LAPORAN KASUS

PREKLINIK
KEPERAWATAN MATERNITAS II

Dosen Pengampu: Erika, SKp., M.Kep., Sp.Mat., PhD

DI SUSUN OLEH

ELLA BIISNILLA (2011114359)

KELOMPOK 1

A 2020 2

FALKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS RIAU

PEKANBARU
2021/2022

LAPORAN KASUS
Skenario Kasus
Ny. I usia 31 tahun usia kehamilan 22 minggu (G2P1A0) datang diposyandu Melur dengan
keluhan mual dan muntah sehinggga makan menjadi berkurang, pasien meengatakan tidak
memiliki riwayat individu menahun atau pun riwayat penyakit keturunan. pasien mengatakan
bahwa setiap bangun pagi pasien selalu merasa mual dan lebih nyaman berbaring di tempat
tidur. Hasil pemeriksaan pasien terlihat lemah,TD : 80/60 mmHg, N : 78 x/menit, RR : 20
x/menit, S : 36,5°C , BB :60 kg TB : 157 cm, LILA : 22 cm IMT : 20,2

1. Data Subyektif
a. Identitas
Nama klien : Ny.I
Umur : 31 tahun
Suku : Melayu
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jln. Teratai
2. Keluhan Utama
Ny.H mengatakan mual dan selalu muntah pada pagi hari serta Ny. I mengatakan makan
jadi berkurang dan merasa nyaman saat berbaring.
3. Riwayat kesehatan sebelumnya
- Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan dan obat tertentu
- Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit menular seperti TBC dan lainnya
- Pasien tidak mempunyai riwayat oenyakit menahun seperti Hipertensi
dan lainnya.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan

5. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum
 • Keadaan umum : lemah
• Kesadaran : composmentis
• Status obstetric : G2 P1 A0 (22
minggu)
vital :
• TD : 80/60 mmHg
• N : 78 x/menit
• RR : 20 x/menit
• S : 36,5°C
• BB :60 kg TB : 157 cm
• LILA : 22 cm IMT : 20,2

b) Head to toe

o Kepala : Mesocephal, rambut bersih,tidak terdapat lesi, muka simetris

o Telinga : daun telinga bersih, tidak ada serumen, tidak ada
gangguan pendengaran
o Hidung : simetris, tidak ada lendir/ingus, tidak
epistaksis (mimisan)
o Mulut : tidak ada stomatitis, tidak perot, tidak ada gangguan
bicara,
o Gigi : bersih,caries tidak menggunakan gigi palsu ataupun kawat gigi
o Bibir : cukup kering dan pucat
o Mata : konjungtiva anemis, kelopak mata normal, bulu mata lebat.
o Leher : Tidak ada keterbatasan gerak, tidak ada pembesatiroid terhadap
masa pada leher, tidak kaku kuduk, tonsil tidak ada pembengkakan, tidak
nyeri telan, tidak ada peningkatan JVP (Jugular Venouse Pressure), tidak
batuk. o Dada :
 Inspeksi : Bentuk dada simetris, gerakan dada simetris, tidak
ada retraksi dada, tidak ada lesi, warna kulit kecoklatan, irama
pernafasan normal, suara pernafasan normal.
 Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, getaran dada
simetris antara dada kanan dan kiri.
 Perkusi : Terdengar bunyi sonor
 Auskultasi : Tidak ada suara nafas whezing, bunyi jantung
pasien normal berbunyi lup-dup
o Punggung : Simetris tidak terdapat benjolan dan lesi pada area
punggung o Payudara :
• keadaan putting: putting menonjol
• areola : areola bersih
• kolostrum : belum ada pengeluaran kolostrum
o Abdomen :
 ▪ Inspeksi : area kulit abdomen berwarna coklat sawo matang, bersih dan
tidak ada lesi
o - Linea : -
o Striae: -
o Luka bekas operasi : -
▪ Auskultasi
o DJJ : 135 x/menit
o Bising Usus : 30 x/menit

▪ Palpasi
o Ballotement : -
o Leopold I :-
o TFU : 24 cm
o Leopold II :
Kanan : -
Kiri :-
o Leopold III : -
o Leopold IV : -
o Penurunan kepala: - (penurunan bag. Terbawah dng metode
lima jari)
o Kontraksi : - - posisi janin : balt
o Perkusi
: tidak kembung
Genetalia dan perineum
o Kebersihan : genetalia
bersih
o Keputihan : tidak
keputihan
o Anus :
o Hemoroid : tidak
terdapat hemoroid
Ektremitas:
Atas : ektremitas atas
lengkap dan tidak ada
kelainan
bawah : ektremitas
bawah lengkap dan tidak
ada kelainan
Terapi Medis
:
1. IVFD RL+drips B12 2 amp (20 tpm)
2. Antasida 3x1, B6 2x1, Bkom 2x1
 3. Diet makan TKTP

Analisa data
Data Etiologi Masalah Keperawatan

DS Faktor hormonal/factor Nutrisi Kurang dari kebutuhan

fisiologis
 Pasien
mengatakan
Produksi estrogen
sering mual dan progesterone meningkat
muntah dalam
sehari 3-4 kali Terjadi muntah mual
pada pagi, siang,
dan malam hari.
Nutrisi kurang dari
 Pasien kebutuhan
mengatakan
nafsu makan
menurun.
 Pasien
mengatakan
makanan yang
dimakan sering
muntah.
 Pasien
mengatakan
melakukan
pemberian
aromaterapy
pappermint
pada saat
terjadi mual.
 Pasien
mengatakan
 hanya
menghabiskan 3
sendok makan.
 Pasien
mengatakan
badan terasa
lemah dan
kepala
pusing.
 Pasien
mengatakan
aktivitas
dibantu

DO :
 Pasien mual,
muntah saat makan
 Pasien tampak
lemah
 ttv :
 TD : 80/60 mmHg
 N : 78x
 P : 20x
 S : 36,5 c

Perubahan pada saluran Intoleransi aktivitas

DS : gastrointestinal

 Pasien mengatakan
terjadi mual muntah
lebih nyaman saat
berbaring lebih
banyak beraktivitas
di tempat tidur kelemahan
 Klien mengatakan
timbul perasaan mual
saat banyak bergerak pembatasan aktivitas
DO : intoleransi aktivitas
 Pasien tampak
banyak berbaring
di tempat tidur
 Pasien tmpak
memenuhi sebagian
aktivitasnya di
tempat tidur
 Pasien memnuhi
kebutughannya di
bantu oleh
keluarganya

Factor hormonal/factor Ansietas

fisiologis

DS :  Klien
mengatakan
cemas dengan Terjadi gangguan psikologi
kondisinya
 Klien mengatakan
apakah Distress emosional
kondisinya baik-
baik saja?
DO :  Klian mengatakan Perubahan status kesehatan
apakah perasaan
mualnya ini bisa
hilang setelah masa Ansientas
hamil trimester 1
ini?

 Klien
Nampak
gelisah
 Klien sering
bertanya tentang
kondisinya

Diagnosa keperawatan
a) Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan muak dan muntah
b) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
c) Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
Intervensi Keperawatan

a) Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan muak dan muntah
a. Monitor Tanda-Tanda Vital
b. Batasi intake oral kien selama di rawat
c. Ajarkan pasien untuk makan sedikit tapi sering
d. Kolaborasi dalam pemenuhan nutrisi yang sesuai untuk klien
e. Kolaborasi pemberiann antiemetic
b) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
a. kaji faktor yang menghambat pemenuhan kebutuhan aktivitas pasien
b. dekatkan psosisi barang yang sering dibutuhkan pasien
c. libatkan keluarga dalam membantu pemeniuhan klien
c) ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
a. kaji sejauhmana pengetahuan pasien tentang kondisinya
b. beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan perasaannya
c. berikana informasi dengan baik terkait kesehatan klien
d. dorong orang terdekat tinggal dengan klien

