Lampiran.

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

PENGARUH TERAPI RELAKSASI OTOT PROGRESIF TERHADAP
KECEMASAN LANSIA DENGAN HIPERTENSI DI PANTI
SOSIAL TRESNA WERDHA BUDI SEJAHTERA
MARTAPURA TAHUN 2017

OLEH :
RAKHMAN SETIAWAN
NPM. 1614201210159

Saya mahasiswa Universitas Muhammadiyah Banjarmasin Program S1 Keperawatan B

akan melaksanakan penelitian untuk menyelesaikan tugas akhir Program S1
Keperawatan.

Tujuan penelitian ini untuk mengetahui Pengaruh Terapi Relaksasi Otot Progesif
terhadap Kecemasan Lansia dengan Hipertensi di Panti Sosial Tresna Werdha Budi
Sejahtera Martapura Tahun 2017. Partisipasi saudara/i (nini/kai) dalam penelitian ini
diharapkan untuk membawa dampak positif terhadap penambahan wawasan dan
pengetahuan di bidang kesehatan, khususnya keperawatan.

Saya mengharapkan kesediaan saudara/i (nini/kai) untuk menjadi responden dalam

penelitian ini. Saya menjamin kerahasiaan pendapat, hasil observasi dan identitas
responden akan terjamin dengan baik. Informasi atau data yang didapatkan nantinya akan
digunakan untuk pengembangan ilmu keperawatan dan bukan untuk maksud-maksud
lain, dan jika terjadi kerugian atas observasi dan wawancara yang dilakukan terhadap
saudara/i (nini/kai), maka peneliti siap menanggung ganti rugi dengan mendatangkan
konsultan/psikiater maupun dokter serta ganti rugi material yang dapat diterima/
ditoleransi oleh peneliti.

Partisipasi saudara/i (nini/kai) mejadi responden dalam penelitian ini bersifat bebas, tanpa
ada paksaan serta apabila ada keraguan atas hal yang akan dilakukan saudara/i (nini/kai)
boleh bertanya untuk minta penjelasan sejelas-jelasnya. Jika saudara/i (nini/kai) tidak
bersedia menjadi responden maka tidak akan mendapat sanksi apapun, sebaliknya jika
bersedia silahkan saudara/i (nini/kai) menandatangani lembar persetujuan menjadi
responden ini.

Hari Tanggal : …………………………

Tanda Tangan : …………………………

Nomor Responden : …………………………

Lampiran.2
 KUESIONER ZUNG-SELF ANXIETY RATING SCALE (ZSAS)

a. Petunjuk pengisian:
Berilah tanda centang (ѵ) pada kolom yang telah tersedia.
No Pertanyaan Sangat Kadang- sering selalu
jarang kadang
1 Saya merasa lebih gugup
dan cemas dari biasanya
2 Saya merasa takut tanpa
alasan yang jelas
3 Saya merasa marah
tersinggung atau merasa
panik
4 Saya merasa seperti tak
berdaya
5 Saya merasa baik-baik
saja dan tidak ada sesuatu
yang buruk akan terjadi
6 Tangan dan kaki saya
gemetar akhir-akhir ini
7 Saya merasa terganggu
dengan sakit kepala,
sendi, leher, atau
punggung.
8 Saya merasa lemah dan
cepat lelah
9 Saya merasa jantung saya
berdebar-debar sangat
cepat
10 Saya sering mengalami
pusing

11 Saya sering pingsan atau

merasa seperti pingsan
12 Saya merasa mati rasa
dan kesemutan di jari
tangan dan jari kaki
13 Saya sering BAK Lebih
dari biasanya (lebih dari 8
kali perhari)
14 Saya dapat istirahat dan
duduk dengan tenang
15 Saya merasa perut saya
terganggu
16 Saya dapat bernafas
 dengan mudah
17 Tangan saya kering dan
hangat
18 Wajah saya terasa panas
dan kemerahan
19 Saya dapat tidur dengan
baik
20 Saya mengalami mimpi
buruk

Keterangan :
Selalu : 7-10 atau tiap hari
Sering : 5-6 hampir tiap hari
Kadang-kadang : 3-4
Sangat jarang : 1-2
Tidak pernah :0

Hasil penilaian total skor:

20 : Tidak ada kecemasan
21 – 40 : kecemasan ringan
41 – 60 : kecemasan sedang
61 - 80 : kecemasan berat
81-100 : panik