FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama Mahasiswa :Dede Ratih Agustin

Tempat Praktek :RSUD Dr.DRAJAT PRAWIRANEGARA

Tanggal Praktek :23/10/2023

A. IDENTITAS ANAK DAN KELUARGA
1. Identitas Anak
Nama/Inisial : An.H
Tempat/tg lahir : Serang 26/10/2022
Usia : 1 tahu bulan
Jenis Kelamin : L
Anak ke / dari : ( 1 ) / ( 0 bersaudara)
Alamat : Kp.cimiung ciruas Rt 08/Rw 03
Tanggal Pengkajian :23/10/2023
Diagnosa Medis : Diare akut dehidrasi ringan sedang

2. Identitas Keluarga (Penanggung jawab)

Nama Ayah / Ibu : Tn.D / Ny.N
Usia Ayah / Ibu : 29 tahun / 23 tahun
 Pendidikan Ayah / Ibu : SMA / SMA
Pekerjaan Ayah / Ibu :Buruh / IRT
Agama Ayah / Ibu : Islam / Islam
Suku bangsa Ayah / Ibu : Sunda / Sunda

B. KELUHAN UTAMA
Ibu klien mengatakan klien demam ,muntah diare sudah 3 hari ibu klien
mengatakan klien di bawa ke puskesmas 2 kali berobat tetapi tidak sembuh
,lalu kilien di bawa ke RSUD Dr.DRAJAT PRAWIRANEGARA 5 hari
dari hari kamis -senin klien diare berlendir cair berwarna hijau diare 10x
lebih dalam satu hari
C. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit saat ini

Demam disertai diare

2. Riwayat Kesehatan masa lalu

a. Medis :Tidak ada tindakan medis
b. Pembedahan :Tidak ada pembedahan
c. Alergi :Tidak ada alergi
d. Riwayat Reproduksi
1) Pre Natal
Usia ibu saat hamil 22 tahun
Usia Gestasi 38 minggu
GPA :G0P1A0
Frekuensi ANC : 6 kali
Keluhan saat hamil : KPD(Ketuban Pecah Dini )
Jamu / Obat yang digunakan :Tidak mengkonsumsi jamu atau
obat-obatan
Kebiasaan selama hamil : Tidak ada
2) Intra Natal
Jenis persalinan : Normal ( ), SC ( − ), V/F ( − )
Indikasi tindakan partus : Pembukaan lengkap
Tempat persalinan : RS/Rumah bersalin (  ), Rumah ( − )
 Penolong persalinan : Bidan (  ), Dokter OB( ), Paraji

(− ) Penyulit Persalinan: ada () / tidk ada (−)

3) Post Natal
APGAR Score : 8 (menit 1)/ 7 (menit kelima)
PB dan BB : 49 cm / 3 gram
LK dan LD : 34,5 cm 35 cm
Mekonium dalam 24 jam : ya (  ) / tidak ( − )
Urinasi dalam 24 jam : ya (  ) / tidak ( − )
Lama pemberian ASI Ekslusif 2 hari
Usia diberikan PMT: 6 bulan
Masalah pada bayi : Kurang nafsu makan

3. Riwayat keluarga
Keluarga memiliki penyakit yang sama : ya () / tidak( −)
Penyakit yang diturunkan : Ada ( ) / Tidak ada ( − )
Jenis penyakit (bila ada) :Diare
Genogram (3 generasi )
D. KONSERVASI ENERGI
1. Nutrisi
1) Makan
a. Jenis makanan :Nasi ,wortwl,ayam
b. Frekuensi makan 3x sehari sebelum sakit 2x1 setelah
sakit
c. Porsi makan : 1 porsi makanan sebelum sakit /1/2 porsi
makanan setelah sakit
d. Makanan yang disukai/tdk disukai : makanan yang gurih
seperti ciki /puding yang berlembek
e. Alergi makanan :Tidak ada alergi makanan
2) Minum
a. Jenis minuman :Air mineral ,susu formula
SGM
b. Jumlah asupan minum : 10 X Sehari sebelum sakit 8-
9x1 setelah sakit
c. Minumam yang disukai/tdk disukai : susu formula
3) BB / TB : 8 gram / 73 cm
4) LILA : 12 cm
5) Kulit : kuning sawo matang
2. Eliminasi
a. BAK
▪ Sebelum sakit ibu klien mengatakan BAK klien
frekuensinya 5-6 x sehari, warna kuning jernih, keluhan
tidak ada, penggunaan alat bantu tidak ada.
▪ Setelah sakitBAK klien frekuensinya 5-6 x sehari,
Warna kuning jernih, keluhan tidak ada, penggunaan alat
bantu tidak ada

