Banjarmasin, 17 November 2017

Nomor :
Perihal : Pengajuan Etik Penelitian

Yang Terhormat
Ketua Komisi Etik
Universitas Muhammadiyah Banjarmasin

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya penelitian saya, maka dengan ini mengajukan
permohonan untuk mendapatkan Ethical Clearance dari Komisi Etik Universitas
Muhammadiyah Banjarmasin, atas nama :

Nama : Nasrulllah
NPM : 1614201210211
Program Studi : S1 Keperawatan Alih Jenis
Judul Penelitian : Pengaruh Terapi Pijat Aromaterapi Terhadap Tingkat Kecemasan
Lansia Dengan Gout Artritis di Panti Sosial Tresna Werdha Budi
Sejahtera Martapura Tahun 2017
Tempat : Panti Sosial Tresna Werdha Budi Sejahtera Martapura
Waktu : November – Desember 2017
Pembimbing : 1. M. Syafwani, M.Kep., Sp.Jiwa
2. H. Iswantoro, SKp., MM
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan kesediaannya diucapkan
terimakasih.

Pemohon

( Nasrullah )
 Protokol Pengajuan Etik Penelitian
Hari/Tanggal/Tahun :

(Diisi oleh komisi etik pada saat diterima)

Judul Penelitian : Pengaruh Terapi Pijat Aromaterapi Terhadap Tingkat Kecemasan Lansia
Dengan Gout Artritis di Panti Sosial Tresna Werdha Budi Sejahtera
Martapura Tahun 2017

Peneliti Utama : Nasrullah

Institusi / program Studi : Universitas Muhammadiyah Banjarmasin / S1 Keperawatan Alih

Jenis

No Telepon : 0813 1428 7226

Email : inazarul668@gmail.com

Alamat : Jalan Sekumpul Raya, Kecamatan Martapura Kota, Kabupaten Banjar

Pembimbing : 1. M. Syafwani, M.Kep., Sp.Jiwa

2. H. Iswantoro, SKp., MM
Sponsor :

Tanda Tangan Peneliti Utama :

( Nasrullah )

1. Jelaskan siapa / apa Subyek Penelitian

Subyek penelitian ini adalah lansia dengan gout artritis di Panti Sosial Tresna Werdha
Budi Sejahtera Martapura.
2. Jelaskan perkiraan lama waktu pengumpulan :
a. Lama waktu pengumpulan data Setiap Subyek penelitian
Terapi pijat aromaterapi dilakukan 20 menit setiap klien, namun sebelum
melakukan teknik tersebut peneliti berupaya melakukan pendekatan seperti
penjelasan tujuan dan cara melakukan penelitian yang memerlukan waktu sekitar
10 menit. Berdasarkan kegiatan-kegiatan tersebut maka setiap subyek memerlukan
total waktu sekitar 30 menit/orang dengan per wisma.
b. Lama waktu pengumpulan data Seluruh Subyek penelitian
Pengumpulan data seluruh subyek penelitian ditargetkan selama 14 hari (2
minggu).
3. Jelaskan pentingnya penelitian dilakukan
Penelitian ini penting dilakukan karena kecemasan pada lansia dengan gout artritis
salah satu disebabkan oleh nyeri pada lansia dengan gout dapat memiliki sifat yang
mendominasi, yang mengganggu kemampuan individu berhubungan dengan orang
lain. Nyeri itu sendiri dapat memiliki dampak yang besar seperti kecemasan Terapi
pijat aroma terapi adalah proses menekan dan menggosok, atau memanipulasi otot-
otot dan jaringan lunak lain dari tubuh dengan memadukan manfaat sifat dan aroma
minyak tanaman esensial. Terapi pijat aroma terapi dapat digunakan untuk lansia yang
mengalami stres dan kecemasan.
4. Jelaskan tujuan penelitian
a. Tujuan Umum
Mengidentifikasi Pengaruh terapi pijat aromaterapi terhadap kecemasan lansia
dengan gout artritis di panti sosial tresna werdha budi sejahtera Martapura.
b. Tujuan Khusus ( bila ada )
1) Mengidentifikasi kecemasan lansia dengan gout artritis di panti sosial tresna
werdha budi sejahtera martapura sebelum dilakukan terapi pijat aromaterapi.
2) Mengidentifikasi kecemasan lansia dengan gout artritis di panti sosial tresna
werdha budi sejahtera martapura sesudah dilakukan terapi pijat aromaterapi.
3) Menganalisa pengaruh terapi pijat aromaterapi terhadap kecemasan lansia
dengan gout artritis di panti sosial tresna werdha budi sejahtera martapura.

5. Jelaskan manfaat penelitian

a. Teoritis
 Penelitian ini sebagai bahan untuk pengembangan ilmu pengetahuan yang
berkaitan dengan penurunan kecemasan lansia dengan gout artritis setelah
dilakukannya terapi pijat aromaterapi di Panti Sosial Tresna Werdha Budi
Sejahtera Martapura.
b. Praktis
1) Bagi Panti Sosial Tresna Budi Sejahtera
Terapi pijat aromaterapi, dapat diterapkan sebagai intervensi Asuhan
Keperawatan untuk mengurangi kecemasan pada lansia dengan gout artritis di
Panti Sosial Tresna Werdha Budi Sejahtera Martapura.
2) Pendidikan Keperawatan
Sebagai literatur di keperawatan gerontik dan sumber informasi yang berguna
bagi para pembaca untuk meningkatkan mutu pendidikan keperawatan
gerontik, khususnya dalam mengurangi kecemasan pada lansia dengan gout
artritis di Panti Sosial Tresna Werdha Budi Sejahtera Martapura.
3) Pelayanan Keperawatan
Hasil penelitian ini bermanfaat sebagai informasi dalam memberikan Asuhan
Keperawatan berupa pemberian terapi pijat aromaterapi untuk mengurangi
kecemasan pada lansia dengan gout artritis di panti sosial tresna werdha budi
sejahtera martapura. Selain itu juga memberikan pengetahuan bahwa terapi
musik religi dilaksanakan untuk mendukung proses penyembuhan.
4) Penelitian Keperawatan
Hasil penelitian ini bermanfaat sebagai data untuk penelitian selanjutnya, dan
menambah literatur tentang pengaruh terapi pijat aromaterapi terhadap
kecemasan lansia dengan gout artritis di panti sosial tresna werdha budi
sejahtera martapura.
5) Bagi Peneliti
Menambah pengetahuan baru dalam memberikan Asuhan Keperawatan untuk
mengurangi kecemasan pada lansia dengan gout artritis di panti sosial tresna
werdha budi sejahtera martapura.

6. Jelaskan etika penelitian anda :

a. “Respect of Person “pada penelitian anda
Respect of Person arti secara umum adalah menghormati martabat yang menjadi
responden. Menghormati martabat responden dalam penelitian ini dilakukan
dengan cara pada saat sebelum penelitian dilakukan peneliti terlebih dahulu
mengenalkan identitas diri kepada klien untuk mengajukan permohonan menjadi
responden sambil memberikan informasi yang sebenar-sebenarnya tujuan
penelitian, menjelaskan manfaat, cara yang digunakan untuk menjadi responden,
serta dampak / risiko yang mungkin akan didapat jika menjadi responden dan klien
diberikan jaminan kerahasiaan terhadap informasi yang diberikan. Kerahasian
dalam penelitian ini dilakukan dengan tidak mencantumkan identitas responden
sebenarnya baik pada saat proses penelitian, setelah penelitian dan pelaporan
akhir, misalnya diganti dengan hanya sebuah inisial, setelah secara detail
menjelaskan hal-hal tersebut kemudian klien diminta tanda tangan bagi yang
bersedia menjadi responden dan bagi klien yang tidak bersedia maka peneliti akan
menerima keputusan tersebut dengan baik tanpa ada unsur paksaan sedikitpun.
Bagi klien yang bersedia menjadi responden tetapi tiba-tiba ingin mengundurkan
diri karena alasan apapun maka peneliti juga menerima keputusan tersebut.
b. “Beneficence- non maleficence”
Beneficence- non maleficence arti secara umum adalah manfaat penelitian.
Penelitian ini dilakukan karena akan lebih banyak mendapatkan manfaat
dibandingkan resiko yang akan didapatkan. Manfaat tersebut tidak hanya semata
mata untuk peneliti tetapi juga lansia dengan hipertensi khususnya yang menjadi
responden itu sendiri, institusi pendidikan serta juga bermanfaat bagi panti
sedangkan resiko yang mungkin terjadi kemungkinan akan merasa
ketidaknyamanan fisik (seperti sakit kepala / pusing / kelelahan) dan
ketidaknyamanan psikologis (seperti bosan / tersinggung) ataupun resiko lainnya.
Adapun kerugian yang diakibatkan dari pelaksanaan penelitian ini kemungkinan
kecil hanya dirasakan oleh klien yang bersedia menjadi responden dalam
penelitian ini, namun segala sesuatu kerugian tersebut dapat dihindari peneliti yang
salah satunya dengan cara melakukan penelitian sesuai dengan prosedur dengan
sebaik mungkin. Apabila responden merasakan dampak yang diakibatkan oleh
pelaksanaan penelitian ini maka peneliti akan bertanggung jawab sepenuhnya baik
dari aspek fisik, psikologis serta hukum.
c. “justice” pada penelitian anda
 Justice secara umum dapat diartika keadilaan. Justice yang dimaksud dalam
penelitian ini yaitu pada saat melakukan penelitian, peneliti berusaha sebaik
mungkin dapat berlaku adil. Misalnya tidak memilih klien yang menjadi responden
hanya karena sudah lama kenal atau kenal dekat, memberikan informasi sedetail
mungkin pada setiap responden dengan porsi yang sama, semua klien yang
menjadi responden diberikan kebebasan yang sama jika ingin mengundurkan diri,
semua responden akan diberi pertanggung jawaban yang sama jika berdampak
negatif bagi responden tersebut. Peneliti akan berusaha berlaku adil dalam
melaksanakan penelitian. Misalnya dengan cara responden diberikan informasi
yang sama, masing-masing akan dijelaskan tanpa melihat latar belakang responden
seperti status ekonomi maupun tingkat pendidikan
7. Pelanggaran/ permasalahan etik yang dapat anda prediksi
