K. Suheimi, Sp.OG (K) Fer

NIDN. 1015024701
 YAYASAN PENDIDIKAN PROF Dr. H. K. SUHEIMI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
S1 KEPERAWATAN DAN DIII KEBIDANAN
Jl. Lembaga Pemasayarakatan No.25 Lt. IV-V, Gobah Pekanbaru – Riau
Telp. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510

Tembusan :
1. Ketua Yayasan
2. Arsip

SURAT IZIN MELANJUTKAN PENDIDIKAN

No. /DIII-Keb/STIKes-PMC/Pend/VIII/2014

Ketua Program Studi (Prodi) Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pekanbaru Medical Center (STIKes
PMC) menerangkan bahwa yang bernama dibawah ini :
 YAYASAN PENDIDIKAN PROF Dr. H. K. SUHEIMI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
S1 KEPERAWATAN DAN DIII KEBIDANAN
Jl. Lembaga Pemasayarakatan No.25 Lt. IV-V, Gobah Pekanbaru – Riau
Telp. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
Nama : Mona Dewi Utari, SST
NIDY : 103.106.13024
Jabatan : Dosen Tetap Prodi DIII Kebidanan STIKes PMC

Diberi izin untuk melanjutkan pendidikan Program Studi Pasca Sarjana di Fakultas Kesehatan
Masyarakat Universitas URINDO Jakarta pada T.A. 2014/2015 ini.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

Pekanbaru, 11 Agustus 2014

Ketua Prodi D III Kebidanan

Fatma Richa Rahmana, SST

NUPN. 9910676593

Tembusan :
1. Ketua YPPS
2. Ketua STIKes PMC
3. Arsip
 YAYASAN PENDIDIKAN PROF Dr. H. K. SUHEIMI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
S1 KEPERAWATAN DAN DIII KEBIDANAN
Jl. Lembaga Pemasayarakatan No.25 Lt. IV-V, Gobah Pekanbaru – Riau
Telp. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510

Pekanbaru, 08 Juli 2014

Nomor : /STIKes-PMC/Pend/VII/2014
Lampiran : 1 berkas
Hal : Rekomendasi

Kepada Yth.
Bapak Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan
Universitas Andalas
Di
Padang

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Prof. dr. H.K. Suheimi, Sp.OG (K) Fer

NIDN : 1015024701
Jabatan : Ketua
Institusi : STIKes Pekanbaru Medical Center
Alamat : Jl. Lembaga Pemasyarakatan no. 25 Gobah – Pekanbaru
Telp. (0761) 854985

dengan ini memohon kepada Bapak Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan Univesitas Andalas, agar
sudi kiranya memberikan dispensasi untuk dapat menerima staf pengajar pada STIKes PMC,
dimana biaya selama pendidikan dibiayai penuh oleh Yayasan Profesor Dokter Haji Kardimatus
Suheimi. Adapun yang namanya tersebut dibawah ini menjadi peserta didik pada Program
Pascasarjana Ilmu Keperawatan Universitas Andalas yakni :

Nama : Ns. Syafrisar Meri Agritubella, S.Kep

NUPN : 9935000011
Alamat : Jl. Sepat Besar No. 101 RT 03/ RW 09 Perumnas Rumbai - Pekanbaru

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini turut kami lampirkan berkas-berkas
kelengkapan yang diperlukan.

Demikian kami mohonkan dengan harapan kiranya Bapak berkenan mengabulkannya dan atas
perhatian / bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
 YAYASAN PENDIDIKAN PROF Dr. H. K. SUHEIMI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
S1 KEPERAWATAN DAN DIII KEBIDANAN
Jl. Lembaga Pemasayarakatan No.25 Lt. IV-V, Gobah Pekanbaru – Riau
Telp. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
Ketua

Prof.dr.H.K. Suheimi, Sp.OG (K) fer

NIDN. 1015024701

Tembusan :
1. Ketua YPPS
2. Arsip

SURAT IZIN MELANJUTKAN PENDIDIKAN

No. /STIKes-PMC/Pend/VIII/2014

Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pekanbaru Medical Center (STIKes PMC) menerangkan
bahwa yang bernama dibawah ini :

Nama : dr.Irham Suheimi, SpOG

NIDN : 1008127502
Jabatan : Dosen Tetap Prodi DIII Kebidanan STIKes PMC
 YAYASAN PENDIDIKAN PROF Dr. H. K. SUHEIMI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
S1 KEPERAWATAN DAN DIII KEBIDANAN
Jl. Lembaga Pemasayarakatan No.25 Lt. IV-V, Gobah Pekanbaru – Riau
Telp. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510

D`iberi izin untuk melanjutkan pendidikan Program Doktoral (S3) di Unversitas Indonesia pada
T.A. 2014/2015 ini.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