b. BAB
▪ Sebelum sakit BAB klien frekuensinya 2x sehari, waktu
tidak tentu, warna kuning coklat, konsistensi setengah
padat,
▪ Setelah sakit BAB konsistensi berlendir cair berwarna
hijau diare 10x lebih dalam satu hari

c. AnoGenitalia
▪ Tidak terkaji
3. Istirahat dan Tidur

▪ Sebelum sakit klien tidur malam 9-10 jam, tidur siang 1

jam,

▪ Setelah sakit klien tidur malam 6 jam dan tidak nyenyak

karena sering mengeluh demam,tidur siang 1 jam

4. Aktifitas bermain, olah raga dan rekreasi

▪ sebelum klien sakit klien aktif bermain
▪ setelah sakit klien bermain kurang

5. Kebersihan diri
▪ Sebelum sakit setiap hari klien mandi
2x sehari, menggunakan sabun, mandi di bantu ibunya
oral hygiene dengan menggunakan pasta gigi oleh ibunya
keramas 1 minggu 3 x di bantu ibunya menggunakan
samphoo dibantu oleh ibunya.
▪ Setelah sakit ibu klien mengatakan klien belum mandi
sejak masuk rumah sakit hanya dibasuh dengan washlaps
6. KONSERVASI INTEGRITAS STRUKTURAL
1. Pertahanan tubuh
1) Imunisasi : Lengkap ( ), tidak lengkap (−)

No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian

1. BGC 1 bulan
2. Hepatitis B 1,2,3 0-7 hari
3. DPT 1,2,3 2,3,4 bulan
4. Polio 1,2,3,4 1,2,3,4 bulan
5. Campak 24 bulan

2. Struktur fisik
1) Penampilan Umum:Baik
a) Tingkat Kesadaran : Cm GCS:E 4 M 6 V 5
b) Postur tubuh :Normal
2) Pengukuran Antropometri

a) LD 25 cm
b) LK :42 cm
c) PB :73cm
d) BB: 8 Kg
3) Pengkajian Tanda-tanda vital
a) Tekanan darah - mmHg
b) Suhu: 39,6 oC
c) Nadi: 116 / menit
d) Respirasi : 46 / menit

4) Struktur fisik
a) Kepala
Kepala berbentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada tanda-
Tanda hidrosefalus. Rambut berwarna hitam, sedikit kasar
b) Rambut
Rambut klien tampak lembab,warna rambut hitam.bentuk
Rambut lurus
c) Leher
tidak ada kaku kuduk, tidak ada pembengkakan
d) Mulut dan Faring

Mulut wama bibir merah muda, kering, tidak ada kelainan

e) Mata
Mata berwarna hitam kecoklatan,tidak ada nyeri
tekan,respon pupil normal

f) Hidung
Bentuk hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada gerakan
cuping hidung

g) Telinga
Telinga kelainan kongentital tidak ada, pendengaran baik

h) Toraks, jantung dan paru

Tidak Terkaji
 i) Payudara dan Aksila
Payudara simetris kanan-kiri tidak ada nyeri tekan ,aksila
teraba hangat

j) Abdomen
Abdomet berbrtuk simetris kiri dan kanan, tidak ada nyeri
Tekan

k) Ekstremitas
Ekstremitas atas berbentuk simetris, jari-jari normal, dapat
digerakkan dapat menggenggam, sebelah kiri terpasang
infus
RL 750 Cc/24 jam aktivitas di bantu oleh keluarga

l) Genitalia
Tidak terpasang Poli kateter

7. KONSERVASI INTEGRITAS PERSONAL

a. Temperamen :Gelisah
b. Respon hospitalisas : Menolak untuk makan ,sering menangis
dan tidak koperatif terhadap petugas
c. Menyatakan keinginan:Tinggi
d. Mengatasi masalah : Bahwa iya mampu mengatasi
masalah
 e. Kemampuan menyelesaikan tugas :Baik
f. Keyakinan untuk sembuh :Yakin
g. Riwayat Perkembangan (Kemandirian dan bergaul ,
kemampuan motorik halus, motorik kasar, kemampuan
bahasa :
▪ Motorik halus :anak sudah bisa meraih atau mengambil benda di
dekatnya selain itu iya juga bisa menggenggam benda di
tangannya namun masih butuh waktu untuk belajar memasukkan
mainan kedalam tempatnya
▪ Motorik Kasar :berjalan satu tangan yang di tutuntun menaiki
tangga dengan bantuan ,menaik kursi atau meja ,serta mendorong
mainan beroda selain itu anak juga sudah bisa berguling
tengkurap,dan berusaha berdiri sendiri

