LAMPIRAN

1. Lampiran Kuesioner

LEMBAR KUESIONER

Imunisasi merupakan salah satu upaya prioritas Kementerian Kesehatan untuk mencegah
terjadinya penyakit menular yang dilakukan sebagai salah satu bentuk nyata komitmen
pemerintah untuk menurunkan angka kematian pada anak. Dalam upaya evaluasi program
pengawasan, pengendalian dan penilaian dengan indikator persentase imunisasi dasar
lengkap dalam menilai hubungan tingkat kecemasan ibu terhadap pemberian imunisasi
dasar lengkap, maka peneliti bermaksud meminta kesediaan ibu untuk ikut serta dalam
penelitian ini sebagai responden. Penelitian ini bersifat RAHASIA dan responden diminta
waktunya selama 10 menit untuk mengisi kuesiner. Bila Ibu bersedia, maka Ibu
dipersilahkan mengisi lembar persetujuan (INFORMED CONSENT). Bila ada yang ingin
ditanyakan mengenai penelitian ini ataupun masih belum jelas, maka setiap saat dapat
ditanyakan langsung kepada peneliti. Partisipan diharapkan setelah mendapat keterangan
sepenuhnya menyadari, mengerti dan memahami mengenai tujuan dan manfaat penelitian
ini.

1. Nama ibu :
2. Usia ibu : tahun
3. Alamat :
4. Apakah memiliki jaminan kesehatan : Ya / Tidak
5. Jenis kelamin bayi : Perempuan / Laki-laki
6. Anak ke berapa :
7. Pendidikan terakhir ibu :
a. Tidak sekolah d. SMA
b. SD e. Perguruan Tinggi
c. SMP
8. Pekerjaan ibu :
a. Tidak bekerja, ibu rumah tangga
b. PNS gol IV keatas, pedagang besar, pengusaha besar, dokter
 c. PNS gol IV keatas, pedagang menengah, PNS gol IIIb-IIId, guru, TNI, Kepala
Sekolah, Pensiunan PNS gol IIIb-IIID, PNS gol IID-IIIB, usaha took
d. Tukang bangunan, supir, buruh
9. Pendapatan
a. Rata-rata > Rp. 3.500.000 per bulan
b. Rata-rata Rp. 2.500.000 – Rp. 3.500.000 per bulan
c. Rata-rata Rp. 1.500.000 – Rp. 2.500.000 per bulan
d. Rata-rata Rp. 1.500.000 per bulan
10. Tanggal lahir bayi (contoh: 6 Oktober 2020) :
11. Usia anak terakhir kali imunisasi:
a. 0-24 jam f. 5 bulan k. 10 bulan
b. 1 bulan g. 6 bulan l. 11 bulan
c. 2 bulan h. 7 bulan
d. 3 bulan i. 8 bulan
e. 4 bulan j. 9 bulan
12. Imunisasi (dilihat di buku KIA)
a. Hepatitis B
b. BCG, Polio 1
c. DPT-HB-Hib 1, Polio 2
d. DPT-HB-Hib 2, Polio 3
e. DPT-HB-Hib 3, Polio 4
f. IPV
g. Campak
13. Imunisasi lengkap sesuai usia
a. Lengkap sesuai usia
b. Tidak lengkap sesuai usia
 Lampiran 1. ZUNG SELF-RATING ANXIETY SCALE (SAS/SRAS)

Skor : 1 = tidak pernah sama sekali

2 = kadang-kadang saja mengalami demikian
3 = sering mengalami demikian
4 = selalu mengalami demikian

Total Skor : 20-44 = normal/tidak cemas

45-59 = kecemasan ringan
60-74 = kecemasan sedang
75-80 = kecemasan berat

No Pertanyaa 1 2 3 4
n
1 Saya merasa lebih gelisah atau gugup dan cemas dari
biasanya
2 Saya merasa takut tanpa alasan yang jelas
3 Saya merasa seakan tubuh saya berantakan atau hancur
4 Saya mudah marah) tersinggung atau panic
5 Saya selalu merasa kesulitan mengerjakan segala
sesuatu atau merasa sesuatu yang jelek akan terjadi
6 Kedua tangan dan kaki saya sering gemetar
7 Saya sering terganggu oleh sakit kepala) nyeri leher
atau nyeri otot
8 Saya merasa badan saya lemah dan mudah lelah
9 Saya tidak dapat istirahat atau duduk dengan
tenang
10 Saya merasa jantung saya berdebar"debar dengan keras
dan cepat
11 Saya sering mengalami pusing
12 Saya sering pingsan atau merasa seperti pingsan
13 Saya mudah sesak napas tersengal-sengal
14 Saya merasa kaku atau mati rasa dan kesemutan pada
jari"jari saya
15 Saya merasa sakit perut atau gangguan pencernaan
16 Saya sering kencing daripada biasanya
17 Saya merasa tangan saya dingin dan sering basah oleh
keringat
18 Wajah saya terasa panas dan kemerahan
19 Saya sulit tidur dan tidak dapat istirahat malam
20 Saya mengalami mimpi"mimpi buruk
Skor Total
2. Lampiran SPSS