Pelanggaran/permasalahan etik yang dapat diprediksi antara lain:
a. Peneliti berlaku tidak adil
Peneliti dalam penelitian ini dapat saja berlaku tidak adil misalnya peneliti tidak
memberikan informasi secara detail kepada responden karena peneliti mengetahui
bahwa responden tersebut memiliki latar belakang tingkat pendidikan tinggi
sehingga peneliti menganggap responden tersebut tidak perlu dijelaskan lagi.
b. Peneliti terlambat bertanggungjawab atas resiko / bahaya setelah penelitian ini
Peneliti terlambat bertanggungjawab atas resiko / bahaya yang mungkin dapat
dirasakan setelah penelitian ini yaitu ketidakanyamanan fisik maupun psikologis.
Hal tersebut dapat saja terjadi misalnya ketika responden meminta
pertanggungjawaban dengan cara menghubungi nomor telepon peneliti tetapi
peneliti tidak segera mengangkat telpon karena sesuatu hal misalnya karena
peneliti sedang diperjalanan atau mengikuti perkuliahan.
c. Tidak sengaja tidak memuat sumber rujukan atau kutipan
Peneliti mencari sumber pustaka wajib memiliki etika penelitian, dimana peneliti
disini harus membubuhkan sumber rujukan atau kutipan yang diambil. Ini semua
menghindari dengan yang namanya menjiblak atau plagiat milik orang lain tanpa
menyebutkan sumbernya dan seolah-olah itu karangan asli dari peneliti / penulis
sendiri yang menulis atau yang mengerjakannya. Persoalan etik dalam penelitian
ini yaitu peneliti dengan tidak sengaja / lupa tidak memuat daftar rujukan atau
sumber informasi.
8. Bila penelitian anda pada manusia langsung, jelaskan alasan melakukannya langsung
pada manusia
Penelitian ini dilakukan pada manusia langsung karena kecemasan merupakan
perasaan yang tidak menyenangkan atau ketakutan yang tidak jelas karena itu sering
terjadi pada lansia disebabkan salah satunya oleh usia. Salah satu cara untuk
mengurangi kecemasan tersebut maka diperlukan upaya intervensi yang diharapkan
nantinya dapat dilakukan secara mandiri per wisma dari panti oleh klien yaitu
diantaranya adalah melakukan terapi pijat aromaterapi. Pijat aromaterapi memberikan
mekanisme bahwa molekul-molekul yang terinhalasi dikirim melalui hidung ke sistem
saraf olfactory dalam limbic dibawah korteks serebral kemudian senyawa ini bekerja
pada metabolisme monoamin dengan cara memblok enzim monoaminooksidase dan
meningkatkan konsentrasi monoamin di sistem syaraf pusat. Mekanisme lainnya
adalah penghambatan pada pengambilan kembali serotonin yang akan memperbaiki
mood dan menurunkan depresi dan kecemasan seseorang.
9. Rancangan penelitian anda apa ?
Desain penelitian yang digunakan adalah quasy eksprimental dengan pendekatan
Pretest and Posttest Design yaitu sampel pada penelitian ini memberi intervensi pada
kelompok yang dilakukan pengukuran atau observasi sebelum dan sesudah diberikan
intervensi.
10. Jelaskan tentang
a. Populasi penelitian anda
Populasi pada penelitian ini adalah seluruh lansia dengan gout artritis di Panti
Sosial Tresna Werdha Budi Sejahtera Martapura yang rata-rata lansia pada bulan
Agustus 2017 yaitu sebanyak 27 lansia dengan gout artritis.
b. Sampel
Sampel penelitian ini yaitu menggunakan metode total sampling dengan jumlah
sampel 27 lansia dengan gout artritis dan yang memenuhi kriteria inklusi dan
eksklusi serta mampu kooperatif di Panti Sosial Tresna Werdha Budi Sejahtera
Martapura.