8. KONSERVASI INTEGRITAS SOSIAL (Pengasuh,

hubungan dengan keluarga, saudara kandung, hubungan
dengan teman, lingkungan rumah dan pengambilan keputusan)
Interaksi sosial orang tua keluarga, saudara kandung, hubungan
dengan teman, lingkungan rumah baik
9. Peneriksaan Diagnostik
Hb :10,2
Ht :31
Lu :13,100
To :351,000
 10. Pemeriksaan Penunjang

No Rm :00483716

Nama :An.H

Tanggal Lahir :23/12/2022

Umur :1 Tahun

Jenis Kelamin :Laki-Laki

Ruang Rawat :FLAMBOYAN 3

Alamat :KP CIMIUNG PULO -CIRUAS

PEMERIKSAAN HASIL SATUA NILAI METODE

N RUJUKAN
FESES
Feses lengkap
Makrokopia
feses
▪ Warna ▪ Hijau ▪ Coklat
▪ Bau ▪ Asam ▪ Khas
▪ Darah ▪ Negatif ▪ Negatif
▪ Konsistensi ▪ Lembek ▪ Lunak/k
▪ Lendir ▪ Positif
eras
▪ Negatif
▪ Mikroakople ▪ 1-2 ▪ /LPB ▪ 0-2
feses
▪ Negatif ▪ /LPB ▪ Negatif
▪ Lekosit
▪ Negatif ▪ Negatif
▪ Eritrosit ▪ /LPB ▪ Positif
▪ Positif
▪ Makrotag
▪ Negatif ▪ Negatif
▪ Sisa makanan ▪ /LPB ▪ Negatif
▪ Negatif
▪ Telur cacing
▪ Negatif ▪ Negatif
▪ Amuba ▪ /LPB
▪ Pos/+++ ▪ Negatif
▪ Amilum
▪ Negatif ▪ Negatif
▪ Lemak
▪ Lain-lain
11. Pemeriksaan Penunjang

No Rm :00483716

Nama :An.H

Tanggal Lahir :23/12/2022

Umur :1 Tahun

Jenis Kelamin :Laki-Laki

Ruang Rawat :FLAMBOYAN 3

Alamat :KP CIMIUNG PULO -CIRUAS

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI

RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hematologi rutin 10.1-12.9 Colorimetrio
▪ Hemoglobin ▪ 10.2 g/dl 40.0-48.0 Autocounter

▪ Hematokrit ▪ 31 % 6.000- Impedance

/ul 15.500 impedance
▪ Leukosit ▪ 13.100 217000-
/ul
▪ Trombosit ▪ 351.000 497000
Kimia Klinik 64 Mg/dl 60-100 hexokinase
Karbohidrat
-glukosa darah
sewaktu
12. Terapi yang di peroleh
1. Ondancentron 3x 0,8 mg
2. Paracetamol 3x80 mg
3. Zinc 1x20 mg
4. L-bio 1x1 sach /po
5. Orealit 50 cc/bab cair
6. Infus Rl
Serang, 23 oktober 2023
Pemeriksa,

Dede Ratih Agustin.S.Kep

50230310
13. Prioritas Masalah keperawatan
1. Diare b.d proses infeksi d.d defekasi lebih dari tiga kali dalam 24
jam, diare berlendir cair berwarna hijau, frekuensi peristaltik
meningkat (22x/menit), dan bising usus hiperaktif
2. hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif d.d memberan mukosa
kering, pucat, lemas
 II. ANALISA DATA

MASALAH
DATA KLIEN ETIOLOGI
KEPERAWATAN
DS : Faktor infeksi Diare
▪ Ibu klien mengatakan ↓
pasien diare 1 hari Kuman masuk kedalam
sebelum masuk Rs tubuh dan berkembang
dalam usus
▪ Ibu klien mengatakan ↓
klien BAB 10x/hari Toksin dalam dinding
usus halus
▪ Ibu klien mengatakan ↓
demam 39,3⁰ Hipersekresi air dan
elektrolit usus meningkat
DO : ↓
▪ Mata terlihat cekung Diare

▪ Tampak lemas

▪ Mukosa bibir kering

▪ Auskultasi bising usus

22x/menit.

