Ponorogo, .................................

A. IDENTITAS DIRI (diisi oleh mahasiswa)

Nama : _____________________________________
Prodi : _____________________________________
Fakultas : _____________________________________
Semester : _____________________________________
Asrama : _____________________________________
TTL : _____________________________________
Alamat : _____________________________________
Konsulat : _____________________________________
No HP : _____________________________________
Suku :
Jawa
Sunda
Batak
Betawi
Lainnya

Uang Saku per bulan :

1 Kurang dari Rp 200.000/minggu
2 Rp 200.000 – Rp 400.000/minggu
3 Lebih dari Rp.400.000/minggu

Dengan ini saya memberi keterangan dengan benar pertanyaan berikut ini :
1. Apakah ada keluhan (batuk/pilek/nyeri tenggorokan/sesak)*?
a. Ya
b. Tidak
c. Keluhan lainnya berupa, …………………………………...
2. Riwayat penyakit terdahulu (silahkan dicentang, bisa lebih dari satu) :
 Asma  Riwayat sakit jantung  Gangguan kencing
 Alergi  Diabetes / gula darah tinggi  Tipes
 Tensi Tinggi  Batuk lama  Demam berdarah
 Anemia  Batuk berdahak  Rhinitis / sering bersin-bersin
 Infeksi Telinga  Gastritis/ Maag  Lain-lain, sebutkan...............
3. Perkiraan BB :
Perkiraan TB :
4. Apakah ada riwayat penyakit dari orang tua / kakek & nenek ?
Bagian II. Gaya Hidup Bersih dan Sehat
(Demodifikasi dari Health Promoting Lifestyle Profile (HLPL II) questionnaire versi Bahasa Indonesia
dan RISKESDAS Tahun 2018)
Petunjuk pengisian: Jawab setiap item seakurat mungkin tanpa ada item yang terlewatkan dan tunjukkan
seberapa sering anda melakukan setiap perilaku dengan memberikan tanda centang!
1 : Tidak Pernah
2 : Kadang – Kadang
3 : Sering
4 : Rutin

No Pernyataan 1 2 3 4
1 Mengunjungi dokter atau tenaga kesehatan jika sakit
2 Menanyakan kembali ke tenaga kesehatan jika info yg diberikan belum jelas
3 Melakukan cek kesehatan minimal satu bulan sekali untuk mengetahui adanya
perubahan fisik yang dapat membahayakan tubuh
4 Merasa kurang tertarik menghadiri seminar atau penyuluhan kesehatan
5 Aktif merokok
6 Menggunakan helm saat mengendarai atau membonceng sepeda motor
7 Menyikat gigi setiap hari (saat mandi, setelah makan, & sebelum tidur)
8 Selalu mencuci tangan setiap kali mau makan dan setelah berkegiatan
9 Melakukan olahraga sedang (seperti jogging, bersepeda, senam) minimal
3X/minggu selama 30 menit
10 Lebih senang bermain game online daripada bermain sepak bola
11 Memeriksa denyut nadi saya sebelum atau sesudah berolahraga
12 Lebih suka mengonsumsi pisang goreng daripada pisang rebus
13 Lebih suka minum air putih daripada air kemasan yg manis & berperasa
14 Mengonsumsi karbohidrat (nasi/roti/mie) 3x sehari
15 Mengonsumsi buah setiap hari
16 Mengonsumsi sayuran setiap hari
17 Mengonsumsi sajian susu, yoghurt, atau keju setiap hari
18 Mengonsumsi protein baik dalam bentuk nabati maupun protein hewani
(seperti daging/ikan/telur/tempe/tahu) setiap hari
19 Merasa berubah ke arah yg positif (mengalami kemajuan) di setiap harinya
20 Merasa tidak memiliki tujuan hidup
21 Merasa kurang puas dengan diri sendiri
22 Merasa setiap hari kurang menarik dan kurang menantang
23 Menutup diri untuk pengalaman baru dalam hidup
24 Merasa sulit menceritakan masalah yg dihadapi kpd orang terdekat
25 Merasa sulit memberikan pujian kpd orang lain atas prestasi yg telah dicapai
26 Merasa sulit memelihara hubungan baik dengan orang lain
27 Menghabiskan waktu dengan orang terdekat
28 Merasa sulit menunjukkan kepedulian, cinta, & kehangatan kpd orang lain
29 Menyelesaikan masalah dgn orang lain secara diskusi maupun kompromi
29 Tidur malam kurang dari 7 jam perhari
30 Merasa sulit mengendalikan beban pikiran yang sedang dialami
31 Merasa sulit menyeimbangkan waktu antara belajar dengan bermain
32 Melakukan sholat dhuha/tahajud selama 15-20 menit di setiap harinya
Bagian III. HLS-EU Questionnaire 16 versi bahasa Indonesia

