REPORT OF POSTPARTUM

Pt Name : Ny Eka Prillianti Zahra

Address : Jl. Sarijadi Blok 3/86, RT 04/RW 02, Bandung
Sex : Female/Perempuan
Age : 30 Tahun
Room : Obgin 327-2
Marital Status : Menikah
Occupation : Ibu Rumah Tangga
Phyisician : Joice Tobing,Sp.OG,,dr.
Diagnosis : letak kepala radikulopati lumbal dileher
Religion : Muslim
Date of care : 20 Maret 2019

I. REVIEW OF LITERATURE
1. Definition of Disease (2 references)
 Postpartum adalah masa atau waktu sejak bayi dilahirkan dan plasenta keluar lepas
dari rahim, sampai enam minggu berikutnya, disertai dengan pulihnya kembali organ-
organ yang berkaitan dengan kandungan, yang mengalami perubahan seperti
perlukaan dan lain sebagainya berkaitan saat melahirkan.
(Suherni, 2009).
 Post partum adalah suatu periode dalam minggu-minggu pertama setelah kelahiran.
Lamanya periode ini tidak pasti, sebagaian besar menganggapnya antara 4 sampai 6
minggu. Walaupun masa yang relative tidak komplek dibandingkan dengan kehamilan,
nifas ditandai oleh banyaknya perubahan fisiologis. Beberapa dari perubahan
tersebut mungkin hanya sedikit menggagu ibu, walaupun komplikasi serius juga
sering terjadi.
(Cunningham, F Garry, 2013)

2. Etiology (references)
A. Indikasi ibu
 Panggul sempit
 Plasenta previa
 Rupture uteri mengancam
  Partus lama
 Partus tak maju
 Pre eclampsia, dan hipertensi
B. Indikasi janin
 Kelainan letak
 Letak lintang
Bila terjadi kesempitan panggul, maka sectio cesarean adalah jalan/cara yang
terbaik dalammelahirkan janin dengan segala letak lintang yang janinya hidup
dan besarnya biasa. Semua primigravida dengan letak lintang haus ditolong
dengan sectio caesarea walaupun tidak ada perkiraan panggul sempit.
Multipara dengan letak lintang dapat lebih dulu ditolong dengan cara lain.

 Letak belakang
Sectio caesarea disarankan atau dianjurkan pada letak belakang bila panggul
sempit, primigravida,janin besar dan berharga.

 Gawat janin
 Janin besar
C. Kontra indikasi
 Janinmati
 Syok, anemia berat
 Kelainan kongenital berat
( Sarwono, 2005 )

3. Sign and Symptoms (reference)

a. Nyeri akibat ada luka pembedahan

b . Adanya luka insisi pada bagian abdomen

c. Fundus uterus kontraksi kuat dan terletak di umbilicus

d. Aliran lokhea sedang dan bebas bekuan yang berlebihan (lokhea tidak banyak)

e. Kehilangan darah selama prosedur pembedahan kira -kira 600-800ml

f. Emosi labil / perubahan emosional dengan mengekspresikan ketidakmampuan

menghadapi situasi baru

g. Biasanya terpasang kateter urinarius

h . Auskultasi bising usus tidak terdengar atau samar

i. Pengaruh anestesi dapat menimbulkan mual dan muntah

j. Status pulmonary bunyi paru jelas dan vesikuler

k. Pada kelahiran secara SC tidak direncanakan maka bisanya kurang paham prosedur

l. Bonding dan Attachment pada anak yang baru dilahirkan.

(Doenges 2001)

4. Pathophysiology
 II. Assessment :
A. Health History
1. Chief complaint
Nyeri pada luka jahitan sectio caesarea, nyeri dirasakan hilang timbul seperti disayat
benda tajam, nyeri bertambah saat bergerak dan saat berjalan.
2. History of present illness
Nyeri pada perut bagian bawah, nyeri nya hilang timbul seperti disayat-sayat benda
tajam, nyeri bertambah saat bergerak dan saat berjalan. Pasien memngatakan ingin
buang air besar tapi tidak berani karena masih rasa sakit pada luka operasinya.
 Riwayat kehamilan saat ini
G2P0A1, HPHT tanggal 27 juni 2018, riwayat haid nya teratur, taksiran persalinan
04 maret 2019. Pasien mengatakan rajin memeriksakan kehamilannya ke RS. Advent,
 pasien mengatakan saat hamil mengalami keluhan mual dan muntah dan sering nyeri di
bagian perut sampai dengan pinggang, ada bisisng usus 10x/menit.
Leopold 1: teraba bagian bulat,lunak,besar dengan TFU 2 jari di bawah pusat
Leopold 2: teraba bagian memanjang disebelah kiri,dan punggung sebelah kanan
Leopokd 3: teraba bagian bulat,keras, dan sulit digerakan
Leopold 4: divergent
BJA: 132X/m
Gerakan janin: aktiv dirasakan pasien
HIS: tidak teratur
Lamanya His: 5-10 menit
Kualitas HIS: tidak adekuat
 Riwayat persalinan
1) Pada tahun 2016 pasien pernah mengalami abortus
2) laki-laki ,jenis persalinan: sectio caesarea dengan alasan gagal induksi tanggal
20 maret 2019. Dengan berat badan 3,58 gr, dan panjang 50 cm,lingkar kepala
38 cm, lingkar dada 57 cm, llingkar perut 33 cm dengan perdarahan: 600 cc
 Riwayat haid
Pasien mengatakan riwayat haid nya teratur dan tidak ada keluhan ketika haid.