c. Sampling
 Metode pengambilan sampel dengan menggunakan teknik pengambilan Total
Sampling yaitu Total sampling adalah teknik pengambilan sampel dimana jumlah
sampel sama dengan populasi.

d. Kriteria sampel
1) Kriteria Inklusi
a) Lansia yang berada di Panti Sosial Tresna Werdha Budi Sejahtera
Banjarbaru
b) Lansia yang dapat berkomunikasi
c) Lansia yang bersedia menjadi responden
d) Responden tidak memiliki inflamasi dan infeksi pada bagian tangan dan
kaki
e) Responden tidak memiliki bekas cedera dan pembedahan
f) Responden tidak ada alergi dengan aromaterapi yang digunakan

2) Kriteria Ekslusi
a) Lansia yang tidak bersedia menjadi responden
b) Responden memiliki inflamasi dan infeksi pada bagian tangan dan kaki
c) Responden memiliki bekas cedera dan pembedahan
d) Responden ada alergi dengan aromaterapi yang digunakan

11. Uraikan dengan singkat teknik pengumpulan data dari subyek penelitian
Metode yang digunakan dalam penelitian ini yaitu dengan kuesioner secara langsung
kecemasan lansia dengan menggunakan lembar kuesioner berdasarkan Zung Self
Anxiety Rating Scale (ZSARS).
Prosedur pengumpulan data responden yang diberikan terapi musik religi sebagai
berikut :
a. Memperkenalkan diri dan Memberitahukan kepada lansia tentang manfaat, tujuan
dan prosedur penelitian.
b. Meminta persetujuan kepada lansia untuk berkenan menjadi responden dengan
menandatangani lembar persetujuan menjadi responden (Informed consent).
c. Setelah responden setuju, sebelum melakukan terapi pijat aromaterapi, maka
peneliti kemudian menilai tingkat kecemasan lansia dengan lembar kuesioner.
 d. Peneliti selanjutnya melakukan terapi pijat aromaterapi sesuai prosedur penelitian
selama 2 kali dalam 1 hari selama 2 hari tiap responden.
e. Membuat laporan hasil dan menyimpulkan hasil kuesioner tingkat kecemasan
sebelum dan sesudah diberikan terapi pijat aromaterapi terakhir, berpamitan dengan
responden.
12. Instrumen penelitian anda apa ?
Instrumen penelitian ini yang digunakan dalam penelitian ini adalah menggunakan
lembar kuesioner Skala Zung Self Anxiety Rating Scale (ZSARS) yang dapat dipakai
selama dan setelah seseorang mendapatkan terapi atas gangguan kecemasan.
13. a. Apa bahaya langsung atau tidak langsung yang mungkin akan terjadi.
3) Bahaya langsung
Saat penelitian responden mungkin saja mengalami ketidaknyamanan fisik
seperti sakit kepala / pusing / kelelahan.
4) Bahaya tidak langsung
Bahaya tidak langsung yang bisa saja dapat dialami responden yaitu dapat
menimbulkan rasa bosan, tersinggung atas pertanyaan atau perintah yang
diajukan.
b. Cara mengatasi
Cara mengatasi bahaya yang dapat dialami responden meliputi:
1) Cara mengatasi bahaya langsung
Apabila terdapat klien yang sudah bersedia menjadi responden dalam
penelitian ini ternyata mengalami bahaya langsung maka peneliti segera
memberikan fasilitas dan pertolongan medis yang sesuai dengan bahaya yang
dirasakan responden dan menjamin biaya berobat seluruhnya hingga sembuh
yang besarnya tergantung biaya selama perawatan itu sendiri.
2) Cara mengatasi bahaya tidak langsung
Bahaya tidak langsung dari penelitian ini dapat diatasi dengan cara peneliti
menjelaskan sebaik mungkin agar responden mudah memahaminya sehingga
responden tidak merasa cemas, tersinggung dengan pertanyaan-pertanyaan
atau perintah yang diajukan maka peneliti memohon maaf dan menerima
keputusan responden jika mereka tidak bersedia lagi untuk menjawab isi
kuesioner.
14. Jelaskan situasi / kondisi apa saja yang dialami responden anda yang mengharuskan
anda menghentikan keterlibatan subyek tersebut dari penelitian anda.
 Kriteria penghentian tindakan dalam penelitian ini adalah apabila ternyata klien secara
tiba-tiba merasa terganggu dan tidak ingin atau tidak mampu melakukan terapi pijat
aromaterapi dengan hingga selesai maupun tidak menjawab pertanyaan yang diajukan
(tidak kooperatif), serta mengalami kesakitan yang mendadak lainnya.
15. Bagaimana cara anda menjaga kerahasiaan data :
a. Selama penelitian
Menjaga kerahasiaan selama penelitian yaitu dengan cara menjaga kerahasiaan
identitas responden peneliti tidak mencantumkan nama responden pada lembar
pengumpulan data (kuesioner yang diisi oleh responden). Lembar tersebut hanya
diberi inisial tertentu yaitu diberikannya nomor responden. Peserta berhak diberi
jaminan kerahasiaan datanya dan namanya tidak akan dipublikasikan dalam
penjelasan penelitian.
b. Setelah penelitian selesai
Untuk menyimpan data maka peneliti akan menjaga data responden dengan
sebaik-baiknya, tidak menaruh disembarang tempat dan data responden tidak akan
dipublikasikan yang dipublikasikan nanti hanyalah data dari hasil penelitiannya
saja.
16. Inform Consent anda harus berisi :
a. Tujuan Penelitian
Tujuan penelitian ini untuk mengetahui penurunan kecemasan lansia dengan gout
artritis setelah dilakukan terapi pijat aromaterapi di Panti Sosial Tresna Werdha
Budi Sejahtera Martapura Tahun 2017.
b. Jaminan kerahasiaan
Menjamin kerahasiaan pendapat, hasil observasi dan identitas responden akan
terjamin dengan baik. Informasi atau data yang didapatkan nantinya akan
digunakan untuk pengembangan ilmu keperawatan dan bukan untuk maksud-
maksud lain.
c. Metode / cara yang digunakan penelitian
Penelitian ini menggunakan metode Quasy Eksperimental dengan Pretest and
Posttest Design yang difokuskan untuk terapi pijat aromaterapi terhadap
kecemasan lansia (nenek/kakek) dengan gout artritis saat diberikan tindakan terapi
pijat aromaterapi (nenek/kakek) menjawab kuesioner dengan pendampingan
peneliti yang berisikan pertanyaan mengenai tingkat kecemasan dengan menceklis
 pada skor pilihan jawaban yang sesuai menurut (nenek/kakek) sebelum dan
sesudah intervensi.

