FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA REMAJA

No. Registrasi :-
Tanggal Pengkajian : 12 Januari 2023
Waktu Pengkajian : 10.00
Tempat Pengkajian : Puskesmas Megamendung
Pengkaji : Diah May Sari

A. Data Subjektif
Identitas Remaja
Nama : Nn. A
Umur : 18 Tahun
Anak ke :1
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : SPG ( Sales promotion girl )
Alamat : Kp. Cinangka 001/002

Identitas Orang Tua

Nama Ibu : NY. R Nama Suami : TN. A
Umur : 38 Th Umur : 4O Th
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh Harian
Alamat : Cinangka

1. Alasan dating
Ingin Memeriksakan Keluhan yang di rasakan
2. Keluhan utama
Nn. N mengeluh Lelah, Letih, Lesu, Mudah Lelah dan Pusing
3. Riwayat obstetric
Tidak Dilakukan
4. Riwayat ginekologi
Tidak Dilakukan
5. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan remaja
Remaja mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit apapun
b. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan memiliki riwayat darah tinggi dan kolestrol sejak 2 tahun lalu

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 6. Riwayat psikososial
Remaja memiliki hubungan yang baik dengan keluarga, teman dan orang-orang
disekitar

7. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola istirahat
Tidur Siang : Tidak pernah tidur siang
Malam : ± 8 jam ( Pukul 22.00 WIB s/d 05.00 WIB)
b) Pola aktivitas
Pola aktifitas sehari-hari bekerja sebagai SPG di Pasar Swallayan dari pukul 07.00 WIB s/d
21.00 WIB
c) Pola eliminasi
BAK : .> 6x dalam 1 hari
BAB : 1x/hari
d) Pola nutrisi
Makan : 2-3x/hari
Minum : > 8 gelas/hari
e) Pola personal hygiene
Mandi : 2x dalam sehari
Sikat Gigi : 2x dalam sehari
Cuci Rambut : 2-3x dalam seminggu
Ganti Celana : 2-3x/hari

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis

2. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 80/60 mmHg
Denyut nadi : 81 kali/menit
Frekuensi nafas : 23 kali/menit
Suhu tubuh : 36,5 0
C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 153 cm
LILA : 25 cm
IMT : 23,49 kg/m2
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : Normal, rambut berwarna hitam, bersih dan tidak ada ketombe.
b. Wajah : Simetris, Tidak pucat dan tidak ada Oedem.
c. Mata : Simetris , Konjungtiva tidak anemis , Sklera putih, penglihatan baik.
d. Hidung : Simetris, Bersih, tidak ada polip, lesi dan cairan yang keluar.

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 e. Telinga : Bersih, Tidak ada cairan yang keluar dan pendengaran baik.
f. Mulut : Bibir merah muda, lidah bersih, tidak ada stomatitis, dan Carries.
g. Leher : Tidak ada pembesaran vena jungularis, kelenjar limfe dan tyroid.
h. Dada : Tidak ada retraksi dada.
i. Payudara : Simetris, aerola berwarna hitam, tidak ada benjolan, putting menonjol
j. Ketiak : Tidak ada pembengkakan.
k. Abdomen : Tidak ada bekas luka operasi, tidak nyeri saat di tekan dan terdapat linea
nigra
l. Genetalia : Tidak ada oedem , bersih, tidak ada pembengkakan pada kelenjar,
bartholini, tidak ada verises dan keputihan.
m. Ekstremitas Atas : Normal, tidak ada oedem
n. Ektremitas Bawah : Normal, Tidak ada oedem, refleksi patella positif kanan dan kiri.
o. Anus : Tidak ada hemoroid
5. Pemeriksaan Penunjang

Nama Hasil Nilai

Pemeriksaan Normal

Darah Lengkap
Golongan darah AB -
Trombosit - -
Eritrosit - -
Leukosit - -
Hemoglobin 9,0 12-16 g/dl
Faal Hati
Albumin - -
SGOT - -
SGPT - -
Gula Darah
GDS - -
Plano Test - -

C. Analisis Data
Nn. A 19 tahun dengan Anemia Ringan atau Kurang kadar darah dalam tubuh

D. Penatalaksanaan
1. Memberitahu pasien tentang hasil pemeriksaan bahwa pasien mengalami anemia
ringan sehingga mudah 3L, Lelah,letih,lesu dan mudah Lelah. Pasien mengerti

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 2. Memberikan KIE tentang gizi seimbang dan Menganjurkan pasien mengkonsumsi
makanan yang bergizi seperti sayur-sayuran hijau, kacang-kacangan, daging, buah-
buahan, minum susu dll. Pasien mengerti dan bersedia melakukan
3. Menganjurkan menjaga pola makan dan pola istirahat yang cukup
4. Memberikan therapy Paracetamol 10 tablet 3x1, Vitamin Bcom 2x1 dan Fe 1x1 di
konsumsi malam hari sebelum tidur. Pasien mengerti dan mau meminumnya
5. Memberitahu pasien untuk kunjungan ulang 3 hari lagi tanggal 16 Januari 2023
atau jika ada keluhan yang hebat. Pasien mengerti dan bersedia.

Bogor, 12 Januari 2023

Pengkaji

( Diah May Sari )

LAMPIRAN

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA