Daftar Laporan Pasien Jaga Tim Jaga

Tanggal Ageng / Biko/ Enny / IP Raynantha /

7 Februari 2022 Raka

No Identitas Ruangan Diagnosa

Perawatan
1. Surip ICVCU Anatomis : STEMI infero posterior late onset 14 jam
01566013 tanpa fibrinolitik
66 th Fungsional : Killip I
Etiologi : PJK
Faktor Risiko : laki-laki > 45 th, smoker
Penyerta :

TIMI 3/14 (4.4% risk of all cause mortality at 30 days; +1

Angina, weight <67kg, time to treatment >4 hours)
GRACE 114 (6% probability of death from admission to 6
months)
CRUSADE 30 (low Risk, 6.7% Risk of in Hospital Major
Bleeding)
eGFR 62 ml/min
 PPDS IPJPD/KSM

RSUD dr Moewardi Surakarta Jantung & Pembuluh Darah

Nama : Surip Umur: 59 tahun

IDENTITAS No RM : 01566072 Ruang : IGD
Tanggal Periksa : 07 Februari 2022 Tim Jaga :
KELUHAN UTAMA : Nyeri dada Ageng / Biko/ Enny / IP Raynantha / Raka
Pasien merupakan rujukan dari RS PKU Selogiri dengan keterangan NSTEMI. Pasien mengeluhkan
nyeri dada sejak jam 05.30 pagi (14 jam SMRS RSDM) saat bermain dengan cucu. Nyeri dada dirasakan
seperti terbakar tembus punggung menjalar ke bagian lengan kiri dengan durasi lebih dari 20 menit,
keluhan dirasakan tidak berkurang dengan istirahat. Keluhan diikuti dengan keringat dingin. Pasien juga
mengeluh mual disertai muntah sebanyak 1 kali. Pasien lalu dibawa ke PKU jam 13.00. Pasien lalu diberikan
terapi inj sulfas atropine 2 ampul, inj. heparin 5000 Unit sc, RL 16 tpm. Karena keluhan tidak berkurang
pasien dirujuk ke RSDM untuk penanganan lebih lanjut.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU & FAKTOR RISIKO

 Riwayat Diabetes : (-)

 Riwayat Hipertensi : (-)
 Riwayat Stroke : (-)
 Riwayat Penyakit Ginjal : (-)
 Riwayat merokok : (+) lebih dari 10 tahun 1 bungkus per hari.

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM : Sakit sedang BB : 55 kg
Kesadaran : Compos mentis GDS : : 150 mg/ dl TB : 160 cm
o
Tek. Darah : 120/73 mmHg Suhu : : 36.6 C Gizi: cukup
HR/nadi : 95 bpm/95 bpm Pernapasan : 24 x/menit Sp02 : 97 %
Kepala konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Leher JVP 5+2 cmH2O

Thorax Bentuk dan gerak simetris, retraksi (-)

Cor I : Ictus cordis tidak tampak

P : Ictus cordis tidak kuat angkat
P : Batas jantung kesan melebar caudolateral
A: S1-S2 Intensitas normal, reguler, bising jantung (-)
Pulmo Suara dasar vesicular + / +, ronkhi basah halus -/-, ronkhi basah kasar -/-,
wheezing -/-
Abdomen I : Distensi (-)
A : Bising usus (+) normal
P : pekak alih (-), area troube timpani
P : Supel, nyeri tekan (-)
Ekstremitas Sianosis-/-, edema -/-, akral dingin -/-
-/- -/- -/-
PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG RS Rujukan

Interpretasi : Sinus bradikardi, 47 bpm, normo axis, P wave 0.08s, PR interval 0.12s, QRS
complex 0.04s, Q patologis (-), ST elevasi II,III,AVF, ST depresi I,AVL,V2,V4,V5,V6, T inverted V1-
V5

Kesimpulan : Sinus bradikardi, 47 bpm normoaxis, STEMI inferior

EKG RSDM

Interpretasi : Sinus rythm, 95 bpm, normo axis, P wave 0.08s, PR interval 0.16s, QRS complex
0.08s, Q patologis (+) III,AVF, ST elevasi III, AVF,V8,V9, ST depresi I,AVL,V3-V6, T inverted (-), R
AVL + S V3 >28mm

Kesimpulan : Sinus rhytm, 95 bpm normoaxis, STEMI inferior po, LVH cornell
Rontgen Thorax RS Perujuk
Foto Rontgen Thoraks

Foto rontgen thoraks AP, inspirasi kurang

Cor : ukuran dan bentuk tak valid nilai

kesan CTR 60%, pinggang jantung (+), apex
tertatanam

Pulmo :
1) Tak tampak infiltrate di kedua lapang
paru
2) Corakan bronkovaskular normal
3) Sudut costophrenicus kanan dan kiri
lancip
4) Trakea di tengah
5) Sistema tulang baik

Kesimpulan:
Kardiomegali dan Pulmo tak tampak
kelainan

Rontgen RSDM
 Foto Rontgen Thoraks

Foto rontgen thoraks AP, inspirasi kurang

Cor : ukuran dan bentuk tak valid nilai kesan

CTR 58%, pinggang jantung (+), apex
tertanam

Pulmo :
1. Tak tampak infiltrate di kedua lapang
paru
2. Corakan bronkovaskular normal
3. Sudut costophrenicus kanan dan kiri
lancip
4. Trakea di tengah
5. Sistema tulang baik

Kesimpulan:
Kardiomegali dan Pulmo dalam batas
normal

Laboratorium RSDM 07.02.2022

Hemoglobin 12.8 GDS 144
Hematokrit 39 Ureum 53
Leukosit 11.3 Creatinine 1.0
Trombosit 261 Natrium darah 135
Eritrosit 4.28 Kalium darah 4.2
Eosinofil 0.30 Kalsium ion 1.20
Basofil 0.20
Netrofil 91.90
Limfosit 6.40 pH 7.459
Monosit 1.20 BE 3.1
MCV 90.8 PCO 2 38.0
MCH 30.0 PO 2 201.7
MCHC 33.1 HCO3 27.2
PT 13.2 Total CO2 28.3
APPT 58.2 O2 saturasi 99.8
INR 1.030 Hs Troponin I 7860
HbsAg NR
Anti HCV NR
Kesimpulan :
1. Alkalosis metabolic terkompensasi sempurna
2. Peningkatan enzim marker jantung (Hs Troponin I :7860)

DIAGNOSA
Anatomis : STEMI infero posterior late onset 14 jam tanpa fibrinolitik
Fungsional : Killip I
Etiologi : PJK
Faktor Risiko : laki-laki > 45 th, smoker
Penyerta :
-

TIMI 3/14 (4.4% risk of all cause mortality at 30 days; +1 Angina, weight <67kg, time to
treatment >4 hours)
GRACE 114 (6% probability of death from admission to 6 months)
CRUSADE 30 (low Risk, 6.7% Risk of in Hospital Major Bleeding)
eGFR 62 ml/min
TERAPI
Terapi IGD
1. Aspilet loading 320 mg
2. Clopidogrel loading 300 mg

Terapi ICVCU
1. Bedrest total
2. O2 3 lpm NK
3. DJ II 1700 kkal
4. IVFD RL 60 cc/jam
5. SP Heparin 25000 U/50 cc NaCl 0.9%, dosis 12 U/kgBB/jam (720 U/jam) kecepatan
1.44 cc/jam
6. Aspilet 1x80 mg 0-0-1
7. Clopidogrel 1x75 mg
8. Atorvastatin 1x40 mg
Planning :
- Cek lab melengkapi
- Echocardiography
- Konsul invasif pro early routine PCI
Echobedside

TD 106/82 mmHg IVSd 0.9 cm

HR 68 bpm LVIDd 4.8 cm
LVOT diam 20 mm LVPWd 0.7 cm
LVOT VTI 14 mm IVSs 1.3 cm
IVC 20/14 LVIDs 3.8 cm
E 0.56 LVPWs 1,4 cm
A 0.54 EF teicholtz 36 %
E/A 1.03 EF simpson 42 %
Elateral 0.06 RVIDd 2.3 cm
Eseptal 0.05 Ao diam 2.4 cm
SV 43.96 ml/beat LA diam 2.9 cm
CO 2.99 liter/min LA/Ao 1.22
CI 1.8 liter/m2 PVAccT 131 ms
SVR 2140 dyn.s.cm-5 TAPSE 1.8 cm
PCWP 14.5 mmHg RWT 0.42
LVMI 186

Wall Motion :
Hipokinetik basal mid inferior, inferoseptal, apikal inferior, apikal septal
Normo kinetic segmen lainnya

Katup :
MR Mild VCW 0.1 ERO 0.1 ec restricted PML
TR Mild VCW 0.1, ERO 0.1, Vmax 1,98 m/s, Low Probability of PH
Katup lain normal

Kesimpulan :
LVH konsentrik RWMA (+) LVEF 56% (simpson) 50%
MR-TR Mild
Disfungsi diastolik grade 1

Advice :
- Spironolakton 1x25mg
- Ramipril 2x2,5mg
- Bisoprolol 1x1,25mg

Hasil Echocardiography
Hasil DCA
 Daftar Laporan Pasien Jaga Tim Jaga
Tanggal Ageng/Biko/Enny/IP Raynantha/
7 Februari 2022 Raka

NO Identitas Pengirim/Ruangan Konsultasi/Jawaban

1 Tn. Parjono Bedah Jaga Yth TS, kami hadapkan pasien kami dengan
01566080 degloving pedis (S) pro CITO debridement + insisi
61 tahun drainase + Berthel + Eksisi + joint Arching tape.
Mohon Konsultasi dan tata laksana di bidang TS.
Atas Perhatiannya, BTK
IGD Yth TS, kami hadapkan kembali pasien tersebut. Saat
ini kami dapatkan Compensated Cordis. Belum acc
Raber. Toleransi tindakan risiko ringan (Lee revised
score 0,4%). Atas kerja samanya, BTK.
2 Sarjo Bedah plastik Dengan ini kami hadapkan pasien Sarjo 71 tahun
01565481 dengan CF maxilla CF mandibula pro rekonstruktif
71 tahun maxilofacial. Mohon konsul dan tatalaksana di
bidang TS, atas perhatiannya BTK
Flamboyan 6 Yth TS, kami hadapkan kembali pasien tersebut. Saat
ini kami dapatkan cor compensated. Belum acc
Raber. Toleransi tindakan risiko ringan (Lee revised
score 0,4%). Atas kerja samanya, BTK.
4 Ny. Surati Radioterapi Yth TS, mohon konsul pasien ca endocervix pro
01555102 brakhiterapi dengan anestesi. Mohon konsultasi
59 tahun untuk toleransi Tindakan pasien tersebut.
BTK
Melati 3 Yth TS, kami hadapkan kembali pasien tersebut. Saat
ini kami dapatkan compensated cordis. Toleransi
tindakan risiko ringan (Lee revised score 0,4%). Atas
kerja samanya, BTK.
5. Tn. Waluyo Orthopaedi Yth TS, kami hadapkan pasien kami dengan
01532200 secondary OA knee (S) pro TKR.
64 Tahun Mohon Konsultasi dan tata laksana di bidang TS
Atas Perhatiannya, BTK
Flamboyan Yth TS, kami hadapkan kembali pasien tersebut. Saat
ini kami dapatkan OMI Inferior. ACC raber. Plan
terapi atorvastatin 1x40mg, aspilet 1x80mg tunda
Post OP, bisoprolol 1x1.25mg. Toleransi tindakan
risiko ringan (Lee revised score 0,4%). Atas kerja
samanya, BTK.

TD: 127/81, HR : 70, N : 70, RR : 20, SpO2 : 98%

 Ur : 29, Cr : 0.8, Na : 136, K : 4.2, Cl : 105
6. Tn. Sutimin Neurologi Yth TS, kami hadapkan pasien kami dengan stroke
01517604 infark trombotik pro DSA. Pada pasien kami
62 tahun dapatkan riwayat pemasangan ring 1 tahun yang
lalu.
Mohon Konsultasi dan tata laksana di bidang TS.
Atas Perhatiannya, BTK
Anggrek 3 Yth TS, kami hadapkan kembali pasien tersebut. Saat
ini kami dapatkan CAD 1VD post PCI 1 DES prox-mid
LAD (oktober 2020), MR Mild, EF:45-48%. ACC raber.
Plan terapi : candesartan 1x16mg, v-blok 2x6.25mg,
CPG 1x75mg (tunda post op), rosuvastatin 1x20mg.
Plan echocardiography + DUS Carotis. Toleransi
tindakan risiko sedang (Lee revised score 6,6%). Atas
kerja samanya, BTK.

TD: 120/77, HR : 73, N : 73, RR : 20, SpO2 : 99%

Ur : 43, Cr : 1.6, Na : 138, K : 4.0, Cl : 1.18
7 Tn. Muhadi Paru Yth TS, kami hadapkan pasien kami dengan CAP,
01565932 tumor paru, HT stage I dengan masalah nadi
32 tahun irreguler.
Mohon Konsultasi dan tata laksana di bidang TS
Atas Perhatiannya, BTK
Flamboyan 7 Yth TS, kami hadapkan kembali pasien tersebut. Saat
ini kami dapatkan HT stage I, multifokal atrial
takikardia, Suspect efusi pericardial. ACC raber. Plan
terapi amlodipin 1x5mg, bisoprolol 1x2.5mg. Plan
echocardiography pagi dan EKG pagi. Atas kerja
samanya, BTK.

TD : 104/90, HR : 130, N : 130, RR : 20, SpO2 : 99%

Ur : 24, Cr : 0.8
8. Ny.Sri Urologi Yth TS Cardiologi, bersama ini kami hadapkan pasien
Wahyuningsih kami dengan diagnosis tumor ren dextra pro
01558440 nefrectomy. Mohon toleransi tindakan di bidang TS
55 tahun Atas bantuannya kami ucapkan BTK.
Melati 2 Yth TS, kami hadapkan kembali pasien tersebut. Saat
ini kami dapatkan Iskemi anteroseptal, HHD NYHA I.
ACC raber Toleransi tindakan risiko ringan (Lee
revised score 0,4%). Plan TX bisoprolol 1x1.25 mg
amlodipine 1x10 mg post op ganti ramipril 1x10mg
aspilet 1x80 mg (post op) atorvastatin 1x40mg plan
echocardiography. Atas kerja samanya, BTK.
 TD : 171/87, HR : 98 N : 98, RR : 20 SpO2 : 100%
Cr : 1.9, Ur : 94 Na : 134, K : 3.8, Cl : 109
9. Ny. Suparmi Orthopedi YTH TS ortopedi
1548348 Kami sampaikan pasien Ny Suparmi dengan delayed
53 tahun Union post OREF, union Fibula (S) post ORIF pro
ROEF change to internal Fixation. Mohon konsultasi
dan tatalaksana toleransi operasi sesuai bidang TS.
BTK
Melati 2 YTH TS kami hadapkan kembali pasien tsb, saat ini
dari pemeriksaan kami dapatkan HHD, NYHA I iskemi
anterior. Acc raber. Plan terapi bisoprolol 1x1,25mg,
amlodipine 1x10 mg, ramipril 1x10 mg (Post op)
aspilet1x80 mg, atorvastatin 1x40mg. Plan:
Echocardiografi. Atas konsulnya BTK

TD : 168/102, HR : 82, N : 82, RR : 20, Spo2 : 99%

Ur : 29, Cr : 0,6, Na : 137, K : 3.0, Cl : 102

Tn. Waluyo/01532200

Tn. Sutimin/01517604
Tn. Muhadi/01565932

Ny. Sri Wahyuningsih/01558440

Ny. Suparmi/1548348