1

Pengkajian Prenatal

Nama Mahasiswa :

Tanggal Pengkajian : 17 Januari 2023

Ruangan/RS : Ruang Polik/RSUD Jayapura

1. DATA UMUM PASIEN

a. Inisial Pasien : Ny. Y

b. Usia : 36 Tahun

c. Pendidikan terakhir : SMA

d. Status Perkawinan : Kawin

e. Agama : Kristen Protestan

f. Alamat : Kampung tiba-tiba

A. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang lalu

Jenis BBL Masalah kehamilan

No Tahun Penolong
Kelamin
1 1995 Dokter dan bidan Perempuan 2700 gram Tidak ada masalah
2 1999 Dokter dan bidan Laki-laki 2700 gram Tidak ada masalah
2002 Dokter & bidan Laki-laki 2700 gram Tidak ada masalah

1) Pengalaman menyusui

Pasien mengatakan semua anaknya selalu di beri ASI sampai umur 1 tahun 3

bulan dan tidak ada masalah dalam menyusui anaknya.

B. Riwayat Ginekologi:

1. Masalah Ginekologi jenis penyakit:

Pasien datang ke ruang polik dengan keluhan Nyeri pada perut bagian

bawah membesar dan kembung dan terdapat benjolan di dalam kandungan.

2. Menarche

Pasien mengatakan pertama haid saat berusia 13 tahun dan setiap haid

selalu merasa nyeri dan kram pada perut bagian bawah.

 2

3. Riwayat KB :

Pasien mengatakan menggunakan KB suntik 3 Bulan, pasien juga

mengatakan sejak menggunakan KB suntik 3 bulan haidnya tidak lancar

C. Riwayat Kehamilan saat ini

Pasien datang ke polik untuk kontrol

D. Data Umum Kesehatan Saat Ini

1. Status Obstetrik : G3 P3 A0

2. Keadaan Umum : Baik

3. Kesadaran : Compos mentis

4. BB/TB : 45 Kg/155 cm

5. Tanda Vital

- Tekanan Darah : 120/68mmHg,

- Nadi : 80 x/menit

- Suhu : 36,5oC

- Pernafasan : 18 x/menit

2. PEMERIKSAAN FISIK DAN AKTIVITAS

a. Kepala Leher

Metode IPPA

1) Kepala

Penyebaran rambut merata, kulit kepala tampak bersih, tidak terdapat nyeri

tekan

2) Mata

Konjungtiva tidak anemis dan sklera tidak ikterik

3) Hidung

Tidak terdapat pembesaran polip, tampak bersih, tidak terdspat sekret

4) Mulut

Mukosa bibir tampak lembab dan tidak pucat

 3

5) Telinga

6) Leher

Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada pembesaran vena jugularis.

7) Masalah khusus

Tidak terdapat masalah khusus pada pemeriksaan kepala dan leher

b. Dada

Metode IPPA

1) Jantung

- Inspeksi : Ictus cordi tidak tampak

- Palpasi : Ictus cordi tidak teraba

- Perkusi : Redup

- Auskultasi : S1 S2 reguler

2) Paru

- Inspeksi : Dada simetris

- Palpasi : Taktil fremitus teraba, tidak terdapat nyeri tekan

- Perkusi : Resonan

- Auskultasi : Vesikuler

3) Payudara

- Ispeksi : Kanan kiri tampak simetrs, puting susu menonjol.

- Palpasi : Payudara terasa nyeri, air susu belum keluar

4) Masalah Khusus

Tidak terdapat masalah khusus dalam pemeriksaan jantung, paru-paru dan

payudara
 4

c. Abdomen

Metode IAPP

1) Fungsi pencernaan

Pasien mengatakan merasa nyeri dibagian perut bawah tampak membesar

dan terdapat nyeri tekan pada perut bagian bawah

2) Masalah Khusus

Terdapat rasa nyeri yang dirasakan pasien dibagian perut bagian bawah

d. Perineum dan Genital

1) Vagina : Utuh

2) Varises : Tidak terdapat varises

3) Kebersihan : Tampak bersih

4) Keputihan : Tidak ada keputihan

5) Hemorrhoid : Tidak ada hemoroid

6) Masalah khusus

Tidak ada masalah khusus di bagian perineum dan genital

e. Ekstremitas

1) Ekstremitas Atas:

- Inspeksi : Tidak terdapat edema

- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

2) Ekstremitas Bawah:

- Inspeksi : Tidak terdapat edema

- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

3) Reflek patela: +

4) Masalah khusus:

Tidak terdapat masalah khusus pada ekstremitas

 5

f. Eliminasi
No Eliminasi
1 Buang Air  Frekuensi: 3-4 kali/ hari
Kecil  Warna kuning jernih
 Bau: Khas urin
2 Buang Air  Frekuensi: 1 x/hari
Besar  Konsistensi: Lunak
 Warna: Khas feses
 Bau: Khas feses
 Masalah khusus: Tidak terdapat masalah khusus

g. Istirahat Tidur dan Kenyamanan

No Istirahat tidur dan kenyamanan

1 Tidur Siang :
 Frekuensi : 1-2 jam/ hari
 Jam : 12.00-13.00 wit
 Gangguan tidur : nyeri
 Kebiasaan tidur : tidak ada

2 Kenyamanan
Malam :
 Frekuensi : 5-6 jam jam/hari
 Jam : 22.00-05.00 wit
 Gangguan tidur : nyeri
 Kebiasaan sebelum tidur : tidak ada
Keluhan kenyamanan
 P: Pasien mengatkan nyeri pada perut bagian kiri dan
menjalar ke bagian kanan saat melakukan pergerakan
ataupun aktivitas
 Q: Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
 R: Pasien mengatakan nyeri dibagian perut kiri dan kanan
 S: Skala nyeri 6
 T: Nyeri terasa hilang timbul dan bertambah apabila pasien
bergerak dan duduk

h. Aktivitas dan Latihan

No Aktivitas dan Latihan
1 Aktivitas Aktivitas
 Bergerak: Gerak terbatas karena pasien merasa nyeri saat
melakukan aktivitas
 Berpindah: Pasien berpindah dibantu oleh keluarga
 Berpakaian/berdandan: Pasien berpakaian di bantu oleh
keluarga
2 Latihan Latihan khusus
 Senam: Pasien tidak pernah senam
 Jogging: Pasien tidak pernah jogging

i. Nutrisi dan Cairan

 6

No Nutrisi Cairan

1 Nutrisi Makan :
 Frekuensi : 3x1
 Porsi : tidak dihabiskan
 Jenis makanan : nasi, ikan, sayur dan ayam
 Masalah khusus : nafsu makan pasien kurang
2 Cairan  Frekuensi : 5x/sehari
 Volume : 1.500 ml
 Jenis minuman : air putih, teh
 Masalah khusus : tidak ada

j. Keadaan Mental

1) Adaptasi psikologis: Baik

2) Masalah khusus: Tidak terdapat masalah khusus

k. Persiapan persalinan

Pasien datang ke polik kebidanan hanya untuk memeriksakan dirinya karena

siklus haid yang tidak teratur dan pasien tidak sedang hamil

l. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini

Waktu Pemberian
No Nama Terapi Dosis dan Satuan
P S M
1. Ibuprofen 500 mg 3x1 08.00 14.00 21.00
2. Concidine 0,15 mg 2x1 08.00 - 21.00
3. Clyndamicin 300 mg 3x1 08.00 14.00 21.00

m. Hasil pemeriksaan Penunjang: (Tanggal & hasilnya)

No Jenis pemeriksaan Hasil
1. USG Uterus membesar ukuran 12, 15 x 7, 25 cm

3. Klasifikasi Data
Data Subjektif Data Objektif
1. Pasien mengatakan Pasien mengatakan 1. TTV
merasa nyeri dibagian perut bawah - Tekanan Darah: 120/68mmHg,
 P: Pasien mengatkan nyeri pada - Nadi : 80 x/menit
perut bagian kiri dan menjalar ke
- Suhu : 36,5oC
bagian kanan saat melakukan
pergerakan ataupun aktivitas - Pernafasan : 18 x/menit
2. Pasien
 Q: Pasien mengatakan nyeri
tampak gelisah dan meringis
seperti ditusuk-tusuk
3. Pasien
 R: Pasien mengatakan nyeri
tampak melindungi daerah nyeri
dibagian perut kiri dan kanan 4. Ada Nyeri
 T: Nyeri terasa hilang timbul dan tekan pada perut bagian bawah
bertambah apabila pasien bergerak 5. Skala
dan duduk nyeri 6
2. Pasien 6. Mukosa
mengatakan gerak terbatas karena bibir kering dan pucat
 7

pasien merasa nyeri saat melakukan 7. Kulit

aktivitas kering dan tidak elastis
3. Pasien
mengatakan merasa lemah
4. Pasien
mengatakan berpindah dibantu oleh
keluarga
5. Pasien
mengatakan nafsu makannya juga
menurun dan terkadang mual.
6. Pasien
mengatakan setiap makan porsi
makanannya tidak dihabiskan

4. Analisa Data

DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS:
1. Pasien
mengatakan Pasien
mengatakan merasa nyeri
dibagian perut bawah
 P: Pasien mengatkan
nyeri pada perut bagian
kiri dan menjalar ke
bagian kanan saat
melakukan pergerakan
ataupun aktivitas
 Q: Pasien mengatakan
nyeri seperti ditusuk-
tusuk
 R: Pasien mengatakan
nyeri dibagian perut kiri
Agen pencedera fisiologis Nyeri akut
dan kanan (D.0077)
 T: Nyeri terasa hilang
timbul dan bertambah
apabila pasien bergerak
dan duduk
2. Pasien
mengatakan gerak terbatas
karena pasien merasa nyeri
saat melakukan aktivitas

DO:
1. TTV
- Tekanan
Darah:120/68mmHg,
- Nadi: 80 x/menit
- Suhu: 36,5oC
- Pernafasan: 18 x/menit
2. Skala nyeri 6
3. Pasien tampak gelisah dan
meringis
4. Pasien tampak melindungi
daerah nyeri
5. Ada Nyeri tekan pada perut
bagian bawah
 8

DS:
1. Pasien
mengatakan merasa lemah
2. Pasien
mengatakan gerak terbatas
karena pasien merasa nyeri
saat melakukan aktivitas
3. Pasien
Kelemahan Intoleransi aktivitas
mengatakan berpindah
(D.0057)
dibantu oleh keluarga
DO:
1. TTV
- Tekanan Darah:
120/68mmHg,
- Nadi : 80 x/menit
- Suhu : 36,5oC
- Pernafasan: 18 x/menit

DS:
1. Pasie
n mengatakan nafsu
makannya juga menurun dan
terkadang mual.
2. Pasie
n mengatakan setiap makan Faktor psikologis Resiko defisit nutrisi
(D.0032)
porsi makanannya tidak
dihabiskan
DO:
1. Mukosa bibir kering dan pucat
2. Kulit kering dan tidak elastis

5. Prioritas Masalah Keperawatan

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik b.d agen pencedera fisiologis

2. Intoleransi aktivitas b.d nyeri b.d kelemahan

3. Resiko defisit nutrisi d.d faktor psikologis

9
 10

6. Intervensi Keperawatan

No Dx.Keperawatan (DS dan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional

DO)
Nyeri akut b.d agen pencedera fisik Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi Lokasi, karakteristik, durasi, 1. Untuk mengetahui nyeri yang dirasakan pasien
b.d agen pencedera fisiologis selama 1 x 8 jam diharapkan frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri dan menetukan suatu tindakan yang tepat
DS: tingkat nyeri menurun dengan
1. Pasien 2. Untuk mengetahui seberapa besar nyeri yang
kriteria hasil
mengatakan Pasien 2. Identifikasi Skala nyeri dirasakan pasien.
mengatakan merasa nyeri
1.
dibagian perut bawah
menurun
 P: Pasien mengatkan nyeri 3. Ajarkan tehnik nonfarmakologi untuk
2. 3. Membantu dalam mengalihkan rasa nyeri
pada perut bagian kiri dan mengurangi nyeri
3.
menjalar ke bagian kanan
4.
saat melakukan pergerakan
4. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu 4. Membantu mempercepat proses penyembuhan
ataupun aktivitas
 Q: Pasien mengatakan
nyeri seperti ditusuk-tusuk
 R: Pasien mengatakan
nyeri dibagian perut kiri
dan kanan
 S: Skala nyeri 6
 T: Nyeri terasa hilang
timbul dan bertambah
apabila pasien bergerak
dan duduk
2. Pasien
mengatakan gerak terbatas
karena pasien merasa nyeri
saat melakukan aktivitas
DO:
1. T
TV
 11

- Tekanan Darah :
120/68mmHg,
- Nadi : 80 x/menit
- Suhu : 36,5oC
- Pernafasan:18 x/menit
2. P
asien tampak gelisah dan
meringis
3. P
asien tampak melindungi
daerah nyeri
4. A
da Nyeri tekan pada perut
bagian bawah

Intoleransi aktivitas b.d nyeri b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi adanya nyeri atau kebutuhan fisik 1. Untuk mengetahui nyeri penyebab dari
kelemahan selama 1 x 8 jam diharapkan lainnya katerbatasan fisik pasien
DS: mobilitas fisik meningkat
1. Pasien mengatakan merasa dengan kriteria hasil:
lemah 2. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu 2. Membantu pasien dalam melakukan ambulasi
2. Pasien mengatakan gerak 1. Pergerakan ekstremitas
terbatas karena pasien merasa meningkat
nyeri saat melakukan aktivitas 3. Anjurkan ambulasi sederhana yang harus 3. Agar pasien dapat melakukan ambulasi secara
2. Kekuatan otot meningkat
3. Pasien mengatakan berpindah dilakukan bertahap
3. Rentang gerak meningkat
dibantu oleh keluarga 4. Nyeri menurun
5. Gerakan terbatas
DO: meningkat
1. T 6. Kelemahan fisik
TV meningkat
- Tekanan Darah :
120/68mmHg,
- Nadi : 80 x/menit
- Suhu : 36,5oC
 12

- Pernafasan:18 x/menit
Resiko defisit nutrisi d.d faktor Setelah dilakukan intervensi 1. Monitor berat badan 1.
psikologis keperawatan selama 1 x 8 jam,
DS: maka status nutrisi membaik,
1. Pasien dengan kriteria hasil: 2. Anjurkan untuk sajikan makanan secara menarik 2.
mengatakan nafsu makannya dan suhu yang sesuai
juga menurun dan terkadang 1. Porsi makan yang
dihabiskan meningkat
mual.
2. Berat badan menigkat 3.
2. Pasien
3. Rencanakan program pengobatan untuk
mengatakan setiap makan
perawatan di rumah (mis: medis, konseling)
porsi makanannya tidak
dihabiskan
DO:
1. M
5.
ukosa bibir kering dan pucat
2. K
ulit kering dan tidak elastis

7. Implementasi Keperawatan
No Diagnosis Keperawatan
1 Nyeri akut b.d agen pencedera
fisik b.d agen pencedera
fisiologis
Implementasi Evaluasi
1. Mengidentifikasi Lokasi, karakteristik, durasi, S: Pasien mengatakan
frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri 1. Masih merasa nyeri
Hasil: 2. Nyeri seperti di tusuk-tusuk
 P: Pasien mengatkan nyeri pada perut bagian kiri 3. Nyeri pada parut bagian kiri menjalar ke kanan
dan menjalar ke bagian kanan saat melakukan 4. Skala nyeri 5
pergerakan ataupun aktivitas 5. Nyeri dirasakan hilang timbul dan bertambah
 Q: Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk setiap bergerak atau melakukan akktivitas
 R: Pasien mengatakan nyeri dibagian perut kiri
dan kanan
 T: Nyeri terasa hilang timbul dan bertambah O: Pasien tampak
apabila pasien bergerak dan duduk

2 Intoleransi aktivitas b.d nyeri
b.d kelemahan
13
1. Lemah
2. Mengidentifikasi Skala nyeri 2. Meringis kesakitan saat melakukan aktivitas
Hasil: Skala nyeri 6 3. TTV
- TD : 100/ 70 mmHg
3. Memberikan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi - N : 98 x/menit
rasa nyeri
Hasil: Mengajarkan tehnik relaksasi napas dalam dan - S : 36.2 ̊ C
tehnik mengalihkan nyeri seperti menonton TV atau - R : 18 x/ menit
bermain handphone
A: Masalah belum teratasi
4. Berkolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Hasil: Pemberian Ibuprofen 500 mg 3 x1 P: Intervensi 1-5 dilanjutkan
1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau kebutuhan fisik S: Pasien mengatakan sangat berhati-hati dalam
lainnya melakukan ambulasi karena nyeri pada perutnya
Hasil: Pasien mengatakan nyeri bagian perut karena
terdapat benjolan
O: Pasien tampak:
2. Memfasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu 1. Lemah
Hasil: Pasien tampak dibantu oleh suaminya 2. Ambulasi masih dibantu oleh suaminya
3. TTV
3. Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap - TD : 110/ 80 mmHg
Hasil: Pasien mengatakan akan melakukan aktivtas - N : 86 x/menit
secara perlahan dan bertahap
- S : 36.0 ̊ C
- R : 16 x/ menit
A: Masalah belum selesai
P: Intervensi 1-3 dilanjutkan
 14

3 Resiko defisit nutrisi d.d faktor 1. Memoonitor berat badan S: Pasien mengatakan selalu menyajikan makanan untuk
psikologis Hasil: BB 45 kg dimakan saat hangat

2. Menganjurkan untuk sajikan makanan secara menarik

dan suhu yang sesuai O: Pasien tampak:
Hasil: Pasien mengatakan selalu menyajikan makanan 1. BB 45 kg
untuk dimakan saat hangat 2. TTV
- TD : 110/ 80 mmHg
3. Merencanakan program pengobatan untuk perawatan - N : 86 x/menit
di rumah (mis: medis, konseling)
Hasil: Clyndamicin 300 mg 3x1
- S : 36.0 ̊ C
- R : 16 x/ menit

A: Masalah belum selesai

P: Intervensi 1-3 dilanjutkan