▪ Akral teraba hangat

▪ Trombosit ▪
351.000 (meningkat)

▪ Warna feses hijau

▪ Bau feses asam

▪ Konsistensi lembek

▪ Sisa makanan (+)

▪ Amilum (+)

▪ Leukosit 13.100 /ul

▪ Trombosit
351.000

▪ BB awal : 8kg

▪ BB sekarang : 7 kg
DS: Faktor infeksi Hipovolemia
▪ Ibu klien mengeluh bab ↓
cair 10 x Masuk dan berkembang
▪ Ibu klien mengatakan dalam usus
bab berlangsung 5 hari ↓
DO Hipersekresi ai dan
▪ Klien tampak pucat, elektrolit
mukosa kering, mata ↓
cekung, gelisah, rewel Frekuensi BAB
▪ peristaltic meningkat meningkat
>35x/menit ↓
▪ nafas cepat 40x/menit Kehilangan cairan dan
▪ Suhu 39,6,7˚C, elektrolit
▪ Nadi >120x/permenit. ↓
Hipovolemia
No Diagnosis SLKI SIKI Implementasi Evaluasi
Keperawatan (PES)
1. Diare b.d proses Setelah dilakukan Manajemen diare Observasi S:
infeksi d.d defekasi asuhan keperawatan Observasi 1. Mengidentifikasi ▪ Ibu klien
lebih dari tiga kali selama 3x24 jam maka 1. Identifikasi penyebab diare mengatakan
dalam 24 jam, diare eliminasi fekal penyebab diare 2. Memonitor klien sudah
berlendir cair membaik dengan
warna, volume, tidak diare
berwarna hijau, kriteria hasil: 2. Monitor warna, frekuensi, dan
frekuensi peristaltik ▪ Kosistensi feses volume,
lagi
meningkat lembek membaik frekuensi, dan
konsistensi tinta ▪ ibu klien
(22x/menit), dan (lunak) 3. Memonitor tanda mengatakan
konsistensi
bising usus ▪ Frekuensi defekasi tinta
dan gejala klien BAB
hiperaktif membaik (2x hipovolemia sudah
sehari) 3. Monitor tanda 4. Memonitor 2x/hari
▪ Peristaltik usus jumlah
dan gejala ▪ Ibu klien
membaik (8- pengeluaran diare
hipovolemia mengatakan
12x/menit) Terapeutik
4. Monitor 5. Memberikan ▪ suhu tubuh sudah
jumlah asupan cairan turun 36,6⁰
pengeluaran oral O:
diare 6. Memberikan ▪ Bising usus (8-
cairan intravena 12x/menit)
Terapeutik Kolaborasi ▪ Feses lunak
5. Berikan asupan 1. Mengkolaborasi
▪ Klien tampak
cairan oral pemberian obat
5.Orealit 50 cc segar
2. Mengkolaborasi
 6. Berikan cairan pemberian obat ▪ Bibir klien
intravena pengeras feses tampak lembab
Kolaborasi ▪ Klien tampak
1. Kolaborasi tidak diare
pemberian obat ▪ Akrak klien teraba
Orealit 50 cc tidak hangat
2. Kolaborasi
pemberian obat A:
pengeras feses Masalah teratasi

P:
Intervensi dihentikan
2. Hipovolemia b.d Setelah dilakukan Manajemen Observasi S:
Hipovolemia 1. Memeriksa tanda ▪ ibu klien
kehilangan cairan asuhan keperawatan Observasi dan gejala mengatakan anak
aktif d.d membran selama 3x24 jam 1. Periksa tanda hipovolemia 1-2 kali bab sudah
dan gejala membaik
mukosa kering, Terapeutik
diharapkan masalah hipovolemia 1. Menghitung
merasa lemas, suhu O:
keperawatan status Terapeutik kebutuhan cairan ▪ Bab membaik
tubuh meningkat 1. Hitung 2. Memberikan
cairan dapat teratasi ▪ anak tampak
dan BB turun. kebutuhan asupan cairan lemas
dengan kriteria hasil: cairan oral ▪ rr 32x/menit
2. Berikan asupan Edukasi ▪ suhu 37°C
▪ Membrane ▪ spo2 : 99%
cairan oral 1. Menganjurkan
mukosa membaik Edukasi memperbanyak
▪ Suhu tubuh 1. Anjurkan asupan cairan A:
memperbanyak oral Masalah teratasi
membaik
asupan cairan Kolaborasi
▪ BB membaik 1. Mengkolaborasi P:
oral
pemberian intervensi dihentikan
▪ hemoglobin Kolaborasi
cairan IV
1. Kolaborasi
membaik isotonis (mis.
pemberian cairan
NaCl, RL)
IV isotonis (mis.
▪ Hematokrit
NaCl, RL)
membaik
▪ intake cairan
membaik