MORNING REPORT

Scoliosis Deformity Lumbal + Spine Stenosis L2-S1

DPJP:
dr. Rahmi, SpAN-TI, Subsp. AR (K)

Preop: Duty:

dr. Satria/Muqsith/Putra/Ira/Siti dr. Fahmi/Dede/Juanda/Indra

PROGRAM STUDI DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA

 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. SA

Umur : 62 th

Jenis Kelamin : Lk

TB/BB/BMI : 156cm/45Kg/18,5

Diagnosa : Scoliosis Deformity Lumbal + Spine Stenosis L2-S1

Tindakan : Koreksi Scoliosis + Dekompresi Posterior

Operator : Dr. dr. Azharuddin, SpOT(K)Spine

 ANAMNESIS

Pasien mengeluh nyeri punggung sejak 6 bulan yang lalu, nyeri semakin lama semakin memberat terutama
saat pasien berdiri lama

A : Obat-Obatan (-), Makanan (-), Debu (-)

M : Amlodipin 1x10mg

P : Hipertensi tidak terkontrol

L : Pasien dipuasakan jam 02.00

E : Pasien sering mengangkat beban berat saat bekerja

 PEMERIKSAAN FISIK

Breathing : RR 20x/i, SpO2 97%, ves +/+, rh -/-, wh -/-

Blood : TD : 158/98 mmHg, HR 70 x/i, BJ I> BJ II, murmur -, gallop -

Brain : Compos mentis

Bladder : BAK kuning, OUP > 0,5 cc/kg/bb/jam

Bowel : Muntah -, nafsu makan baik, peristaltic usus +

Bone : Penyempitan spatium intervertebralis VL 3-4, VL 4-5 dan VL 5-VS 1

 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Patologi Klinik

Darah Rutin Hemostasis Endokrin Faal Ginjal Faal Hepar

Hb 12,1 PT 0,95 GDS 104 Ureum 17 SGOT -

Hct 33 APTT 0,96 FT4 - 0,82 SGPT -

Kreatinin
Leukosit 8.050 TSHs - Na 130 Bil. Total -

Plt 439.000 K 4,00 Bil. Dir. -

Cl 98 Bil. Indir. -
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen Thorax

- Cor : Cardiomegaly (-) CTR 45%

- Pulmo : Infiltrat (-)

EKG

Sinus Ritme, Qrs Rate 99 bpm, normoaxis

PEMERIKSAAN PENUNJANG

MRI Torakolumbal

Tampak penyempitan spatium

intervertebralis VL3-4, VL 4-5, dan VL 5-
VS 1

MR Myelography

Tampak pendesakan canalis spinalis pada

area lumbal, tak tampak hambatan aliran
liquor cerebrospinalis, conus medullaris
berakhir di level VL 1, kesan degenerative
disease of the spine
 STATUS FISIK

Pasien diklasifikasikan Status Fisik ASA kelas II :

• Hipertensi stage 1
• Skoliosis lumbal, frankle D
• Geriatryy usia 62th
• Kemungkinan sulit ventilasi no teeth
Pasien direncanakan tindakan General Anestesia dengan post operative ke HCU
 PROBLEM DAN PLANNIG
Problem Planning
Kemungkinan aspirasi (Potensial) Pasang NGT
Breathing : Asidosis respiratorik (Potensial) Pantau dan koreksi ETCO2
Pneumothorax (Potensial) Pemantauan Tidal Volume
Aritmia (Potensial) Monitoring EKG intraoperative
Perdarahan (Potensial) Persiapan darah 500 cc PRC
Blood :
Hipotensi (Potensial) Monitoring ABP, ETCO2
Emboli (Potensial) Hipotensi terkendali

Brain : Udem Cerebri (Potensial) Monitoring ETCO2

Posisi kepala sejajar atau lebih tinggi dari jantung

Bladder : AKI (Potensial) Monitoring OUP dan cairan

Bowel : Penekanan Vena Kava Inferior (Potensial) Pading menghindari penekanan abdomen

Penyempitan spatium intervertebralis VL3-4, VL 4-5,

Bone : Posisi Inline
dan VL 5-VS 1 (Aktual)
Hipertensi (Aktual) Hipotensi terkendali
Other : Edema airway dan fasialis (potensial) Posisi kepala sejajar atau lebih tinggi dari jantung
POVL (potensial) Pading wajah dengan menghindari penekanan mata
 INTRAOPERATIVE

STATIC : ETT Reinforced Cuff No 7,5, Stestoskop, Laringoskop direct Blade 4, Suction, Introducer,
OPA, Conector

Premedikasi : Midazolam 2 mg, Ondansetron 4 mg,

Induksi : Fentanyl 90 mcg, Propofol 100 mg, rocuronium 40 mg

Maintenance : Sevoflurance 1,5 vol %, Dexmedetomidine 0,2-0,7 ug/kgbb/jam

Obat-obat lain
yang disiapkan : Asam Tranexamat, Dexamatason, Obat emergency, Epinephrine, SA, Ephedrine, Lidocain
 MONITORING INTRAOPERATIVE

Resiko hipotensi oleh karena penggunaan teknik

hipotensi terkendali dan perdarahan, monitoring
Vital Sign tekanan darah intra arterial, SPO2, EKG, dan
frekuensi nadi. lakukan monitoring Volume Tidal,
lakukan hiperventilasi jika di perlukan.
Pada pasien ini pantau nilai ETCO2 dalam range
ETCO2 normal, jika terjadi peningkatan ETCO2 dilakukan
settingan venti yang sesuai
Pastikan urin output termonitoring dengan baik,
karena resiko AKI pada tindakan hipotensi
terkendali. Jika oliguria lakukan evaluasi tindakan
OUP hipotensi terkendali dan resusitasi cairan sampai
UOP normal, dengan produksi minimal 0,5-1
cc/kgBB/jam, Pantau warna urin
Pada pasien perlu pemasangan large bor 2 line
Perdarahan untuk resusitasi dan tranfusi.
 RENCANA PASKA OPERASI

Pada pasien ini akan dilakukan penatalaksaan nyeri

Pain Managament berkelanjutan diruang HCU dengan pemberian
fentanyl continue atau pemberian easy pump
PONV Ondansetron 4 mg/8 jam
TERIMA KASIH