PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth Bapak/Ibu Responden

di-
Tempat

Dengan Hormat,

Nama : Syamsur Rahman

NPM : 13142011069
Status : Mahasiswi Program S1 Keperawatan Ners-A
Universitas Muhammadiyah Banjarmasin Fakultas Keperawatan
dan Ilmu Kesehatan.

Bermaksud melakukan penelitian tentang Hubungan Tingkat Pendidikan Dan

Pengetahuan Dengan Kecemasan Pada Pasien Pre Operasi Katarak Di RSUD
DR.H.Moch.Ansari Saleh Banjarmasin Tahun 2017. Penelitian ini bertujuan
untuk mengetahui hubungan antara tingkat pendidikan dan pengetahuan dengan
kecemasan pada pasien Pre-Operasi katarak di poliklinik mata RSUD DR. H.
Moch. Ansari Saleh Banjaramasin. Informasi yang di berikan responden akan
dijamin kerahasiaannya dan hanya akan di ketahui oleh peneliti dan pihak yang
berkompeten.

Metode atau cara yang digunakan dalam penelitian ini adalah dengan cara
memberikan lembar persetujuan untuk menjadi responden sebelum melakukan
penelitian, yang bertujuan agar responden mengerti maksud dan tujuan penelitian
dan mengetahui dampaknya. Setelah mendapat persetujuan pasien kemudian
peneliti mengisi formulir penelitian dengan cara mewawancarai pasien sesuai
panduan kuesioner yang sudah ada serta langsung di jawab oleh responden tanpa
di wakilkan oleh orang lain.
Resiko yang mungkin terjadi pada responden adalah merasa malu, marah dan
sungkan dalam menjawab kuesioner, karena didalam kuesioner tersebut memuat
beberapa pertanyaan yang bersifat pribadi dan privasi bagi responden. Apabila
selama penelitian responden mengalami atau merasakan perasaan yang tidak
nyaman dan mengungkapkan rasa tidak nyamannya dalam proses pengamatan
(penelitian) yang dilakukan oleh peneliti maka proses penelitian akan di hentikan.
Peneliti akan bertanggung jawab atas semua resiko yang di timbulkan karena
pengambilan data terhadap responden. Hasil penelitian ini sangat bermanfaat bagi
responden, perguruan tinggi Universitas Muhammadiyah Banjarmasin dan bagi
perawat dan peneliti dimana hasil penelitian ini dapat menjadi bahan
pengembangan ilmu praktik keperawatan dalam menangani masalah kecemasan
pasien pre-operasi katarak. Jika responden tidak menyetujui permohonan
penelitian maka berhak menolak atau memundurkan diri untuk menjadi responden
penelitian.

Identitas peneliti:
Nama : Syamsur Rahman
Alamat : Manarap Lama RT.013 RW 004 Gg ArRahman Kel. Manarap
Lama Kec.Kertak Hanyar Kab Banjar
Telpon : 087815613901
Dan apabila responden menyetujui permohonan ini, maka responden akan di
persilahkan untuk menandatangani lembar pernyataan untuk menjadi responden.

Banjarmasin, 2017
Peneliti

Syamsur Rahman
 PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Setelah saya mengetahui penjelasan mengenai penelitian tentang Hubungan

Tingkat Pendidikan Dan Pengetahuan Dengan Kecemasan Pada Pasien Pre
Operasi Katarak Di RSUD DR.H.Moch.Ansari Saleh Banjarmasin Tahun 2017,
maka dengan ini saya menyatakan

BERSEDIA MENJADI RESPONDEN

Untuk berpartisipasi pada penelitian tersebut, saya melakukan dengan suka rela
tanpa ada unsur paksaan dari pihak lain.

