LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(Informed Consent)

UNIVERSITAS INDONESIA MAJU

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

Gedung Hz. Jl. Harapan No. 50 Lenteng Agung Jakarta Selatan 12610
Telp: (021) 78894043. Fax: (021) 78894045
Email: kepkuima@gmail.com

BuYth Bapak/Ibu/Saudara

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nita Pebriana
NIDN/ NPM* : 07210400362
Institusi/ Prodi:sarjana terapan kebidanan ” Hubungan Dukungan Keluarga, Gaya Hidup dan Jar
ak Kehamilan dengan Kejadian Post Partum Blues Di UPTD Puskesmas Labuan Tahun 2022”

Saya akan memberikan informasi kepada ibu mengenai penelitian ini dan mengundang ibu untuk
menjadi bagian dari penelitian ini. ibu dapat berpartisipasi dalam penelitian ini dengan cara mena
ndatangani formulir ini. Jika ibu setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, Bapak/Ibu/Saud
ara kapan saja dapat secara bebas mundur dari penelitian ini. Bapak/Ibu/Saudara juga berhak unt
uk menerima informasi terbaru dari kami mengenai pengobatan yang sedang diujikan, bila ada. J
ika ibu menolak untuk berpartisipasi atau mundur dari penelitian ini, keputusan tersebut tidak ak
an mempengaruhi hubungan ibu dengan saya dan tidak akan berdampak pada pelayanan yang be
rlaku selama ini.

Jika Bapak/Ibu/Saudara tidak mengerti tiap pernyataan dalam formulir ini, Bapak/Ibu/Saudara da
pat menanyakannya kepada saya.
1. Tujuan penelitian : Untuk mengetahui Hubungan Dukungan Keluarga, Gaya Hidup dan J
arak Kehamilan dengan Kejadian Post Partum Blues Di UPTD Puskesmas Labuan Tahun
2022
2. Pastisipasi dalam penelitian : lembar observasi dan kuesioner
3. Alasan memilih bapak/ibu/saudara : Ibu Post Partum 1-5 hari di BLUD UPT Puskesmas
Labuan
4. Prosedur penelitian : ibu -ibu akan di berikan lembaran pertanyaan yang akan di isi
5. Resiko, efek samping dan tatalaksana :tidak ada efek samping
6. Manfaat : Ibu lebih memahami tentang Hubungan Dukungan Keluarga, Gaya Hidup dan
Jarak Kehamilan dengan Kejadian Post Partum Blues Di UPTD Puskesmas Labuan Tahu
n 2022
7. Kompensasi : souvenir
8. Pembiayaan :pribadi
9. Kerahasiaan :saya akan menjaga kerahasiaan data ibu balita yang di berikan dan tidak aka
n di salah gunakan
10. Hak untuk menolak dan mengundurkan diri : dalam pengisian kuisioner ini tidak ada
paksaan ataupun tekanan dari orang lain
 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
(Informed Consent)

UNIVERSITAS INDONESIA MAJU

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

Gedung Hz. Jl. Harapan No. 50 Lenteng Agung Jakarta Selatan 12610
Telp: (021) 78894043. Fax: (021) 78894045
Email: kepkuima@gmail.com

Jakarta, 24 Februari 2023

Tim Peneliti
 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
(Informed Consent)

UNIVERSITAS INDONESIA MAJU

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

Gedung Hz. Jl. Harapan No. 50 Lenteng Agung Jakarta Selatan 12610
Telp: (021) 78894043. Fax: (021) 78894045
Email: kepkuima@gmail.com

INFORMED CONSENT
(PERNYATAAN PERSETUJUAN IKUT PENELITIAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nita Pebriana
Umur : 38 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Kp. Cigondang, Rt. 001, Rw. 009, Desa.Cigondang, Kec. Labuan, Kab.
Pandeglang Prov.Banten, 42264

Telah mendapat keterangan secara terinci dan jelas mengenai :

1. Penelitian yang berjudul “Hubungan Dukungan Keluarga, Gaya Hidup dan Jarak Kehamilan
dengan Kejadian Post Partum Blues Di UPTD Puskesmas Labuan Tahun 2022.”
2. Perlakuan yang akan diterapkan pada subyek
3. Manfaat ikut sebagai subyek penelitian
4. Bahaya yang akan timbul
5. Prosedur Penelitian

dan prosedur penelitian mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu
yang berhubungan dengan penelitian tersebut. Oleh karena itu saya bersedia/tidak bersedia*) sec
ara sukarela untuk menjadi subyek penelitian dengan penuh kesadaran serta tanpa keterpaksaan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari pihak manapun

Jakarta, 24 Februari 2023

 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
(Informed Consent)

UNIVERSITAS INDONESIA MAJU

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

Gedung Hz. Jl. Harapan No. 50 Lenteng Agung Jakarta Selatan 12610
Telp: (021) 78894043. Fax: (021) 78894045
Email: kepkuima@gmail.com

Ketua Peneliti Responden

Murdiyaningsih Saksi Juriah