SURAT PERNYATAAN

PELAKSANAAN BEBAN KINERJA DOSEN

TAHUN GANJIL 2020/2021

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Prof, DR, dr. Gusbakti Rusip, M.Sc., PKK., AIFM, Sp. KKLP
Jabatan : Dekan Fakultas Kedokteran, Kedokteran Gigi dan Ilmu Kesehatan
PTS : Universitas Prima Indonesia

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

Nama : dr. Juliana Lina, Sp. P.A
NIDN : 0131057504
Program Studi : Pendidikan Dokter
Fakultas : Kedokteran, Kedokteran Gigi dan Ilmu Kesehatan
PTS : Universitas Prima Indonesia

Telah memenuhi beban kinerja dosen dengan aktif penuh waktu melaksanakan pelaksanaan
Tri Dharma Perguiuan Tinggi sejak awal Semester Ganjil TA. 2021/2022. Demikian surat
pemyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Medan, 01 Februari 2022

Dekan,

Prof, DR, dr. Gusbakti Rusip, M.Sc., PKK., AIFM, Sp. KKLP
NIDN.
 RENCANA BEBAN KERJA DOSEN

NAMA : dr. Juliana Lina, Sp. P.A

NIDN : 0131057504
JURUSAN/PRODI . Pendidikan Dokter

FAKULTAS : Kedokteran, Kedokteran Gigi dan Ilmu Kesehatan

PERGURUAN TINGGI : Universitas Prima Indonesia

SEMESTER-TAHUN LAPORAN : Ganjil - 2021/2022

S1 PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN, KEDOKTERAN GIGI DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PRIMA INDONESIA
I. IDENTITAS
Nama : dr. Juliana Lina, Sp. P.A
NIDN : 0131057504
Status : Dosen Tetap Yayasan
Alamat PT : Jl Sampul
Program Studi : Pendidikan Dokter
Jabatan Fungsional-Gol : Asisten Ahli- III b
Tempat-Tanggal Lahir : Batang Kuis, 31 Mei 1975
S1 : Universitas Islam Sumatera Utara
S2 : Universitas Sumatera Utara
S3 : -
Ilmu Yang Ditekuni : Patologi Klinik
No. HP : 081273504703

No Kegiatan Beban Kerja Masa

Bukti Penugasan SKS Pelaksanaan
Tugas

II. BIDANG PENDIDIKAN

1. Melaksanakan Perkuliahan Masalah SK Dekan No. 3 6 bulan
Kesehatan Sistem Muskuloskletal 004/SK/F1.1.I/UNPRI/IX/2021
danIntegumen II
2. Melaksanakan Perkuliahan Masalah SK Dekan No. 2 6 bulan
Kesehatan Sistem Hematologi dan 004/SK/F1.1.I/UNPRI/IX/2021
Imunologi I
3. Melaksanakan Perkuliahan Masalah SK Dekan No. 2 6 bulan
Kesehatan Sistem Gastrointestinal, 004/SK/F1.1.I/UNPRI/IX/2021
Hepatologi dan Pankreas I
4. Melaksanakan Perkuliahan Sistem - SK Dekan No. 2 6 bulan
Sistem Pergerakan dan Pengaturannya 004/SK/F1.1.I/UNPRI/IX/2021
III
5. Melaksanakan Perkuliahan Masalah SK Dekan No. 3 6 bulan
Kesehatan Sistem Muskuloskletal 004/SK/F1.1.I/UNPRI/IX/2021
danIntegumen II
III. BIDANG PENELITIAN
1. Melaksanakan Penelitian Mandiri SK Dekan No. 1 6 bulan
dengan Judul The Relationship of 039/ST/F1.I/UNPRI/IX/2021
Body Mass Index and Diabetic Foot
Risk in Type 2 Diabetes
Mellitus at Royal Prima Hospital on
Period 2018 to 2020
IV. BIDANG PENGABDIAN MASYARAKAT
1. Melaksanakan Penyuluhan ST Dekan No. 1 6 bulan
Masyarakat dengan Judul 058/ST/F.I.E/UNPRI/1X/2021
Edukasi dan Peyuluhan
Covid-19 di Gedung Pekan
Raya Sumatera Utara, Jalan
Gatot Subroto Km.5 Medan.
IV.PENUNJANG
1. Melaksanakan Coaching Clinik ST Dekan No. 1 1 hari
proposal pengabdian masyarakat tahun 043/ST/F1.I/UNPRI/IX/2021
anggaran 2022
Menyetujui Dosen Yang Membuat,
Ketua Prodi,
(ttd)
(ttd)

dr. Juliana Lina, Sp. P.A dr. Juliana Lina, Sp. P.A
NIDN. 0131057504
 LAPORAN KINERJA DOSEN DOSEN

NAMA : dr. Juliana Lina, Sp. P.A

NIDN : 0131057504
JURUSAN/PRODI . Pendidikan Dokter

FAKULTAS : Kedokteran, Kedokteran Gigi dan Ilmu Kesehatan

PERGURUAN TINGGI : Universitas Prima Indonesia

SEMESTER-TAHUN LAPORAN : Ganjil - 2021/2022

S1 PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN, KEDOKTERAN GIGI DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PRIMA INDONESIA
I. IDENTITAS
Nama : dr. Juliana Lina, Sp. P.A
NIDN : 0131057504
Status : Dosen Tetap Yayasan
Alamat PT : Jl Sampul
Program Studi : Pendidikan Dokter
Jabatan Fungsional-Gol : Asisten Ahli- III b
Tempat-Tanggal Lahir : Batang Kuis, 31 Mei 1975
S1 : Universitas Islam Sumatera Utara
S2 : Universitas Sumatera Utara
S3 : -
Ilmu Yang Ditekuni : Patologi Klinik
No. HP : 081273504703

No Kegiatan Beban Kerja Masa Kinerja Rekomendasi

Bukti Penugasan SKS Pelaksanaan Bukti Dokumen SKS
Tugas

II. BIDANG PENDIDIKAN

1. Melaksanakan Perkuliahan Masalah SK Dekan No. 3 6 bulan Absensi dan Daftar Nilai 3 Selesai
Kesehatan Sistem Muskuloskletal 004/SK/F1.1.I/UNPRI/IX/2021
danIntegumen II
2. Melaksanakan Perkuliahan Masalah SK Dekan No. 2 6 bulan Absensi dan Daftar Nilai 2 Selesai
Kesehatan Sistem Hematologi dan 004/SK/F1.1.I/UNPRI/IX/2021
Imunologi I
3. Melaksanakan Perkuliahan Masalah SK Dekan No. 2 6 bulan Absensi dan Daftar Nilai 2 Selesai
Kesehatan Sistem Gastrointestinal, 004/SK/F1.1.I/UNPRI/IX/2021
Hepatologi dan Pankreas
4. Melaksanakan Perkuliahan Sistem - SK Dekan No. 2 6 bulan Absensi dan Daftar Nilai 2 Selesai
Sistem Pergerakan dan Pengaturannya 004/SK/F1.1.I/UNPRI/IX/2021
5. III
Melaksanakan Perkuliahan Masalah SK Dekan No. 3 6 bulan Absensi dan Daftar Nilai 2 Selesai
Kesehatan Sistem Muskuloskletal 004/SK/F1.1.I/UNPRI/IX/2021
danIntegumen II

III. BIDANG PENELITIAN

1. Melaksanakan Penelitian Mandiri SK Dekan No. 1 6 bulan Jurnal Archives of The Medicine 1 Selesai
dengan Judul The Relationship of 039/ST/F1.I/UNPRI/IX/2021 and Case Reports
Body Mass Index and Diabetic Foot
Risk in Type 2 Diabetes
Mellitus at Royal Prima Hospital on
 Period 2018 to 2020

IV. BIDANG PENGABDIAN MASYARAKAT

1. Melaksanakan Penyuluhan Masyarakat ST Dekan No. 1 6 bulan Surat Tugas, Surat Balasan, 1 Selesai
dengan Judul Edukasi dan Peyuluhan 058/ST/F.I.E/UNPRI/1X/2021 BAP
Covid-19 di Gedung Pekan Raya
Sumatera Utara, Jalan Gatot Subroto
Km.5 Medan.

IV.PENUNJANG
1. Melaksanakan Coaching Clinik 043/ST/F1.I/UNPRI/IX/2021 1 1 hari Sertifikat 1 Selesai
proposal pengabdian masyarakat tahun
anggaran 2022
 PERNYATAAN DOSEN

Saya dosen yang membuat laporan kinerja ini menyatakan bahwa semua aktivitas dan bukti pendukungnya aktivitas saya
dan saya sanggup menerima sanksi apapun termasuk penghentian tunjangan dan mengembalikan yang sudah say a
terima apabila pemyataan ini dikemudian dari terbukti tidak benar.

Dosen Yang Membuat,

(ttd)

dr. Juliana Lina, Sp. P.A

NIDN. 0131057504

PERNYATAAN ASESOR

Saya sudah memeriksa kebenaran dokumen yang ditunjukkan dan bisa menyetujui laporan evaluasi ini

Asesor I Asesor II

(ttd) (ttd)

Prof. Dr. dr. I Nyoman E.L, M.Kes., AIFM. Prof. Dr. Ermi Girsang, M.Kes

NIDN. 0110066903 NIDN. 0117057501

 LEMBAR KOREKSI ASESOR DAN PENGESAHAN PIMPINAN

NAMA : dr. Juliana Lina, Sp. P.A

NIDN : 0131057504
JURUSAN/PRODI : S1 Pendidikan Dokter
Kedokteran, Kedokteran Gigi dan
FAKULTAS :
Ilmu Kesehatan
PERGURUAN TINGGI : Universitas Prima Indonesia
SEMESTER-TAHUN LAPORAN : Ganjil - 2021/2022
STATUS : Dosen Tetap Yayasan
No Keterangan Syarat Kinerja Kesimpulan
1. Pendidikan Tidak boleh kosong 12 SKS Memenuhi
2. Penelitian Tidak boleh kosong 1 SKS Memenuhi
3. Pengabdian Tidak boleh kosong 1 SKS Memenuhi
4. Pendidikan + Penelitian Minimal 9 SKS 13 SKS Memenuhi
5. Pengabdian + Penunjang Minimal 3 SKS 2 SKS Memenuhi
Total Kinerja Min 12 SKS, Maks. 16 15 SKS Memenuhi
SKS

PERNYATAAN DOSEN

Saya dosen yang membuat laporan kinerja ini menyatakan bahwa semua aktivitas dan bukti pendukungnya aktivitas saya dan
saya sanggup menerima sanksi apapun termasuk penghentian tunjangan dan mengembalikan yang sudah saya terima apabila
pernyataan ini dikemudian hari terbukti tidak bener.

Dosen Yang Membuat,

(ttd)

dr. Juliana Lina, Sp. P.A.

NIDN. 0131057504

PERNYATAAN ASESOR

Saya sudah memeriksa kebenaran dokumen yang ditunjukkan dan bisa menyetujui laporan evaluasi ini

Asesor I Asesor II

(ttd) (ttd)

Prof. Dr. dr. I Nyoman E.L, M.Kes., AIFM. Prof. Dr. Ermi Girsang, M.Kes

NIDN. 0110066903 NIDN. 0117057501

Mengetahui
Ketua Prodi,

(ttd)

dr. Juliana Lina, Sp. P.A.