Banjarmasin, 2017
Responden

()
 LEMBAR KUESIONER

Hubungan Tingkat Pendidikan Dan Pengetahuan Dengan Kecemasan Pada

Pasien Pre Operasi Katarak Di RSUD DR.H.Moch.Ansari Saleh
Banjarmasin Tahun 2017

A. Petunjuk Pengisian Kuesioner

1. Bacalah dan pahami setiap pernyataan dibawah ini, kemudian berilah
tanda checklist () pada kotak jawaban yang telah disediakan.
2. Jawaban dinilai sendiri, tidak boleh diwakilkan.
3. Setiap orang dapat mempunyai pendapat yang berbeda, pilihlah
jawaban yang paling sesuai menurut anda sendiri karena dalam hal ini
tidaka ada penilaian yang baik atau buruk, juga tidak ada yang benar
dan salah.
4. Usahakan agar tidak ada satupun pernyataan yang terlewatkan dan
kami sangat menghargai kejujuran dan keterbukaan anda.
5. Kuesioner ini dipergunakan kepada pasien pre-operasi katarak yang
akan melakukan operasi.

B. Identitas Responden
1. Kode Responden :
2. Umur : .. Tahun
3. Jenis Kelamin : ( ) Laki-laki ( ) Perempuan
4. Pendidikan : Tidak Sekolah ( ), SD ( ), SMP ( ), SMA ( )
Diploma ( ), Sarjana ( )
5. Pekerjaan : ......................................................................
6. Pengalaman Operasi : ( ) Pernah ( ) Tidak Pernah
 C. Kuesioner Pengetahuan

No Pernyataan BENAR SALAH

Penyakit Katarak
Katarak bisa disebabkan oleh proses penuaan
1
(bertambahnya usia)
Katarak adalah penyakit yang menyebabkan
2
kekeruhan pada kornea mata
Katarak dapat terjadi akibat trauma mata pada saat
3
kecelakaan
4 Katarak menyebabkan penglihatan menjadi lebih jelas
5 Katarak tidak bisa menyebabkan kebutaan
Operasi Katarak
Operasi katarak bertujuan untuk membuat penglihatan
6
menjadi lebih jelas
7 Katarak dapat disembuhkan dengan operasi
8 Proses operasi katarak cukup 5 menit
Sebelum operasi pasien akan diberikan obat anastesi
9
(obat bius) pada mata
10 Operasi katarak merupakan operasi besar
Perawatan Setelah Operasi Katarak
Setelah operasi katarak dianjurkan untuk memakai
11
kacamata hitam
12 Setelah operasi tidak diwajibkan kontrol kembali
Setelah operasi katarak dilarang mengangkat benda
13
yang berat > 7 kg
Setelah operasi katarak diperbolehkan menggosok
14
mata
Setelah operasi katarak dialarang mengejan kuat pada
15
saat BAB
 D. Kuesioner Kecemasan
Apa yang anda rasakan setelah mengaambil keputusan untuk operasi
katarak ?
Hampir
Tidak Kadang Sebagian
No Pernyataan setiap
pernah -kadang waktu
waktu
Gejala psikologis

Saya merasa lebih gugup dan

1
cemas dari biasanya.
Saya merasa bahwa semua
akan baik-baik saja dan tidak
2
ada hal buruk yang akan
terjadi.
Saya mudah marah atau
3
merasa panik.
Saya merasa seperti jatuh
4 terpisah dan akan hancur
berkeping-keping.
Saya merasa takut tanpa alasan
5
sama sekali.

Gejala fisik
Saya merasa tenang dan dapat
6
duduk diam dengan mudah.
Saya terganggu oleh nyeri
7 kepala leher dan nyeri
punggung.
Saya dapat bernafas dengan
8
mudah.
9 Lengan dan kaki saya gemetar.
Tangan saya biasanya kering
10
dan hangat.
Saya merasa pusing tujuh
11
keliling.
Saya mudah tertidur dan dapat
12
istirahat malam dengan baik.
Saya merasa lemah dan mudah
13
lelah.
 Hampir
Tidak Kadang Sebagian
No Pernyataan setiap
pernah -kadang waktu
waktu
Saya merasa jari-jari tangan
14 dan kaki mati rasa dan
kesemutan.
Saya terganggu oleh nyeri
15 lambung atau gangguan
pencernaan.
16 Saya sering buang air kecil.
Saya merasakan jantung saya
17
berdebar-debar.
Wajah saya terasa panas dan
18
merah merona.
Saya telah pingsan atau merasa
19
seperti itu.
20 Saya mimpi buruk.