LAPORAN KASUS

PASIEN DENGAN APPENDIKSITIS DI RUANG MELATI 1

DI RSUD DR. DRAJAT PRAWIRANEGARA KABUPATEN SERANG BANTEN

BELLA ANDRIYANI
5020031015

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS FALETEHAN
TAHUN 2021
 UNIVERSITAS FALETEHAN SERANG
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang Banten tlp/Fax.0254.232729

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK PROFESI NERS
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DATA DEMOGRAFI
Nama Klien : Ny.V P*
Dx Medis : post op appendiktomi
Usia : 40 tahun
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam Status: menikah
Alamat : Beringin Recidence Blok A No.42, RT 05/42 Kel. Serang Kec. Serang Kota
Serang Banten
Penanggung Jawab Klien
Nama : Tn. D L*
Usia : 45 tahun
Hubungan dengan Klien : Suami
Pekerjaan : Polri
Alamat : Beringin Recidence Blok A No.42, RT 05/42 Kel. Serang Kec. Serang Kota
Serang Banten

PENGKAJIAN
Waktu Masuk Rumah Sakit
Tanggal 29-03-2021 Waktu Masuk RS 17.00 WIB
Masuk dari ruang : IGD

Saat Dikaji Tanggal: 30-03-2021

Kesadaran composmentis TD130/90mm/Hg Nadi 84x/menit RR 21x/menit Suhu 36,70C
RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Nyeri dibagian perut kanan bekas post op

2. Deskripsi Alasan masuk RS/ Riwayat Kesehatan Sekarang:

Pasien mengatakan nyeri perut sebelah kanan bawah. Nyeri berkurang jika istirahat dan
dirasa memberat jika melakukan kegiatan. Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan tidak menyebar
dengan skala 6. Nteri dirasakan terus menerus. 1 hari SMRS pasien makan hanya sekali
dengan makanan yang pedas. Kemudian pasien merasakan sakit tidak tertahan dan langsung
dibawa ke UGD RSDP oleh keluarga. Dilakukan pemeriksaan rontgent disarankan untuk
operasi.

3. Deskripsi Riwayat Kesehatan Lalu

Pasien pernah masuk RS tahun 2019 dengan gastritis, pasien tidak menolak operasi. Pasien
tidak mempunyai alergi, dan tidak merokok atau mengkonsumsi alcohol namun pasien
sebelum mengetahui penyakitnya pasien suka makan pedas.

4. Deskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan bahwa di keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit turunan seperti
DM. asma, hipertensi, jantung dan penyakit lainnya.

5. Genogram
Keterangan :
= laki-laki

= perempuan

= pasien

= meninggal

6. Riwayat Pengobatan Yang Pernah dan atau Masih dijalani:

Pasien mengatakan tidak sedang menjalani pengobatan

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK (REVIEW OF SYSTEM)

Sistem Pencernaan : TD130/90mmHg, Nadi 84x/menit, RR 21x/menit, Suhu 36,70C, kesadaran

composmentis dengan GCS 15, konjungtiva an-anemis, muka tidak pucat, warna kulit tidak
pucat, tidak ada peningkatan JVP, bentuk abdomen simetris, terdapat luka pada abdomen dengan
panjang luka 10 cm, tidak ada herniasi umbilical, tidak terdapat distensi abdomen, bising usus
8x/menit, tidak adanya asites, terdapat nyeri tekan pada abdomen
kuadran kanan bawah, tidak teraba massa di semua kuadran, saat
dipalpasi batas hepar normal, saat dilakukan perkusi disemua kuadran
menghasilkan bunyi yang normal,