 Data umum kesehatan saat ini

Status obsterti : P1A1
Bayi rawat gabung: Ya
Keadaan umum: lemah
Kesadaran: compos mentis
BB ibu: 52 KG
TB ibu: 157 cm
3. Past History
a) Childhood illness:
Tidak memiliki riwayat penyakit masa kecil
b) Accident:
pada tahun 2012 pasien pernah mengalami kecelakaan dan menyebabkan nyeri pada
tulang belakang.
c) Allergic:
 pasien mengatakan dia tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan ataupun
obat.
d) Hospitalization:
pernah di rawat di RS karena kecelakaan
e) Medication:
tidak ada obat yang dikonsumsi secara teratur

4. Life-style
a. Diet Pattern (Food and Liquid)
 Dirumah pasien mengatakan pola makan baik dengan 3x makan 1 hari dan minum
6-8 gelas perhari.
 Setelah dirawat di RS tidak ada perubahan dalalm pola makan pasien. Asupan
nutrisi 3x satu hari, nafsu makan baik.

b. Sleep and Rest Pattern

kebiasan tidur baik dengan lama nya sekitar 6-7 jam tapi setelah operasi pola tidur
nya menjadi tidak normal karena sering terbangun.

c. Elimination Pattern (Bowel and Urination)

BAK: kebiasaan buang air kecil 7-8x/hari
BAK: saat ini menggunakan kateter
BAB: kebiasaan buang air bsar 2 kali sehari
BAB: saat ini belum BAB setelah operasi dan konstipasi
d. Activities Daily (ADL)
Pasien mengatakan sebelum operasi aktivitas normal. Tapi setelah operasi pasien
merasa nyeri dalam melakukan aktivitas seperti bangun dan nyeri pada luka operasi saat
miring kanan, miring kiri.
B. Physical Examination
1. Vital Sign
T: 36.5 C
P: 95
R: 20
SPO2: 98%
BP: 110/80 mmHg
2. Head/neck
a. Head:
kepala simetris,tidak ada benjolan dan tidak ada lesi, kondisi rambut agak kusam,
kulit kepala bersih
b. Eye:
mata pasien simetris, tidak anemis, memakai kacamata, penglihatan baik
c. Ear:
hidung pasien simetris kanan dan kiri, tidak ada gangguan pendengaran
d. Nose:
hidung simetris, mukosa hidung merah muda, tidak ada polip dan tidak ada lesi,
fungsi penciuman baik.
e. Throat:
tenggorokan simetris, tidak ada pembegkakan pada tenggorokan, tidak ada lesi,
tidak ada nyeri telan

3. Chest
a. Inspection:
datar, tidak ada retraksi dinding dada, payudara simetris, bengkak karna banyak
produksi ASI, nipple keluar/muncul dan areola hitam, pengeluaran ASI banyak.

b. Palpation:
tidak ada nyeri tekan
c. Percussion:
-
d. Auscultation:
Bunyi jantung normal, irama jantung irregular.
Bunyi nafas vesicular

4. Upper Extermities:
a. Inspection:
tangan kakan terpasang IV RL 20gtt, tangan kiri dapat bergerak normal,
kekuatan otot baik, tidak ada edema. Tangan kanan dan kiri simetris.
b. Palpation:
tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema.
5. Abdomen :
Involusi uterus: ada proses kontraksi uterus
Fundus uteri : 1 jari dibawah pusat, kontraksi positif posisi ureus medial
Kandung kemih normal
Fungsi pencernaan tidak ada masalah

6. Lower extermities :
a. Inspection:
ekstermitas bawah simetris,tidak ada edema.
b. Palpation :
tidak ada nyeri tekan

7. Genitalia :
integritas kulit tidak ada, tidak memar, tidak ada hematoma
kondisi perinium utuh, tidak ada tanda kemerahan, tidak bengkak, adanya
pengeluaran darah , kebersihan baik, terdapat lokia rubra dengan jumlah yang
normal; berwarna merah denga konsitensi nya cair,bau amis
Diagnostic Test :

III. Medication and Treatment

V. Data Analysis
Data “S” and “O” Etiology Problem
Ds: “ nyeri di bagian Tindakan sc Gangguan rasa
operasinya” nyaman ( nyeri )
Do: ku pasien sedang, Insisi
nyeri luka operasi
skala 3(0-10), lochea Luka
normal, kontraksi
uterus baik, TFU 1 jari Nyeri
di atas pusat, wajah
tampak meringis.
BP: 110/70, HR: 77, R:
18X/menit, IV RA+RL
at 20 gtt.

Intoleransi aktivitas
Tindakan SC
DS: “Kalau bergerak nyeri
banget” Insisi
DO: - ku pasien lemah
-Pasien bad rest total Luka
-sulit mika miki
T: 36,4 C Nyeri
P: 97
R: 20 Intoleransi aktivitas
SPO2: 99%
BP: 120/80 mmHg

Resiko infeksi
 Tindakan SC
DS: “……”
DO: teradat dressing pada Insisi
abdomen
Luka

Resiko infeksi

DS: “ saya sebenarnya

pengen BAB sus tapi
takut sakit”

ew

VI. Nursing Diagnosis according to priority

1. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan trauma pembedahan post op SC.

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

3. Resiko infeksi berhubungan dengan luka operasi