d. Resiko yang mungkin muncul

Resiko yang muncul jika lansia (nenek/kakek) bersedia menjadi responden yaitu
kemungkinan kecil akan merasa ketidaknyamanan fisik (seperti sakit kepala /
pusing / kelelahan) dan ketidaknyamanan psikologis (seperti bosan / tersinggung)
ataupun resiko lainnya, namun jika hal tersebut lansia mengalami sebelum dan
setelah penelitian maka peneliti akan bertanggung jawab sepenuhnya baik pada
aspek medis maupun aspek hukum.
e. Manfaat penelitian
Penelitian ini bermanfaat untuk membantu lansia sebagai intervensi Asuhan
Keperawatan untuk mengurangi kecemasan pada lansia dengan gout artritis di
Panti Sosial Tresna Werdha Budi Sejahtera Martapura.
f. Hak untuk mengundurkan diri
Partisipasi saudara/i (nenek/kakek) mejadi responden dalam penelitian ini bersifat
bebas, tanpa ada paksaan serta apabila ada keraguan atas hal yang akan dilakukan
saudara/i (nenek/kakek) boleh bertanya untuk minta penjelasan sejelas-jelasnya.
Jika saudara/i (nenek/kakek) tidak bersedia menjadi responden maka tidak akan
mendapat sanksi apapun, sebaliknya jika bersedia silahkan saudara/i (nenek/kakek)
menandatangani lembar persetujuan menjadi responden ini.

g. Identitas peneliti :
NAMA :NASRULLAH
NPM :1614201210211
ALAMAT :JALAN SEKUMPUL RAYA, KECAMATAN MARTAPURA
NO. HP :0813 1458 7226

17. Apabila terjadi hal yang tidak diinginkan pada subyek penelitian selama dan setelah
penelitian dilakukan, bagaimana cara peneliti mengatasi ?
Apabila terdapat responden dalam penelitian ini ternyata mengalami hal yang tidak
diinginkan selama proses pengambilan data maka peneliti segera menghentikan
pembagian kuesioner dan akan memohon maaf yang sebesar-besarnya, selain itu
Resiko yang muncul jika lansia (nenek/kakek) bersedia menjadi responden yaitu
kemungkinan kecil akan merasa ketidaknyamanan fisik (seperti sakit kepala / pusing /
kelelahan) dan ketidaknyamanan psikologis (seperti bosan / tersinggung) ataupun
resiko lainnya, namun jika hal tersebut lansia mengalami sebelum dan setelah
penelitian maka peneliti akan bertanggungjawab sepenuhnya baik pada aspek medis
maupun aspek hukum.
Banjarmasin, ..................................................
Peneliti Utama

( Nasrullah)
 PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN
PENGARUH TERAPI PIJAT AROMATERAPI TERHADAP KECEMASAN
LANSIA DENGAN GOUT ARTRITIS DI PANTI SOSIAL TRESNA
WERDHA BUDI SEJAHTERA MARTAPURA
TAHUN 2017

OLEH :

NAMA : NASRULLAH
NPM : 1614201210211
ALAMAT : JALAN SEKUMPUL RAYA, KECAMATAN MARTAPURA
NO. HP : 0813 1458 7226

Saya mahasiswa Universitas Muhammadiyah Banjarmasin Program S1 Keperawatan B akan

melaksanakan penelitian untuk menyelesaikan tugas akhir Program S1 Keperawatan.

Tujuan penelitian ini untuk mengetahui Pengaruh Terapi Pijat Aromaterapi terhadap
Kecemasan Lansia dengan Gout Artritis di Panti Sosial Tresna Werdha Budi Sejahtera
Martapura Tahun 2017. Partisipasi saudara/i (nenek/kakek) dalam penelitian ini diharapkan
untuk membawa dampak positif terhadap penambahan wawasan dan pengetahuan di bidang
kesehatan, khususnya keperawatan.

Saya mengharapkan kesediaan saudara/i (nenek/kakek) untuk menjadi responden dalam

penelitian ini. Saya menjamin kerahasiaan pendapat, hasil observasi dan identitas responden
akan terjamin dengan baik. Informasi atau data yang didapatkan nantinya akan digunakan
untuk pengembangan ilmu keperawatan dan bukan untuk maksud-maksud lain, dan jika
terjadi kerugian atas observasi dan wawancara yang dilakukan terhadap saudara/i
(nenek/kakek), maka peneliti siap menanggung ganti rugi dengan mendatangkan
konsultan/psikiater maupun dokter serta ganti rugi material yang dapat diterima/ ditoleransi
oleh peneliti.