Bagian 1
Petunjuk pengisian: Beri tanda centang pada jawaban yang menggambarkan pandangan anda terhadap diri
anda!
1 : Sangat Sulit
2 : Cukup Sulit
3 : Cukup Mudah
4 : Sangat Mudah

No Seberapa mudah bagi kamu untuk melakukan hal-hal berikut 1 2 3 4

1 …mencari informasi tentang bagaimana cara mengobati penyakit tertentu?
2 …mencari tahu ke mana harus pergi untuk mendapatkan professional
(dokter, perawat, bidan) saat kamu sakit?
3 …memahami apa yang dikatakan oleh dokter?
4 …memahami instruksi dari dokter atau petugas apotek tentang cara
meminum obat sesuai resepnya?
5 …mengetahui kapan sebaiknya mencari pendapat dari dokter ke dua
(Second opinion)?
6 …menggunakan informasi dari dokter mengambil keputusan tentang
penyakit?
7 …mengikuti instruksi dari dokter atau petugas apotek?
8 …mencari informasi tentang bagaimana mengelola masalah kesehatan
mental seperti stress atau depresi?
9 …memahami peringatan kesehatan tentang perilaku berisiko seperti
merokok, ngebut, dll?
10 …memahami mengapa butuh/perlu melakukan pemeriksaan kesehatan?
11 …menilai apakah informasi tentang risiko kesehatan di media dapat
dipercaya?
12 …menentukan bagaimana kamu dapat melindungi diri dari penyakit
berdasarkan informasi dari media
13 …mencari tahu tentang kegiatan kegiatan yang baik untuk kesehatan
mental
14 …memahami saran-saran kesehatan dari keluarga dan teman teman
15 …memahami informasi-informasi di media tentang bagaimana manajemen
jadi lebih sehat
16 …menilai mana perilaku sehari-hari yang terkait dengan kesehatan?
Bagian IV. Efikasi Diri
(Dimodifikasi dari General Self-Efficacy Scale/GSES versi Bahasa Indonesia; Schwarer&Jerusalem,
1995)

Petunjuk pengisian: Pernyataan berikut bertujuan untuk mengetahui efikasi diri anda atau rasa percaya anda
terhadap kemampuan diri untuk bertindak efisien dalam situasi yang berbeda-berbeda. Tunjukkan dengan
memberi tanda centang pada jawaban yang menggambarkan pandangan anda terhadap diri anda.

No Pernyataan Tidak Agak Hampir Sangat

Setuju Setuj Setuju Setuju
u
1 Saya dapat berhasil menyelesaikan masalah yang sulit
bagi saya, kalau saya berusaha
2 Saya akan mencari cara untuk mencapai tujuan saya
walaupun seseorang menghambat tujuan saya
3 Saya tidak mempunyai kesulitan untuk melaksanakan niat
dan tujuan saya
4 Saya tahu cara untuk bertingkah laku dalam situasi yang
tidak terduga
5 Saya tahu langkah yang harus saya ambil ketika saya
berkonfrontasi terhadap suseatu yang baru
6 Saya mempunyai penyelesaian untuk setiap masalah yang
saya hadapi
7 Saya dapat menghadapai kesulitan dengan tenang karena
saya dapat mengandalkan kemampuan saya
8 Saya mempunyai banyak ide terkait solusi masalah ketika
saya menghadapi kesulitan
9 Saya dapat mengatasi masalah dengan baik bahkan ketika
terjadi kejadian yang tidak terduga
10 Saya siap menangani masalah apa pun yang terjadi