Sistem Integumen : kulit bersih, mukosa mulut lembab, terdapat luka

post operasi laparatomi di abdomen dengan panjang luka 15 cm dan
terdapat drainase, Luka : tidak ada nanah, tidak bau, tidak ada
epitelisasi, jahitan rapih dan tidak ada yang terbuka, tekstur kulit
teraba halus, tidak teraba jaringan lain disemua tubuh, CRT < 2 detik,
akral dingin.
PENGKAJIAN ADL
Aktivitas ADL Sebelum Masuk RS Saat di RS
Makan Frekuensi: 1x1 atau 2x1 Frekuensi: puasa karena akan
operasi
Riwayat diet: tidak ada Keluhan:
Minum Frekuensi: 6x1 Frekuensi: puasa karena mau
operasi
Jumlah minuman: banyak Pembatasan cairan: tidak ada
Jenis minuman: air mineral Keluhan:
Istirahat Jumlah jam istirahat/hr: 7 Jumlah jam istirahat/hr : 6 jam
jam Keluhan : kadang merasa kesakitan
Keluhan : tidak ada
Aktivitas Aktivitas rutin: bekerja Aktivitas rutin: tidak ada
Keluhan: tidak ada Keluhan: nyeri
Eliminasi urin Frekuensi: 4x1 Frekuensi: + 300 cc
Jumlah : sedang Jumlah : sedikit
Warna : jernih Warna : kuning
Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak ada
Eliminasi fekal Frekuensi: 1x1 Frekuensi: belum pernah saat di rs
Jumlah : sedang Jumlah : -
Konsistensi: padat Konsistensi: -
Warna : kuning Warna : -
Keluhan : tidak ada Keluhan : -

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN PSIKIS DAN LINGKUNGAN

- Psikososial : Menurut keterangan keluarga pasien adalah seorang PNS di Dinas Kesehatan
Cilegon. Pasien menerima dengan kondisinya yang sekarang, pihak keluarga dan sodara-
sodara juga mendukung untuk kesembuhannya. Hubungan dengan masyarakat sekitar juga
baik.
- Pola Interaksi : Hubungan pasien dengan lingkungan sekitar kediamannya cukup baik,dan
hubungan dengan dokter dan perawat baik, hubungan dengan keluarga dan sodara-sodaranya
baik.
- Pola Komunikasi: Pasien komunikatif, ucapan yang diucapkan jelas dan dapat dimengerti,
ucapan dapat dimengerti oleh keluarga.
- Spiritual : Pasien mengatakan sakitnya yang diderita sebagai ujian dari Allah SWT.
- Falsafah hidup : Pasien dan keluarga percaya bahwa setiap penyakit ada obatnya, dan mereka
menyerahkan proses penyembuhan penyakitnya kepada petugas kesehatan dan mengikuti
proses pengobatan yang dianjurkan oleh petugas kesehatan.
- Konsep Ketuhanan: Pasien beragama islam, keluarga pasien mengatakan bahwa penyakit ini
merupakan cobaan dari Allah SWT.

PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM

Tanggal Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
Hasil Lab
29/03/2021 Kristal Amorf (+) /LPK Negatif
Bakteri Negatif /LPK Negatif
Jamur Negatif Negatif
Lain-lain - Negatif
Tes kehamilan Negatif Negatif
29/03/2021 URINE
Makroskip Kuning Kuning
- Warna urine Jernih Jernih
- Kejernihan 1.015 1.005-1.030
- Berat jenis 7,00 5,0-7,0
- pH Negatif Negatif
- albumin urine Negatif Negatif
- glukosa urine Negatif Negatif
- keton Negatif Negatif
- bilirubin Negatif Negatif
- darah samar Negatif Negatif
 - nitrit urine Negatif Negatif
- urobilinogen Normal Normal
Sedimen
- Lekosit 2-4 /LPB 1-4
- Eritrosit 4-6 /LPB 0-1
- Epitel Positif sel Positif
- Silinder Negatif /LPK Negatif
29/03/2021 HEMATOLOGI
HB 10,5 g/dL 11,6-16,1 g/dL
HT 31% 35-47%
Leukosit 17.810/uL 4,400-11300/uL
Trombosit 323.000 150.000-
Neutrofil batang 0% 450.000
Neutrofil segmen 81% 3-5%
Limfosit 12% 50-70%
Monosit 6 25-40%
Eusinofil 1 2-8
Basofil 0 2-4
0-1
29/03/2021 KIMIA KLINIK
Fungsi ginjal
- Ureum 12 mg/dL 6 – 46
- Kreatinin 0,7 mg/dL 0,6 – 1,5
GDS 89 mg/dL <140
29/03/2021 IMUNOSEROLOGI
Sars-Cov Non Reaktif Non Reaktif
HbsAg Non Reaktif Non Reaktif
Anti HIV Non Reaktif Non Reaktif
29/03/2021 HEMOSTASIS
Masa perdarahan 2 menit 1–5
Masa pembekuan 8 menit 5 - 15
TERAPI DI RUMAH SAKIT
Pre operasi Post operasi
- RL 20 tpm - Ceftriaxone 1 x 2 gr
- Ceftriaxone 2 x 1 1 gr IV - Keterolac 2 x 30 gr
- Ranitidine 2 x 50 mg IV - Metronidazole 3 x 500 mg
- Ranitidine 2 x 50 gr
Patoflow
appendiksitis

prosedur operasi

Jalan masuk kuman luka laserasi Penurunan mobilitas fisik

Risiko Infeksi Pelepasan zat kimiator Kerusakan Integritas Kulit

histamin, bradikinin, / Jaringan
prostaglandin

Dipersepsikan nyeri oleh

hipotalamus

Nyeri Akut

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS appendiksitis D.0077 Nyeri akut
- Mengeluh nyeri
DO prosedur operasi
- TD 130/90 mmHg
- Nadi 92 x/menit luka laserasi
- RR 22 x/menit
- Suhu 36,7 Pelepasan zat kimiator
- Tampak meringis, histamin, bradikinin,
- bersikap protektif, prostaglandin
- gelisah,
- sulit tidur, Dipersepsikan nyeri
- nafsu makan berubah, oleh hipotalamus
- menarik diri,
- berfokus pada diri sendiri, Nyeri Akut
 2 DO appendiksitis D.0192 Gangguan
- adanya luka operasi di perut kanan Integritas Kulit /
bawah prosedur operasi Jaringan
- nyeri (+)
- perdarahan (+) luka laserasi
- kemerahan
Penurunan mobilitas

Gangguan Integritas
Kulit/Jaringan

4 Faktor Risiko Appendiksitis D.0142 Risiko Infeksi

- Efek proseduf invasif
- Respon inflamasi Prosedur operasi

DO Luka insisi
- adanya luka operasi di perut kanan
bawah Jalan masuk kuman
- nyeri (+)
- perdarahan (+), kemerahan Risiko infeksi

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisik (prosedur operasi) ditandai oleh
mengeluh nyeri, TD 130/90 mmHg, Nadi 92 x/menit, RR 22 x/menit, Suhu 36,7, Tampak
meringis, bersikap protektif, gelisah, sulit tidur, nafsu makan berubah, menarik diri,
berfokus pada diri sendiri,
2. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan berhubungan dengan Penurunan Mobilitas ditandai
oleh adanya luka operasi di perut kanan bawah, nyeri (+), perdarahan (+), kemerahan (+)
3. Risiko infeksi dibuktikan dengan Faktor Risiko seperti efek proseduf invasif, respon
inflamasi ditandai oleh adanya luka operasi di perut kanan bawah, nyeri (+), perdarahan
(+), kemerahan(+)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil/Tujuan Intervensi Aktivitas
(SLKI) SIKI SIKI
D.0077 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan I.08238 Observasi :
dengan agen pencedera fisik keperawatan selama 3x24 Manajemen - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
(prosedur operasi) ditandai oleh: jam maka L.08066 Tingkat Nyeri intensitas nyeri, skala nyeri
DS Nyeri menurun dengan SIKI, 201 - Identifikasi faktor yang memperberat dan
- Mengeluh nyeri kriteria hasil : memperingan nyeri
DO - Keluhan nyeri menurun Terapeutik :
- TD 130/90 mmHg
- Meringis menurun - Berikan teknik non farmakologis untuk
- Nadi 92 x/menit
- RR 22 x/menit - Gelisah menurun mengurangi rasa nyeri
- Suhu 36,7 - Frekuensi nadi membaik - Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
- Tampak meringis, - Tekanan darah membaik Edukasi :
- bersikap protektif, - Jelaskan strategi meredakan nyeri
- gelisah, SLKI, 145 - Anjurkan menggunakan analgetik secara
- sulit tidur, tepat
- nafsu makan berubah,
- Ajarkan teknik non farmakologis untuk
- menarik diri,
- berfokus pada diri sendiri, mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
SDKI, 172 - Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