Adapun Manfaat Penelitian ini untuk membantu lansia (nenek/kakek) sebagai intervensi
Asuhan Keperawatan untuk mengurangi kecemasan pada lansia dengan gout artritis di Panti
Sosial Tresna Werdha Budi Sejahtera Martapura.
Penelitian ini menggunakan metode Quasy Eksperimental dengan Pretest and Posttest
Design yang difokuskan untuk terapi pijat aromaterapi terhadap kecemasan lansia
(nenek/kakek) dengan gout artritis saat diberikan tindakan terapi pijat aromaterapi
(nenek/kakek) menjawab kuesioner dengan pendampingan peneliti yang berisikan pertanyaan
mengenai tingkat kecemasan dengan menceklis pada skor pilihan jawaban yang sesuai
menurut (nenek/kakek) sebelum dan sesudah intervensi.

Resiko yang muncul jika lansia (nenek/kakek) bersedia menjadi responden yaitu
kemungkinan kecil akan merasa ketidaknyamanan fisik (seperti sakit kepala / pusing /
kelelahan) dan ketidaknyamanan psikologis (seperti bosan / tersinggung) ataupun resiko
lainnya, namun jika hal tersebut lansia mengalami sebelum dan setelah penelitian maka
peneliti akan bertanggung jawab sepenuhnya baik pada aspek medis maupun aspek hukum.

Partisipasi saudara/i (nenek/kakek) mejadi responden dalam penelitian ini bersifat bebas,
tanpa ada paksaan serta apabila ada keraguan atas hal yang akan dilakukan saudara/i
(nenek/kakek) boleh bertanya untuk minta penjelasan sejelas-jelasnya. Jika saudara/i
(nenek/kakek) tidak bersedia menjadi responden maka tidak akan mendapat sanksi apapun,
sebaliknya jika bersedia silahkan saudara/i (nenek/kakek) menandatangani lembar persetujuan
menjadi responden ini.

Peneliti

NASRULLAH
 INFORMED CONCENT
(Lembar Pernyataan Bersedia Menjadi Responden)

Saya telah diminta untuk berperan dalam penelitian yang berjudul “Pengaruh Terapi
Pijat Aromaterapi Terhadap Tingkat Kecemasan Lansia Dengan Gout Artritis di Panti Sosial
Tresna Werdha Budi Sejahtera Marapura Tahun 2017 “. Oleh peneliti, saya diminta untuk
melakukan terapi pijat aromaterapi serta menjawab kuesioner penelitian.
Peneliti telah menjelaskan tentang hal-hal yang menyangkut penelitian, yaitu: judul
penelitian, tujuan penelitian, jaminan kerahasiaan, metode dan cara yang digunakan
penelitian, informasi tentang penelitian ini yang tidak menimbulkan resiko bagi responden
baik secara fisik maupun psikis, manfaat penelitian, hak mungundurkan diri serta identitas
lengkap peneliti.
Saya telah mengerti semua penjelasan yang diberikan oleh peneliti. Saya mempunyai
hak untuk mengundurkan diri dari penelitian ini tanpa adanya sanksi atau paksaan. Adapun
catatan mengenai data responden akan dirahasiakan. Dengan demikian, secara sukarela dan
tidak ada unsur paksaan dari siapapun, saya bersedia berperan serta sebagai responden dalam
penelitian ini

Hari Tanggal : …………………………

Tanda Tangan : …………………………

Nomor Responden : …………………………

FORMULIR TELAAH REVIEWER ETIK PENELITIAN

Nama Penelitian : Pengaruh Terapi Pijat Aromaterapi Terhadap Tingkat
Kecemasan Lansia Dengan Gout Artritis di Panti Sosial Tresna
Werdha Budi Sejahtera Marapura Tahun 2017
Institusi / Program Studi : S1 Keperawatan Alih Jenis

No Diterima Revisi Catatan

Pertanyaan
1.*

2.* a

3.

4. a

5.

6.* a.

b.

c.

7.*

8.

9.

10. a.

b.

c.
 d.

11.

12.

13.* a.

b.

14.*

15. * a.

b.

16. * a.

b.

c.

d.

e.

No Diterima Revisi Catatan

Pertanyaan
f.

g.

17.*

( Ditolak apabila 7 kritikal poin (*) tidak dijelaskan pada pertanyaan )

Simpulan / Rekomendasi :
.......................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Banjarmasin, ..........................................
Reviewer

( )