Implementasi
Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

20/6/2022 Nutrisi 10.25 1) Menganjurkan S : pasien mengatakan masih

kurang dari wib pasien untuk makan ada perasaan mual
kebutuhan sedikit tapi sering
dengan Diet TKTP O:
tubuh
dan membarikan
berhubungan makanan yg hangat - keadaan umum baik
dengan mual dan bervariasi - ttv
dan muntah Hasil : TD : 1000/60 mmHg
Klien N : 78 x/menit
menngonsumsi S : 36,7 c
bubur hangat P : 22x/menit
sedikit tapi sering
2) Penatalaksanaan A : masalah nutrisi belum
kolaborasi dengan teratasi
dokter pemberian
antiemetic P : lanjutkan intervensi
(ondansetron,
ranitidin dengan 1. observasi ttv
dosis sesuai resep 2. batasi intake oral klien
dokter) selama dirawat
Hasil : pasien mau
3. anjurkan klien untuk
mengonsumsi obat
makan sedikit tapi
antiemetic seperti
ondansetron dan sering
 ranitidine sesuai 4. penatalaksanaan
resep dokter pemberian antiemetic
3) Pemberian makan
dan minuman
pencegah muntah
seperti (jahe, air
putih, kaldu, pisang,
makanan dingin, the
herbal dan makanan
berprotein tinggi)
Hasil : keluarga
pasien bersedia
menyediakan
makanan dan
minuman pencegah
mual seta pasien
bersedia
mengonsumsinya
4) Anjurkan
penggunaan
mangkuk dan alat
makan berbahan
plastic dan tidak di
anjurkan untuk
menggunakan alat
makan berbahan
aluminum
Hasil : pasien
menggunakan alat
makan tampa
berbahan aluminum
yang menyebabkan
mualnya teratasi
Intoleransi a) Mengkaji faktor- S: Pasien menggatakan
aktivitas faktor yang aktivitas masih dibbantu
berhubungan menghambat oleh keluarga
pemenuhan
dengan
kebutuhan aktivitas
kelemahan klien
hasil: pasien mengatakan
timbul perasaan mual saat O:
banyak bergerak
Pasien Nampak masih
b) Mendekatkan lebih banyak baring
posisi barang (yang ditempat tidur
aman) yang sering
dibutuhkan klien A:
hasil: barang-barang klien
Masalah intoleransi
diletakkan dekat dari aktivitas belum teratasi
jangkauan klien
c) Mengingatkan
keluarga dalam P: 1. Observasi
membantu factor- faktor
pemenuhan yang
kebutuhan pasien menghangbat
pemenuhan
hasil: pasien dibantu kebutuhan
oleh keluarga dalam aktivitas pasien
pemenuhan 2. Dekatkan posisi
kebutuhan barang yang
sering digunakan
pasien
3. Libatkan
keluarga dalam
membantu
pemenuhan
kebutuhan klien
Ansietas a) Mengkaji sejauh S: Klien mengatakan
berhubungan mana pengetahuan pemahaman dengan
dengan klien tentang kondisinya
kondisinya
perubahan
Hasil : klien terlihat
status gelisah dan terus
kesehatan bertanya apakah O:
kondisinya baik-
Klien Nampak tenang
baik saja
b) Memberikan
kesempatan pada A:
klien untuk Masalah ansietas teratasi
mengungkapkan
perasaannya
Hasil : klien
P: Hentikan intervensi
mengungkapkan
kekhawatirannya
terkait kondisi yang
di alami
c) Memberikan
informasi
denganbaik terkait
kesehatan klien
Hasil : kilen
mendengarkan
dengan baik setiap
informasi yang
diberikan
d) Medorong orang
terdekat tinggal
dengan klien
Hasil : kilen
didampingi oleh
suami