Pekanbaru, 13 Agustus 2014

Ketua STIKes PMC

Prof.dr.H.K. Suheimi, Sp.OG (K) Fer

NIDN. 1015024701

Tembusan :
1. Ketua YPPS
2. Arsip

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Izin Melanjutkan Pendidikan

Kepada Yth,
Ketua STIKes PMC
di
Pekanbaru

Menindaklanjuti surat Saudara Ns. Dwi Elka Fitri, S.Kep staf dosen Prodi S1 Keperawatan STIKes
PMC tertanggal 10 Juli 2015 tentang perihal permohonan/izin dispensasi melanjutkan pendidikan
pada Program Pasca Sarjana Fakultas Kesehatan Masyarakat Tahun Akademik 2015/2016, maka
 YAYASAN PENDIDIKAN PROF Dr. H. K. SUHEIMI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
S1 KEPERAWATAN DAN DIII KEBIDANAN
Jl. Lembaga Pemasayarakatan No.25 Lt. IV-V, Gobah Pekanbaru – Riau
Telp. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
saya Ketua Prodi S1Keperawatan STIKes PMC meneruskan permohonan izin tersebut kepada
Bapak untuk diizinkan.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan trima kasih.

Hormat kami,
Ka. Prodi S1 keperawatan
STIKes PMC

Ns. Syafrisar Meri Agritubella, S.Kep

NIDY.103.116.10009

SURAT IZIN MELANJUTKAN PENDIDIKAN

No. /STIKes-S1 KEPERAWATAN PMC/Pend/VIII/2016

Ketua Program Studi ( Prodi ) Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pekanbaru Medical
Center (STIKes PMC) menerangkan bahwa yang bernama dibawah ini :

Nama : Ns. Dwi Elka Fitri, S.Kep

NIDY : 103.116.10007
 YAYASAN PENDIDIKAN PROF Dr. H. K. SUHEIMI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
S1 KEPERAWATAN DAN DIII KEBIDANAN
Jl. Lembaga Pemasayarakatan No.25 Lt. IV-V, Gobah Pekanbaru – Riau
Telp. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510

Diberi izin untuk melanjutkan pendidikan Program Pasca Sarjana di STIKes Hang Tuah pada T.A.
2016/2017 ini.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

Pekanbaru, 12 Agustus 2016

Ka. Prodi Keperawatan

Ns. Syafrisar Meri Agritubella, S.Kep

NUP. 9935000011

Tembusan :
1. Ketua Yayasan
2. Arsip
 YAYASAN PENDIDIKAN PROF Dr. H. K. SUHEIMI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
S1 KEPERAWATAN DAN DIII KEBIDANAN
Jl. Lembaga Pemasayarakatan No.25 Lt. IV-V, Gobah Pekanbaru – Riau
Telp. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
Pekanbaru, 10 Juli 2015

Perihal : Izin Studi Lanjut

Kepada Yth.
Ibu Ka. Prodi S1 Keperawatan
Di
Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. Dwi Elka Fitri, S.Kep

NIDY : 103.116.10007
Jabatan : Dosen Tetap Prodi S1 Keperawatan

Dengan ini memohon izin kepada Bapak/Ibu agar sudi kiranya memberikan dispensasi untuk dapat
diberikan izin melanjutkan pendidikan di Program Studi Pasca Sarjana di Fakultas Kesehatan
Masyarakat STIKes Hangtuah Pekanbaru pada T.A 2015/2016 ini.

Demikian saya mohonkan dengan kiranya Bapak/Ibu berkenan memberi izin dan atas perhatian
Bapak/ibu saya ucapkan terima kasih.

Pekanbaru, 10 Juli 2015

Pemohon

Ns. Dwi Elka Fitri, S.Kep

NIDY. 103.116.10007

SURAT IZIN MELANJUTKAN PENDIDIKAN

No.055.b/STIKes-PMC/Pend/VIII2016
 YAYASAN PENDIDIKAN PROF Dr. H. K. SUHEIMI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
S1 KEPERAWATAN DAN DIII KEBIDANAN
Jl. Lembaga Pemasayarakatan No.25 Lt. IV-V, Gobah Pekanbaru – Riau
Telp. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510
. (0761) 854985 Fax. (0761) 859510

Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pekanbaru Medical Center (STIKes PMC) menerangkan
bahwa yang bernama dibawah ini :

Nama : Ns. Dwi Elka Fitri, S.Kep

NIDY : 103.116.10007
Jabatan : Dosen Prodi Keperawatan

Diberi izin untuk melanjutkan pendidikan pada Program Studi Pasca Sarjana di Fakultas
Kesehatan Masyarakat STIKes Hangtuah Pekanbaru pada T.A 2016/2017 ini.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

Pekanbaru, 12 Agustus 2016

Ketua STIKes PMC

Prof.dr.H.K. Suheimi, Sp.OG (K) Fer

NIDK. 8859600016

Tembusan :
1. Ketua YPPS
2. Arsip