D.0192 Gangguan integritas Setelah dilakukan asuhan

kulit dan/atau jaringan keperawatan selama 3x24
berhubungan dengan penurunan jam maka L14125 Integritas
mobilitas ditandai oleh : Kulit dan Jaringan
DO meningkat dengan kriteria
- adanya luka operasi di perut hasil :
kanan bawah - Elastisitas meningkat
- nyeri (+)
- Kerusakan jaringan
- perdarahan (+) menurun
- kemerahan - Kerusakan lapisan kulit
menurun
SDKI, 282 - Nyeri menurun
- Perdarahan menurun
- Kemerahan menurun
- Hematoma menurun
- Jaringan parut menurun
- Sensasi membaik
SLKI, 33
Risiko infeksi dibuktikan Setelah dilakukan asuhan I.14565 Observasi
dengan : keperawatan selama 3x24 Perawatan Luka - Monitor karakteristik luka
jam maka L.14137 tingkat SIKI,328) - Monitor tanda infeksi
Faktor Risiko Terapeutik
infeksi menurun dengan
- Efek proseduf invasif - Lepaskan balutan luka
- Respon inflamasi kriteria hasil:
- Bersihkan dengan cairan Nacl
- Demam menurun - Berikan salep yang sesuai dengan luka
DO - Kemerahan menurun - Pasang balutan sesuai luka
- adanya luka operasi di perut - Nyeri menurun - Pertahankan teknik steril
kanan bawah - Bengkak menurun - Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam
- nyeri (+) - Sel darah putih Edukasi
- perdarahan (+), kemerahan membaik - Jelaskan tanda gejala infeksi
SLKI, 139 - Anjurkan konsumsi tinggi protein
SDKI,304 Kolaborasi
- Kolaborasi prosedur debridement
- Kolaborasi pemberian antibiotik
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal Jam Implementasi Respon Pasien Paraf

30-03-21 10.00 Melakukan wawancara, Pasien mengatakan nyeri perut
pemeriksaan fisik, psikologis kanan bawah
dan ADL *hasil pengkajian terlampir
30-03-21 20.00 Pasien di bawa ke ruang
oprasi
31-03-21 11.00 Melakukan pengkajian post Pasien mengeluh nyeri di luka
operasi dan edukasi mobilisasi oprasi
dini.
31-03-21 13.00 Pemberian obat melalui IV - Ketorolac 2x30 mg drip RL
20 tpm

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal Catatan Perkembangan Paraf

30-03-21 S : mengeluh nyeri di bagian perut sebelah kanan

O:
- TD : 130/90 mmHg
- N : 84
- S : 36,7 oC
- R : 21 x/menit
- Tampak meringis,
- bersikap protektif,
- gelisah,
- sulit tidur,
- nafsu makan berubah,
- menarik diri,
- berfokus pada diri sendiri,

A: - nyeri akut

P : Lanjutkan Intervensi
- monitor tanda tanda vital
- ajarkan tehnik relaksasi
- rencana operasi appendiktomi besok
30-03-21 S : pasien mengeluh nyeri pada luka oprasi

O:- post oprasi appendik

- TD : 130/90 mmHg
- N : 95
- S : 36,7 oC
- R : 22 x/menit
- Tampak meringis,
- bersikap protektif,
- gelisah,
- sulit tidur,
- puasa sampai BU (+)
- menarik diri,
- berfokus pada diri sendiri,

A: - nyeri akut
- integritas kulit dan jaringan
- risiko infeksi

P : Lanjutkan Intervensi
- monitor tanda tanda vital
- anjurkan istirahat
- edukasi mobilisasi miring kanan miring kiri